陳洋楠，張偉

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院神志病科，福建 福州350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

0 引言

偏頭痛是以反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛為主要特征的慢性神經(jīng)血管性疾病，可伴隨畏光、畏聲、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能障礙[1]。根據(jù)我國流行病學(xué)研究顯示，女性偏頭痛年患病率遠(yuǎn)超男性，約占3.3%～32.6%[2]。近幾年，中藥治療作為中醫(yī)療法中獨(dú)具特色的一部分，在治療偏頭痛發(fā)作方面以其療效顯著、副作用小而被廣泛運(yùn)用于臨床。

1 研究現(xiàn)狀

偏頭痛的發(fā)生主要與遺傳因素、飲食、環(huán)境及精神因素以及內(nèi)分泌相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制相對復(fù)雜，至今未有定論。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生主要與三叉神經(jīng)血管反射、皮層擴(kuò)布性抑制、多巴胺神經(jīng)能以及血管活性物質(zhì)等相關(guān)[2]。此外， 降鈣素基因相關(guān)肽（CGRF）、5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽、內(nèi)皮素等參與到偏頭痛病程中的諸多理化因素也與偏頭痛的發(fā)作密不可分。

研究指出，卵圓孔未閉與偏頭痛存在一定的關(guān)聯(lián)性，但對于經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)治療偏頭痛的療效至今仍未有定論，目前西醫(yī)治療偏頭痛的手段還是以藥物治療為主。

治療偏頭痛急性發(fā)作的西藥主要包括非甾體類消炎藥、曲普坦類藥物及麥角胺類藥物三大類。其中，曲坦類藥物因其療效顯著且耐受性好而使用較為廣泛，而麥角胺類藥物因副作用大、療效不確切臨床中較少使用。非甾體類消炎藥則主要運(yùn)用于兒童及青少年患者偏頭痛急性發(fā)作。研究證實(shí)，過度使用曲坦類及麥角胺類藥物易引起藥物過量性頭痛；而非甾體類消炎藥作為治療偏頭痛的非特異性藥物，是基于偏頭痛疼痛的癥狀進(jìn)行對癥處理，不宜長時(shí)間使用，且易引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)，凡此種種，都將對偏頭痛的治療造成不利影響。

對于偏頭痛發(fā)作頻繁、嚴(yán)重影響生活、治療性用藥無效等患者多采取預(yù)防性用藥，包括抗驚厥藥、β-腎上腺素能受體阻滯劑等?？贵@厥藥物易對肝功能造成損害，而β-腎上腺素能受體阻滯劑對于心臟傳導(dǎo)阻滯及心率、血壓偏低的患者存在較大的不良反應(yīng)。針對兒童及青少年群體的預(yù)防首選非藥物治療，當(dāng)非藥物治療無效者才考慮運(yùn)用藥物治療。

隨著對偏頭痛研究的不斷深入，越來越多的新型特異性治療藥物應(yīng)運(yùn)而生?，F(xiàn)階段具有一定研究基礎(chǔ)的新型藥物主要有5-羥色胺1F 受體激動劑、降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑及抗降鈣素基因相關(guān)肽單克隆抗體（MAb）等。大量臨床試驗(yàn)已初步表明此類藥物的有效性及安全性，但對于其長期使用的療效、不良反應(yīng)及特殊人群使用的安全性尚不能明確，仍需更深入的研究來填補(bǔ)空白。

由此可見，西藥帶來的多種不良反應(yīng)在一定程度上影響著偏頭痛的治療。在當(dāng)前西醫(yī)治療療效欠佳、副作用大且新型藥物尚處于研發(fā)階段的背景下，中醫(yī)療法脫穎而出。臨床研究顯示，中醫(yī)治療偏頭痛不良反應(yīng)少且效果好；除此之外，中醫(yī)療法還能依據(jù)個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行辨證論治，制定個(gè)體化診療方案，頗受大眾喜愛，尤其是接受西藥治療后未見明顯療效者。中醫(yī)治療手段繁多，包括中藥湯劑、針灸及推拿，皆各具特色。中藥內(nèi)服簡便易行；而推拿及針灸對處于偏頭痛急性發(fā)作期的患者有著良好的止痛效果。循證醫(yī)學(xué)證實(shí),針灸和推拿均能降低血漿CGRP 含量,從而達(dá)到止痛的目的[3]。此外，多項(xiàng)研究表明，中藥治療偏頭痛的總有效率遠(yuǎn)勝于西藥治療組?？梢娭兴帨珓┰谥委熎^痛方面頗有成效。

