溫博陽，張家立，陳嘉偉，于海洋

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

腰椎間盤突出癥又稱“腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥”是臨床較為常見的一種腰部疾患，多發(fā)生在20～40 歲之間，通常以男性為主，發(fā)生率較高的椎間盤是L4～L5 和L5～S1。LDH 的最常見的發(fā)病原因是因為患者長期的坐姿不標準、過多的體力勞動及外傷使得腰部的椎間盤發(fā)生病變，纖維環(huán)破裂，髓核突出導(dǎo)致神經(jīng)受到壓迫。通常臨床表現(xiàn)為患者下肢和腰部疼痛，神經(jīng)感覺異常及肢體功能減弱。臨床分型：（1）根據(jù)髓核突出方向分型：①常在青年期發(fā)生的向椎體內(nèi)突出；②向前突出，不引起癥狀；③向前下方突出；④向后方突出，多見；⑤通常伴有下肢疼痛，影響神經(jīng)根較多的向后側(cè)方突出。（2）根據(jù)向后突出的部位不同分型：①中央型②單側(cè)型③雙側(cè)型。（3）椎間盤破裂病理分型：①膨出型：影像學顯示為纖維環(huán)超過椎體終板邊界但纖維環(huán)沒有破口，仍是完整的屬于生理性的退變，患者臨床癥狀輕或無癥狀。②突出型：纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。一些患者會有明顯的神經(jīng)根癥狀，影像學提示為椎間盤向椎管內(nèi)局限性突出。③脫出型：纖維環(huán)及后縱韌帶都出現(xiàn)破口導(dǎo)致髓核直接脫出從而使得椎管內(nèi)神經(jīng)受到壓迫，常伴隨有明顯的臨床癥狀，保守治療往往效果不佳，通常需要進行手術(shù)或者微創(chuàng)介入治療。④游離型：髓核脫出游走于椎管內(nèi)，多伴隨不間斷性神經(jīng)根癥狀，還有部分患者會出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，手術(shù)治療預(yù)期較好。不同節(jié)段的腰椎間盤突出對膝腱和跟腱反射會造成不同程度的影響。如：3、4 腰椎間盤突出會讓膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；4、5腰椎間盤突出通常會出現(xiàn)伸趾運動無力和膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變；腰5 骶1 椎間盤突出，會出現(xiàn)跟腱的反射亢進或減弱、消失，足外翻力量減弱。

當下臨床上對腰椎間盤突出癥主要是通過保守治措施進行治療的，但是部分患者臨床癥狀較為嚴重且保守治療后的效果不理想，此類患者可以考慮采用手術(shù)進行治療。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大且出血多，術(shù)后可合并嚴重疼痛，且可對腰背部軟組織和肌肉造成廣泛剝離損傷，導(dǎo)致患者疼痛[1]。脊柱相關(guān)的微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展和完善，其中最最具有代表性的就是PELD，它在治療腰椎間盤突出癥中可以通過采取不同的入路方式對脫出的髓核進行清除，從而達到較好的臨床效果[2]。它具有出血少，創(chuàng)口小，對椎旁軟組織損傷小且疼痛輕，術(shù)后可快速恢復(fù)等特點[3]。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 的方法分類

