朱世榮

民勤縣泉山中心衛(wèi)生院，甘肅 武威733300

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是臨床中常見的慢性代謝性疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2000 年全世界糖尿病患者約為1.51 億～1.71 億人，2050 年將增加三倍［1］。肌肉骨骼疾病是糖尿病患者重要的并發(fā)癥之一，其中肩部疼痛是最常見的臨床癥狀之一［2］，不僅使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的日?；顒诱系K，還會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。近年來，許多研究表明，肩關(guān)節(jié)紊亂在糖尿病患者中較為普遍，而肩周炎（adhesive capsulitis of the shoulder，ACS）是肩關(guān)節(jié)紊亂最為常見的病因之一［4］。1872 年Duplay 首次描述了肩周炎，1934 年Codman 又將肩周炎稱為凍結(jié)肩（frozen shoulder）［5］。ACS 是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限為特征的自限性疾病，好發(fā)于女性，發(fā)病高峰在40～70 歲之間，約占人口的2%～5%，約20%～30%的患者為雙側(cè)發(fā)?。?-7］。有數(shù)據(jù)顯示20%的DM 患者伴發(fā)有肩周炎［8］，也有數(shù)據(jù)顯示1 型糖尿病患者中ACS 的患病率為10.3%～20.4%，而2 型糖尿病患者中ACS 的患病率更高為18.3%～29.0%，而出現(xiàn)ACS 的患者約71.5%患有糖尿病，否認(rèn)糖尿病史的患者其中51.9%被進(jìn)一步診斷為糖尿病前期或糖尿病［9］。由此推測，糖尿病與肩周炎有高度的相關(guān)性，深入了解它們之間的聯(lián)系，對糖尿病和肩周炎的治療至關(guān)重要，本文就近年來兩者之間的研究進(jìn)展作一綜述以指導(dǎo)臨床。

1 發(fā)病機(jī)制

目前對于糖尿病患者合并肩周炎風(fēng)險(xiǎn)增加確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但基本認(rèn)為與糖代謝的異常、膠原蛋白、微血管病變、炎性細(xì)胞因子介入等因素相關(guān)［10］，這些因素都可以使肩關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)囊纖維化，逐步發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及活動障礙。

機(jī)體長期高血糖使體內(nèi)非酶糖基化產(chǎn)物的增多，晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycosylation end-products，AGEs）也隨之形成，AGEs 可以使肩袖和關(guān)節(jié)囊的結(jié)締組織中的膠原蛋白發(fā)生交聯(lián)，異常的膠原配置改變了這些結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)基質(zhì)和力學(xué)性能，使肌腱、韌帶等組織變得更加堅(jiān)硬、強(qiáng)度減退、彈性下降，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動度明顯受限［1，11］。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者體內(nèi)這種異常膠原蛋白的含量至少是同齡非糖尿病患者的兩倍，是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的彈性發(fā)生漸進(jìn)性變化的病理原因之一［12］。AGEs 也能與肌腱細(xì)胞、成纖維細(xì)胞上的受體作用，引起結(jié)締組織發(fā)生炎癥反應(yīng)［1］。高血糖還會造成肩關(guān)節(jié)周圍微血管基底膜的增厚，彈性下降，通透性改變，局部微循環(huán)受損，引起體內(nèi)的自由基過量，肩關(guān)節(jié)周圍組織缺氧，導(dǎo)致潛在的細(xì)胞凋亡，加重肩關(guān)節(jié)周圍組織的退行性改變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊纖維化，滑膜增生，關(guān)節(jié)軟骨退變，韌帶中膠原纖維斷裂等病理變化［13］。研究表明，AGE-RAGE 相互作用會激活細(xì)胞自由基的一個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)核因子（nuclear factor-kappa B，NF-κB），而NF-κB 是細(xì)胞中各種炎癥反應(yīng)和纖維化的關(guān)鍵細(xì)胞因子［14］。細(xì)胞因子在肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的纖維化和炎癥反應(yīng)中扮演著重要角色，它們可以通過調(diào)節(jié)結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞的功能來調(diào)控纖維化的膠原合成［15］。有學(xué)者認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)周圍組織中的環(huán)氧酶（cyclooxygenase，COX）-1、COX-2、IL-1、IL-6、TNF-α 等炎性細(xì)胞因子可以導(dǎo)致組織粘連、水腫，誘發(fā)肩周炎，造成肩關(guān)節(jié)活動受限［16］。閔紅巍等［17］通過對20 例凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)滑膜組織液中的炎性因子通過qPCR 技術(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF）mRNA 表達(dá)水平明顯高于非凍結(jié)肩患者組，致纖維化細(xì)胞因子基質(zhì)金屬蛋白酶1（matrix metalloproteinase 1，MMP1）、MMP3 表達(dá)異常，認(rèn)為凍結(jié)肩可能是由于未知的損傷刺激機(jī)體產(chǎn)生了炎癥反應(yīng)，繼而肩關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生了纖維化導(dǎo)致。也有學(xué)者認(rèn)為，一系列原發(fā)或繼發(fā)性的病因?qū)е录珀P(guān)節(jié)周圍組織出現(xiàn)慢性的炎癥反應(yīng)，這些炎性細(xì)胞分泌的IL-1、IL-6、TNF-α 刺激成纖維細(xì)胞大量增殖分化為肌成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞可以分泌大量的基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMP）來對抗MMPs 對膠原的降解作用，此外TNF-α 也可以抑制巨噬細(xì)胞對膠原的吞噬作用［18］。雖然TNF-α 可以刺激巨噬細(xì)胞分泌MMPs 來降解大多數(shù)的膠原纖維，但糖尿病患者體內(nèi)膠原的分解速率總低于合成，最終導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)周圍組織的纖維化。