2 古代醫(yī)家對偏頭痛的認(rèn)識

古代醫(yī)家對于偏頭痛的認(rèn)識可追溯至“頭風(fēng)”“頭痛”之中，早在《足臂十一脈灸經(jīng)》中便記載了與偏頭痛高度類似的癥狀：“足鉅陽之脈系于踵……是動則痛沖頭痛，目似脫”[4]。而關(guān)于“偏頭痛”一詞的論述則首見于宋代《圣濟(jì)總錄》：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也”[4]，將偏頭痛的癥結(jié)歸于正虛邪侵。自宋代以后，偏頭痛的病因病機(jī)開始逐漸清晰。陳士鐸在《辯證奇文》中提到偏頭痛的病因，責(zé)之于“郁氣不宣”及“邪風(fēng)侵襲少陽之經(jīng)”，可見少陽樞機(jī)不利可致偏頭痛發(fā)作；張從正《儒門事親》曾言“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也”[5]，將偏頭痛的病位定于少陽經(jīng)。從上述兩位醫(yī)家所言可知，偏頭痛與少陽經(jīng)存在著一定的聯(lián)系。

3 病因病機(jī)

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”[5]，可見，偏頭痛發(fā)病部位與足少陽膽經(jīng)在頭部的循行位置幾近重合。《傷寒論》中曾載：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽也”，明確闡述少陽病頭痛特點(diǎn)[5]。尤在涇注曰：“少陽之至，其脈弦，故頭痛發(fā)熱者，三陽表證所同，而脈弦細(xì)，則少陽所獨(dú)也”[5]，從六經(jīng)辨證角度分析偏頭痛與少陽頭痛相吻合。對此我們可以得出結(jié)論：對于偏頭痛的治療，可以從少陽經(jīng)辨證入手。少陽膽腑，主樞機(jī)而寓相火；少陽處于表里之間，為陽氣出入之關(guān)隘。少陽病，則樞機(jī)不利。是故偏頭痛之病機(jī)本于少陽樞機(jī)不利，經(jīng)脈阻滯，不通則痛。

4 小柴胡湯

《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》謂：“邪在少陽，是表寒里熱，兩郁不得升之，故小柴胡之治，所謂升降沉浮則順之也”[5]。小柴胡湯作為治療偏頭痛之驗(yàn)方，以苦平輕清、升陽達(dá)表之柴胡為君藥，透解少陽，疏暢氣機(jī)；臣以苦寒之黃芩以清瀉少陽郁熱；二者共奏引邪外出、調(diào)達(dá)氣機(jī)之效。佐以辛溫之半夏健脾、降逆以止嘔，味甘之人參、炙甘草，加以調(diào)補(bǔ)以固正氣，御邪氣于外；配上辛溫之生姜、甘溫之大棗，以和營衛(wèi)。全方辛開苦降，清透并用，使邪氣得出，少陽得和。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 案例一