時下主要有三種經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥：①以kanbin 三角為主要的入路，由Yeung[4]倡導(dǎo)的YESS 后外側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，它是經(jīng)后外側(cè)入路進入到椎間盤組織，在此基礎(chǔ)上形成通路的內(nèi)鏡系統(tǒng)，其中YESS 是包括內(nèi)窺鏡、擴張?zhí)坠?、?dǎo)針、穿刺針等組合而成的。其原理是通過對椎間盤內(nèi)部進行減壓，當減壓到一定程度后在對病理的椎間盤進行由內(nèi)部到外部的切除術(shù)(inside-out)，是一種間接減壓手段。缺點是直接減壓難度較大，僅適用于包含性椎間盤突出癥。②以后路椎板間隙為主要的入路也就是水平入路是Ruetten[6]等提出的。因此這種技術(shù)又稱作Ruetten 水平經(jīng)皮穿刺入路內(nèi)鏡技術(shù)，因為它是直接進入椎管內(nèi)，因此操作方便，對于椎間盤髓核突出較多的手術(shù)效果明顯，不過它也存在著比較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及對于蛻變的不同程度還是具有難度的。③Hoogland[7]提出TESSYS 穿刺。它是通過借鑒YESS 技術(shù)并對其進行改良形成更為完善的TESSYS 系統(tǒng)，其主要特點是對椎間孔下的安全三角進行擴大后進入到椎管里，從而對突出的髓核以由外至內(nèi)的方式進行摘除(outside-in)。這項技術(shù)的優(yōu)點在于可以對突出的椎間盤髓核以及游離 、脫出的髓核進行直接摘除，從而使神經(jīng)根得到充分的減壓松解。這是一種對突出的椎間髓核進行全面直接的的摘除及減壓的手術(shù)方式，使得摘除椎間盤的PELD 的適應(yīng)證的范圍更加廣泛。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的操作流程

（1）做好術(shù)前準備，詳細詢問患者相關(guān)病史，完善體格檢查和CT、MRI 等相關(guān)輔助檢查，明確患者手術(shù)指征[8]。（2）患者取俯臥位， 懸空腹部，將腰部墊高使椎間孔最大程度打開，便于手術(shù)操作。通過C 型臂機攝取側(cè)位片，確認手術(shù)節(jié)段，對手術(shù)部位進行標記[9]。（3）消毒、鋪巾，喚醒椎間孔鏡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)成像系統(tǒng)。（4）開始進行局部麻醉，以稀釋的0.5%利多卡因?qū)植拷M織進行浸潤麻醉，使患者保持鎮(zhèn)靜3 級的麻醉狀態(tài)。（5）根據(jù)之前標記的穿刺點，使用18G 穿刺針進針，與腰部水平保持25°～35°(具體視實際情況而定)，待穿刺至滿意位置后，將針芯拔出，注入適量0.5%利多卡因，放入導(dǎo)絲，將穿刺針拔出。以導(dǎo)絲作為中心切口，長度保持在8mm，擴張軟組織，根據(jù)患者椎間盤突出狀況與椎間孔大小，磨除適量上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，切除局部關(guān)節(jié)突，對椎間孔實施擴大處理，待達到理想狀態(tài)后，將環(huán)鉆退出，放入工作套筒，在C 型臂機作用下，對工作套筒所處位置進行合理調(diào)整，待滿意后，將椎間孔鏡置入工作套筒中，開啟設(shè)備系統(tǒng)，設(shè)置水 流壓力，經(jīng)顯示器引導(dǎo)下，夾取變性椎 間盤髓核組織，通過雙極射頻電極進行止血處理，并消融皺縮后縱韌帶、纖維環(huán)。觀察脊神經(jīng)周邊，查看神經(jīng)根是否存在壓迫。退出工作套筒，逐層縫合切口。PELD 是經(jīng)椎間孔安全三角區(qū)域，把工作通道置入椎管內(nèi)或椎間盤內(nèi)，于C 型臂機或其他設(shè)備透視下摘除脫出或突 出髓核組織，甚至能經(jīng)鏡下動力系統(tǒng)或鏡下環(huán)鉆，切除增生骨質(zhì)、黃韌帶等組織，解除其對囊膜、神經(jīng)的壓迫，從而緩解患者臨床癥狀。

PELD 對術(shù)者的理論及操作水平要求較高，術(shù)者不僅需要對脊柱的生理及病理解剖結(jié)構(gòu)牢記于心，而且也需要對PELD 的手術(shù)操作技術(shù)熟練的掌握及運用。充分做好術(shù)前準備工作，對患者進行全面的評估，了解手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，完善手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案。對于基礎(chǔ)疾病較多，年齡偏高的患者應(yīng)在圍手術(shù)期對其病情重點關(guān)注，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)者也應(yīng)充分的掌握對于C 臂機的引導(dǎo)使用，從而大大提高穿刺定位和操作通道的精準度及縮短操作時間。PELD 使用局麻進行，因此在術(shù)中應(yīng)保持與患者溝通，及時調(diào)整麻醉用量從而減緩術(shù)中患者疼痛等不適感，并分詢問患者的下肢麻木和疼痛等感受，及時調(diào)整手術(shù)操作方法和通道，以免損傷脊髓和神經(jīng)根以及髓核殘留[10]。