2 治療進(jìn)展

臨床對于肩周炎合并糖尿病患者的治療除了要控制血糖外，大多都采用與單純肩周炎患者相同的治療措施。大多數(shù)肩周炎患者癥狀較輕，有明顯的自限性（1～2 年），對于肩周炎的治療治療多可以依據(jù)疾病分期采用不同的治療方案。口服抗炎止痛藥，物理治療，關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射是肩周炎初期可行的治療策略，這些治療都可以縮短癥狀的持續(xù)時(shí)間，減輕病情的嚴(yán)重程度，但臨床中有20%～50%的患者通過保守治療或更長時(shí)間的觀察仍然無法獲得有效緩解；關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張法、麻醉下松解或關(guān)節(jié)鏡下松解則可以作為進(jìn)一步的治療方案，不過無論病情在什么階段，采用何種治療方案，通常都無法迅速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能活動［19］。Canbulat N 等［20］對33 例肩周炎患者連續(xù)口服4 周潑尼松龍，6 周普瑞巴林，撲熱息痛、泮托拉唑藥物輔助治療同時(shí)聯(lián)合家庭康復(fù)治療后在第6 周、1 年對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)疼痛及活動度相關(guān)評分，獲得了較好的臨床療效。但是糖尿病患者使用激素會干擾血糖水平，因此臨床受到一定限制。麻醉下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解也是治療肩周炎的有效方法，這種操作的目的是松解粘連攣縮的關(guān)節(jié)囊，通?？梢月?lián)合應(yīng)用類固醇關(guān)節(jié)腔注射治療以減少繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)治療后的康復(fù)，但是這種方法因?yàn)槿菀装榘l(fā)肩關(guān)節(jié)周圍的骨折，肩袖、臂叢神經(jīng)的損傷，所有在臨床中的應(yīng)用受到了一定限制［21］。關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張法是一種非手術(shù)治療方案，具體用藥方案雖然不同，但是基本都是在影像學(xué)的引導(dǎo)下向肩關(guān)節(jié)注射大量含有類固醇的生理鹽水、局麻藥物或造影劑，操作的目的是通過液體的膨脹作用來實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的松解。Yoong P 等［22］對22 例經(jīng)保守治療無效的肩周炎患者在超聲下通過肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)間隙進(jìn)行液壓擴(kuò)張治療并在治療后2 周和4 月分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能的評分，結(jié)果表明患者的平均評分均獲得了明顯改善。Quraishi N A 等［23］隨機(jī)將36 例肩周炎患者分為麻醉下關(guān)節(jié)松解治療組和關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張治療組，在6 個(gè)月的隨訪中，前者的成功率為81%，后者的成功率為94%，他們認(rèn)為液壓擴(kuò)張治療雖然會增加成本，但是可以避免麻醉的危險(xiǎn)，也降低了骨折或肩袖損傷等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡在臨床中的廣泛應(yīng)用，麻醉下松解逐步成為關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)的輔助治療。Bidwai 等［24］通過這種方法對52 例肩周炎患者進(jìn)行治療后認(rèn)為，兩種治療方法聯(lián)合治療是一種安全有效的治療方案，可以顯著改善患者肩關(guān)節(jié)的疼痛、功能及活動范圍，而且糖尿病組和非糖尿病組患者術(shù)后并沒有明顯差異，也不需要再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

類固醇關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張法、關(guān)節(jié)鏡松解治療都是有創(chuàng)治療，有感染風(fēng)險(xiǎn)，激素的使用也會擾亂糖尿病患者血糖的水平，因此體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）成為近年來治療糖尿病合并肩周炎的新興治療方法。邵季超等［25］對53 例糖尿病合并肩周炎患者進(jìn)行6 周的ESWT 和單純傳統(tǒng)治療后隨訪12 周，并對治療前、治療后2 周、治療后6 周、治療后12 周分別進(jìn)行Constant Murley 評分和視覺模擬評分（VAS），2 組患者肩關(guān)節(jié)功能和疼痛均獲得了改善，但ESWT 組較傳統(tǒng)治療組更優(yōu)。邵季超等［26］，對97 例糖尿病合并肩周炎患者分別采用高能量（0.25mJ/mm2）和低能量（0.1mJ/mm2）進(jìn)行4 次治療后在治療結(jié)束時(shí)、治療后1 月、治療后3 月、治療后6 月分別進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能Constant Murley 評分，結(jié)果表明高能量組可以獲得更好的療效，而且安全可靠。

3 小結(jié)

近年來，許多臨床醫(yī)師已經(jīng)意識到糖尿病在肩周炎發(fā)病中的重要作用，也發(fā)現(xiàn)隨著糖尿病患者年齡和病程的增加，他們患肩周炎的風(fēng)險(xiǎn)會明顯增加，其臨床癥狀相對非糖尿病患者也更為嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也更長，治療也更加困難［27］。同時(shí)對于肩關(guān)節(jié)功能障礙的人群，臨床醫(yī)師應(yīng)該意識到血糖異常的可能性，通過進(jìn)行HbA1c、血糖、尿糖等項(xiàng)目的檢測能進(jìn)一步對糖尿病進(jìn)行篩查，這樣可以更早期的發(fā)現(xiàn)糖尿病，提前進(jìn)行干預(yù)治療，預(yù)防高血糖對靶器官和其它系統(tǒng)造成永久性損傷。雖然目前對于糖尿病合并肩周炎的病理生理學(xué)以及最佳治療方案的選擇仍有許多疑問，但只要臨床醫(yī)師能夠認(rèn)識到糖尿病在肩周炎疾病發(fā)展和治療中扮演著重要角色，那么對糖尿病患者的管理和個(gè)性化治療就會得到進(jìn)一步提高［19］。