呂某，女，61 歲，2021 年8 月13 日初診。主訴：反復(fù)頭痛10 余年，加重4 天?，F(xiàn)病史：患者于10 余年前開始出現(xiàn)頭痛，呈刀割樣，以右側(cè)顳部為主，持續(xù)20 分鐘左右，疼痛尚可忍受，休息后可緩解，每遇情志刺激或勞累可誘發(fā)。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行頭顱CT、MR 均未見明顯異常。20 年間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，頭痛發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間及疼痛程度逐漸加重，曾多次就診于當(dāng)?shù)卦\所，予中藥、針灸調(diào)理，但療效欠佳。4 天前頭痛再發(fā)，以右側(cè)顳部為主，呈刀割樣劇痛，持續(xù)1-2 個(gè)小時(shí)，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲，遂來求診。辰下：頭痛，以右側(cè)顳部為主，痛劇，伴惡心，口干，感煩躁，胃納一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便干結(jié)難排。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛；治宜疏肝解郁，行氣止痛。處方：小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、姜半夏、川芎、大棗、白芷各10g，白芍、葛根、珍珠母先煎各20g，黨參、茯神、酸棗仁、首烏藤各15g，延胡索12g，蜈蚣、甘草各3g。先予7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年8 月20 日二診時(shí)，患者訴頭痛頻次較前減少，程度較前明顯緩解，余無不適，舌暗紅苔薄黃，脈弦，遂續(xù)進(jìn)7 劑。2021 年8 月27 日三診時(shí)患者訴偶有頭痛，余無不適，故再予14 劑鞏固療效。

按語：患者每遇情志刺激易誘發(fā)偏頭痛，乃肝失條達(dá)，少陽樞機(jī)不利，經(jīng)氣阻滯，不通則痛，故見頭痛；肝氣犯胃，故見惡心；膽火上炎，熱灼傷津，故見口干；膽火上擾心神，故見夜寐欠佳。結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證考慮為膽火內(nèi)郁，故投以小柴胡湯加減以疏利經(jīng)氣，調(diào)達(dá)內(nèi)外。本案中患者頭痛較劇，故加白芍配合甘草緩急止痛；且病程遷延日久，久病入絡(luò)，故添用力猛性燥、走竄通達(dá)之蜈蚣搜剔通絡(luò)。此外，川芎辛溫走竄，《本草匯言》謂之“血中之氣藥”，能“上達(dá)頭目”，為治療頭痛之要藥，吾師常言“頭痛不離川芎”；延胡索善行氣血之滯，可止全身諸痛。患者少陽樞機(jī)不利，經(jīng)脈受阻，血行不暢，久而致瘀，故投以延胡索、川芎活血化瘀、行氣止痛。風(fēng)性清揚(yáng)，“高顛之上，惟風(fēng)可到”，故加白芷助諸藥直達(dá)病所，以折痛勢。

5.2 案例二

卞某，女，32 歲，2021 年10 月08 日初診。主訴：反復(fù)頭痛20 余年?，F(xiàn)病史：患者于20 余年前開始出現(xiàn)頭痛，以左側(cè)顳部為主，可向眉棱骨、后枕部放射，每次持續(xù)30 分鐘左右，疼痛較劇烈，厭惡重氣味，伴畏光、畏聲，自行服用止痛藥后癥狀可緩解。20 年間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，約1 周發(fā)作1 次，頭痛持續(xù)時(shí)間及疼痛程度逐漸加重，曾于多次于外院就診，予止痛藥對癥處理，時(shí)有反復(fù)，療效欠佳。近期頭痛再發(fā)，以右側(cè)顳部為主，疼痛難忍，持續(xù)1-2 個(gè)小時(shí)，伴惡心、畏光、畏聲，遂來求診。辰下：頭痛，以左側(cè)顳部為主，可向眉棱骨、后枕部放射，呈重度疼痛，伴惡心，惡風(fēng)，口干，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往史：既往有痛經(jīng)史，經(jīng)期易出現(xiàn)偏頭痛，且平素憂思多慮。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛；治宜疏肝解郁，行氣止痛。處方：小柴胡湯加減：柴胡、黃芩、姜半夏、川芎、當(dāng)歸、延胡索、陳皮、徐長卿、兩面針各10g，黨參、地龍、大棗各15g，白芍30g，全蝎2g，蜈蚣3g。先予7 劑，日1 劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2021 年10 月15日二診時(shí)，患者訴頭痛程度較前明顯緩解，以后枕部為主，仍有口干，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，中藥在前方基礎(chǔ)上，地龍加量至20g，羌活10g，再進(jìn)7 劑。2021 年10 月22 日三診時(shí)患者訴偶有頭痛，疼痛程度尚可忍受，余無不適，故再予14 劑鞏固療效。