3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證

隨著技術(shù)的日趨成熟和發(fā)展，PELD 不僅僅可以適用于保守治療效果不理想或者無效的腰椎間盤突出癥患者同時也可以治療例如極外側(cè)型椎間盤突出（包括椎間孔內(nèi)型和（或）椎間孔外型）、包容型椎間盤突、超過雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線的椎間盤突出癥，以及突出面積較大甚至髓核脫出，游離在椎管內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)根管受壓變窄的患者，治療效果顯著[11-12]。經(jīng)皮椎間孔鏡使用局麻可以在很大程度上提高手術(shù)的安全性，不能耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥特別是傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。PELD適用于大部分類型的LDH[13]。

3.2 禁忌證

① 屬于游離型的位置移動較遠的椎間盤突出；②疼痛癥狀與椎間盤的改變無關(guān)，如風濕性關(guān)節(jié)炎、先天性脊柱問題；③被鈣化的突出間盤；④出現(xiàn)神經(jīng)根及硬膜囊粘連的椎間盤術(shù)后反應(yīng)；⑤感染、腫瘤和畸形[14]；⑥對于不能配合進行手術(shù)操作的有精神類疾病的患者也需作為禁忌。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善

對于PELD 而言精確定位是手術(shù)最為關(guān)鍵的一步，如果定位不準確，就無法準確的穿刺，繼而手術(shù)的效果會大大下降，同時也會增加對周圍組織與神經(jīng)損傷的風險。以往PELD 存在著定位穿刺困難、透視次數(shù)多、學習曲線陡峭等問題，尤其是定位穿刺對于初學者非常困難。為解決這一問題，泰安市中心醫(yī)院范新成等[15]發(fā)明了穿刺輔助器械（體表穿刺路徑規(guī)劃定位器），并在臨床研究中對定位器在PELD 手術(shù)中的作用進行了初步驗證，探討使用效果，以期在臨床應(yīng)用中不斷改進和推廣。劉益雷等[16]通過臨床研究得出運用穿刺輔助器械進行PELD 其平均穿刺次數(shù)及透視次數(shù)較傳統(tǒng)穿刺方法減少，手術(shù)時間也得到縮短。

5 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)缺點

5.1 優(yōu)點

在當前手術(shù)技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)不斷進步的大背景下，在椎間盤突出癥臨床治療上，PELD（經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)）不斷被推廣和運用。PELD 的優(yōu)點主要有以下幾個方面。（1）該技術(shù)使用局麻的方法，利于術(shù)者和患者在術(shù)中進行交流溝通，從而幫助術(shù)者及時了解患者術(shù)中情況減少手術(shù)操作風險[17]；（2）PELD 可在直視下觀測突出椎間盤的減壓、切除操作，從而避免對正常組織的損傷，減少術(shù)中出血量，有助于患者術(shù)后較快恢復(fù)[18]。朱小龍等[19]通過對照研究得出PELD 具有術(shù)后恢復(fù)快，風險小的特點。程珍泉等[20]將98 例LDH 分成兩組，49 例應(yīng)用PELD，49 例應(yīng)用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)PELD 手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間方面均短于傳統(tǒng)開放手術(shù)，同時根據(jù)VAS 評分、ODI 評分得出，PELD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低；（3）經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，PELD 和開放椎間開窗減壓髓核摘除術(shù)的治療效果大體相當，且PELD 通過后縱韌帶射頻消融去神經(jīng)化能夠明顯降低術(shù)后疼痛程度，減輕對椎旁組織的損傷，減少硬膜外瘢痕的生成，并對脊柱穩(wěn)定性無明顯影響，最大限度地維持脊柱穩(wěn)定及纖維環(huán)完整性[21]；（4）PELD 有效貫徹微創(chuàng)手術(shù)理念，因此手術(shù)切口僅8cm 左右，術(shù)口小，通常情況下，患者術(shù)后當天就可活動，有利于術(shù)后恢復(fù)[22]。對于椎管內(nèi)瘢痕組織的松解,使用椎間孔下微創(chuàng)技術(shù)效果更好。同時以水作為介質(zhì)進行操作，有助于減少出血，使手術(shù)的視野更加良好；（5）近期療效可靠。