按語：患者偏側(cè)頭痛，以左側(cè)顳部為主，為少陽經(jīng)所屬，且其性情多愁善感，乃肝氣郁結(jié)，失于疏泄，邪犯少陽，循經(jīng)上犯，經(jīng)氣受阻，脈絡(luò)不通，不通則致頭痛；肝氣橫逆犯胃，故見惡心；膽火上炎，熱灼傷津，故見口干；結(jié)合舌脈，中醫(yī)辨證考慮為邪郁膽腑，少陽轉(zhuǎn)樞失常，故方選小柴胡湯加減以驅(qū)少陽之邪，調(diào)暢氣機(jī)。本案中患者頭痛難耐，藥理學(xué)研究證實(shí)，白芍具有良好的鎮(zhèn)痛作用，徐長卿、延胡索亦具有較強(qiáng)的止痛作用，可用于治療各種痛證，故加延胡索、徐長卿配合白芍緩急止痛；且徐靈胎曾言“白芍乃養(yǎng)肝之圣藥”，可養(yǎng)血柔肝，肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，白芍滋養(yǎng)肝血配合柴胡疏理肝氣，剛?cè)岵?jì)，使肝臟陰陽調(diào)和。且患者病程纏綿日久，久病入絡(luò)，選用性善走竄之蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)；另添用長于通行經(jīng)絡(luò)之地龍，增強(qiáng)疏通少陽脈絡(luò)之效。此外，患者頭痛陣作時(shí)伴有惡心感，吾師利用陳皮苦降之性，聯(lián)合姜半夏下氣止嘔。因受激素水平變化的影響，部分患者多于月經(jīng)期出現(xiàn)偏頭痛，本案患者即是如此；川芎辛溫，《本草匯言》譽(yù)其能“中開郁結(jié)，下調(diào)經(jīng)水”，通達(dá)氣血，故吾師加用川芎，既能上達(dá)頭目、行氣止痛，又能下行胞宮、調(diào)理經(jīng)水，一舉兩得。

縱觀上述醫(yī)案，吾師治療偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)謂之有五：其一，鑒于經(jīng)脈循行特點(diǎn)及偏頭痛的病機(jī)要義，妙用小柴胡湯疏經(jīng)轉(zhuǎn)氣，通調(diào)內(nèi)外，透邪而出，使少陽氣機(jī)調(diào)暢，通而不痛；其二，偏頭痛患者以女性居多，女子以肝為本、以血為用，肝藏血，忌空虛，故吾師臨證多從肝論治，或補(bǔ)肝、或柔肝、或疏肝、亦或平肝，使氣機(jī)得暢，血脈通利，則疼痛自止；其三，根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，運(yùn)用蟲類藥鉆錐搜剔，引邪外出，以助通絡(luò)之功效；其四，巧用風(fēng)藥，利用其易善行至高處的特性，助余藥上達(dá)頭部以更好地發(fā)揮藥效。其五，偏頭痛常雖以偏側(cè)為甚，亦常發(fā)無定處、發(fā)無定時(shí)，頗有“風(fēng)”善行而數(shù)變之特性，因而臨證可適當(dāng)投以祛風(fēng)止痛之品，通達(dá)經(jīng)脈。

作為《傷寒論》中人人稱頌的驗(yàn)方，小柴胡幾乎無所不能。為何其治療偏頭痛功效卓然，蓋因其切中病機(jī)。相較于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的藥物靶向治療，中醫(yī)的“證”具有多個(gè)靶點(diǎn)，而中藥、方劑也皆能作用于多個(gè)靶點(diǎn)，因而往往可一方多用。故而小柴胡湯雖為少陽病之總方，但若能正確把握病機(jī)，靈活變通，亦可用于治療偏頭痛。文章集吾師治療偏頭痛經(jīng)驗(yàn)之大成，妙用小柴胡湯以順氣機(jī)之升降浮沉，活用蟲類藥及風(fēng)藥以驅(qū)邪于外、載藥上行，值得探討及推廣。