5.2 缺點

（1）單側(cè)入路減壓治療伴有左右兩側(cè)臨床癥狀的患者，對于術(shù)者的手術(shù)要求較高，無法保證預(yù)期療效，因此PELD 更適于伴隨單側(cè)神經(jīng)根癥狀的患者，具有局限性；（2）術(shù)中對椎板進行減壓操作時需要使用高速磨鉆可能會出現(xiàn)損傷神經(jīng)根、硬膜囊的風險；（3）手術(shù)過程中，對椎板減壓的范圍過大，術(shù)后可能會出現(xiàn)脊椎不穩(wěn)。

6 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 的臨床效果

國外的大量相關(guān)文獻及臨床研究證實PELD 治療通過嚴格保守治療無效的腰椎間盤突出癥優(yōu)良率 可 達 86.6%～94.0%[23-25]。2019 年Jian Cao 等 報道了PELD 治療治療腰椎間盤突出癥連續(xù)235 例的近期臨床結(jié)果顯示術(shù)后優(yōu)良率達到91.0%[26]。2016 年Sang Soo Eun 等報道報道經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術(shù)遠期隨訪結(jié)果62 例隨訪中9.6%的患者接受了同一水平的OLM 翻修手術(shù)，26.6%的患者接受了其他水平的腰椎手術(shù)。椎間盤高度保存較好。對于不需要后續(xù)手術(shù)的患者，進行PELD的遠期結(jié)果是有利的[27]。國內(nèi)2021 劉建強[28]等報道經(jīng)PELD 在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用價值分析，得出PELD 治療LDH 的術(shù)后優(yōu)良率達到90%以上。2021 年任偉劍[29]等回顧性分析自2016 年5 月 至2018 年1 月采用PELD 治療腰椎間盤突出癥并獲隨訪265 例納入病例均完成手術(shù)，手術(shù)時間49～ 86min，平均 65. 8 min，術(shù)中出血量5 ～20mL，平均11mL。本組病例均獲門診或電話隨訪，時間 8 ～36 個月，平均19.2 個月。術(shù)后腰痛和腿痛VAS 評分、ODI 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05) ; 末次隨訪時臨床療效按改良 Macnab 評價標準，優(yōu)123 例，良118 例，優(yōu)良率為90.9%，未發(fā)生感染，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。雷鳴[30]等經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析130 例研究中，術(shù)后優(yōu)良率為 92.31%。黃海[31]等應(yīng)用PELD 治療LDH100 例研究中，表明應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)手術(shù)治療效果顯著率80.00 %、有效10.00 %、無效10.00 %。胡建宇[32]對經(jīng)皮椎間孔鏡與開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對比50 例臨床觀察研究中得出經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)良率為88.0%。陳海[33]等報道PELD治療腰椎間盤突出癥術(shù)后恢復(fù)的影響因素，47 例經(jīng)PELD 治療后術(shù)后恢復(fù)不佳的和49 例術(shù)后恢復(fù)良好的結(jié)果顯示，腰椎間盤突出癥患者病程越短，經(jīng)PELD 術(shù)后恢復(fù)時間越短，臨床療效越好。

7 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH 的常見并發(fā)癥

PELD 治療腰椎間盤突出癥患者，術(shù)中操作不當及術(shù)后護理不到位會引發(fā)多種并發(fā)癥。臨床上常見的并發(fā)證包括以下幾種（1）椎間盤切除不全、硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷，2019 年Chuanli Zhou 等[34]報道PELD 治療LDH 的并發(fā)癥對2014 年10 月至2016 年1 月，426 例腰椎間盤突出癥治療回顧性分析顯示突出椎間盤切除不全1.4%(6/426)，復(fù)發(fā)2.8%(12/426)，神經(jīng)根損傷1.2%(5/426)，硬膜撕裂0.9%(4/426)，神經(jīng)根性痛覺過敏或燒灼性神經(jīng)根痛2.3%(10/426)，無頸后痛或手術(shù)部位感染發(fā)生。（2）血腫：主要有兩種類型，一類是術(shù)中損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支所致的后腹膜血腫；二為硬膜外血腫，目前病因不清[35]。（3）感染：通常以椎間隙感染為主，雖然臨床大量實踐證明PELD 治療所致，椎間間隙感染率較傳統(tǒng)的開放式手術(shù)明顯偏低，但是仍有部分存在，不容忽視，感染考慮主要由以下幾個因素導(dǎo)致：C 型臂轉(zhuǎn)動引起塵埃的所致；器械污染，如術(shù)中手套破損、導(dǎo)絲或穿刺針進入腸管，術(shù)區(qū)周圍組織有炎癥；術(shù)中周圍環(huán)境受到污染導(dǎo)致[36]。（4）術(shù)后復(fù)發(fā)，PELD 作為一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)是其常見并發(fā)癥之一，相關(guān)統(tǒng)計顯示PELD 術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%[37]，有專家指出椎間盤切除術(shù)后的再次復(fù)發(fā)率與術(shù)后的時間長短有關(guān)可以到5% ～18%，而通過微創(chuàng)進行的后路減壓手術(shù)的再次發(fā)作率為5%。對脫出的髓核切除不全或殘余的椎間盤組織通過纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出，通常是術(shù)后癥狀反復(fù)的原因，因此在進行手術(shù)時，應(yīng)最大程度的切除全部的病變間盤組織從而降低術(shù)后再次復(fù)發(fā)的概率。對于復(fù)發(fā)的患者，我們可以通過二次進行微創(chuàng)或開放手術(shù)來治療。不斷的提高個人技術(shù)水平，規(guī)范手術(shù)操作，手術(shù)過程中更加全面的檢查并且最大程度的摘除病變的椎間盤是避免此類并發(fā)癥的重要因素。（5）對大血管及臟器造成損傷，由于穿刺針的進針點選取不恰當導(dǎo)致腹腔臟器和大血管的損傷?？梢酝ㄟ^術(shù)中反復(fù)透視定位，來避免此類并發(fā)癥的出現(xiàn)[38]。

PELD 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因包括: （1）對于病變椎體及其周圍的神經(jīng)、血管解剖結(jié)構(gòu)掌握不全面；（2）術(shù)前定位及病變椎體間隙高度把握不準確；（3）術(shù)中對于突出的椎間盤所產(chǎn)生的不良產(chǎn)物處理不及時；（4）對病變椎間盤脫出物清理不充分，忽略了對側(cè)隱窩的處理等[39]。當前，PELD 術(shù)后效果達不到預(yù)期的主要原因是神經(jīng)根粘連是，同時也是術(shù)后癥狀反復(fù)的重要因素。所以我們運用PELD 時要充分掌握適應(yīng)證，最大程度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

8 小結(jié)

綜上所述，PELD 是傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，在確保治療效果的情況下同時最大限度減少對患者造成的副作用，減輕患者術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)的時間、減少術(shù)中出血量、減小手術(shù)切口、促進術(shù)后恢復(fù)、提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，促進患者腰椎功能恢復(fù)，患者盡早康復(fù)。同時在臨床運用時要充分掌握手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，術(shù)中做好應(yīng)急準備，預(yù)防不良事件發(fā)生。雖然PELD 在治療腰椎間盤突出癥上有其特有的優(yōu)勢，但同時也存在手術(shù)視野小、減壓范圍小、適應(yīng)證范圍相對小、暫不能鏡下融合及陡峭的學習曲線等局限性。經(jīng)過不斷的發(fā)展與完善，PELD 在治療腰椎間盤突出癥中已經(jīng)獲得早期滿意療效和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，隨著科學技術(shù)的發(fā)展（如新的影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡器械、動力工具等）PELD 日漸成熟，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷地擴大，手術(shù)的成熟度不斷提高，使LDH 的治療體系更加完善，相信在不久的將來PELD 不僅在腰椎方面在頸椎及胸椎相關(guān)疾病中會發(fā)揮出越來越大的作用。