譚艷梅，趙慧函，何 雨，凌 瑛，應(yīng)燕萍

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西 南寧，530021）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種可靠、相對(duì)長(zhǎng)期的中心靜脈通路［1］，由于操作簡(jiǎn)單、安全、日常維護(hù)方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。PICC 留置會(huì)導(dǎo)致感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命［3］。研究表明，握球運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)血液流動(dòng)，改善血管狀態(tài)，有效預(yù)防PICC 置管腫瘤患者上肢靜脈血栓的發(fā)生［4］。但臨床上PICC置管患者握球運(yùn)動(dòng)依從性并不理想，治療反應(yīng)、疾病應(yīng)對(duì)態(tài)度、握拳運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握程度是影響運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素［5］。此外，腫瘤患者多數(shù)存在不同程度的乏力、疼痛、放化療相關(guān)胃腸道不適癥狀以及心理、家庭、社會(huì)層面等壓力直接影響患者生存質(zhì)量及治療依從性［5］。PICC長(zhǎng)期留置患者很難長(zhǎng)期進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)。有研究［6］報(bào)道音樂(lè)節(jié)拍能有效促進(jìn)大腦進(jìn)入高度放松狀態(tài)，且能規(guī)范康復(fù)治療操作，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練定時(shí)、定量完成，提高患者治療依從性及準(zhǔn)確性，確?？祻?fù)訓(xùn)練的效果［7］。因此，本研究主要探討音樂(lè)節(jié)拍指導(dǎo)對(duì)PICC 置管腫瘤患者握球運(yùn)動(dòng)依從性的影響，為臨床PICC 置管腫瘤患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科收治的PICC 置管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者；②PICC 留置時(shí)間超過(guò)24 h；③無(wú)交流溝通障礙、無(wú)肢體活動(dòng)障礙者；④有且會(huì)使用智能設(shè)備；⑤患者知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎等全身重要臟器功能不全者；②有精神疾病患患者；③有運(yùn)動(dòng)禁忌癥者；脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途主動(dòng)退出握球運(yùn)動(dòng)干預(yù)；②觀察期間死亡病例；③失訪病例。本項(xiàng)目獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［2021（KY-E-037）］。

共選取100 名患者作為觀察對(duì)象，其中男42例，女58 例。100 例患者分為兩組。對(duì)照組50例，男22例，女28例；年齡16～69歲，平均（37.36±15.06）歲，＜18 歲6 例，18～29 歲11 例，30～59 歲25 例，≥60 歲8 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下6 例，初中及中專20例，高中及?？埔陨?4例。干預(yù)組50例，男20 例，女30 例；年齡14～69 歲，平均（34.04±17.62）歲，＜18 歲7 例，18～29 歲20 例，30～59 歲15 例，≥60 歲8 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下7 例，初中及中專25 例，高中及?？埔陨?8 例。兩組患者性別、年齡等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表的設(shè)計(jì)：參考翁桂珍［8］胃癌相關(guān)性疲乏患者運(yùn)動(dòng)處方依從性的調(diào)查研究，設(shè)計(jì)患者握球運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)價(jià)量表，包括3 個(gè)部分：第一個(gè)部分是患者的一般資料：年齡、性別、住院號(hào)、文化程度；第二個(gè)部分是患者對(duì)于握拳運(yùn)動(dòng)的依從性調(diào)查，包括5 個(gè)方面：①患者能否記住握球運(yùn)動(dòng)的基本方法。②患者能否按照醫(yī)護(hù)人員制定的握球運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，包括：能夠按照置管時(shí)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)按時(shí)按量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)；能夠每天采取正確的方法進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)。③能否進(jìn)行自我監(jiān)督，包括：能夠按照要求每日自我督促進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)并記錄運(yùn)動(dòng)日記；每日握球運(yùn)動(dòng)后能夠?qū)Υ┐厅c(diǎn)情況進(jìn)行自我觀察。④患者能否接受他人的監(jiān)督、積極尋求意見(jiàn)，包括：在握球運(yùn)動(dòng)中能否接受家人、朋友或醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督；在握球運(yùn)動(dòng)過(guò)程中遇到問(wèn)題，能否主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員溝通并接受醫(yī)護(hù)人員的建議；能否與需握球運(yùn)動(dòng)的病友進(jìn)行溝通交流；當(dāng)自覺(jué)握球運(yùn)動(dòng)效果不明顯或握球運(yùn)動(dòng)方式單一時(shí)，能否積極尋求其他運(yùn)動(dòng)方案或建議。⑤每日握球運(yùn)動(dòng)之后自我評(píng)價(jià)疲勞程度等級(jí)。第三個(gè)部分是患者未能按時(shí)、按量進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)的原因。經(jīng)30 例患者預(yù)調(diào)查后，計(jì)算出握球運(yùn)動(dòng)依從性量表的信度：內(nèi)部一致性cronbach's a是0.811；內(nèi)容效度I-CVI是0.9～1。

1.2.2 干預(yù)方法：參考課題組基于循證的研究結(jié)果構(gòu)建的PICC 置管患者握球運(yùn)動(dòng)方案：“置管24 h 后開始置管側(cè)肢體握球運(yùn)動(dòng)，每日至少3 次，宜選擇早、中、晚進(jìn)行，每次規(guī)范握球運(yùn)動(dòng)2組，每組連續(xù)握球25～30 次，每次盡量握球至球體積1/2，持續(xù)握2 s 后放松2 s?！备鶕?jù)此方案制定具有音樂(lè)節(jié)拍的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)音頻及圖文教育資料。在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)前，均進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，了解患者運(yùn)動(dòng)依從性基線水平。

進(jìn)入分組后，對(duì)照組置管后接受導(dǎo)管維護(hù)、導(dǎo)管自我管理健康教育，給患者發(fā)放紙質(zhì)版圖文握球運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括圖文說(shuō)明和握球運(yùn)動(dòng)圖解，介紹握拳運(yùn)動(dòng)的重要性和必要性。干預(yù)組在對(duì)照組的教育基礎(chǔ)上，發(fā)放運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)音頻（運(yùn)動(dòng)節(jié)拍引導(dǎo)）取代圖文指導(dǎo)，告知患者握球運(yùn)動(dòng)的方法，每次握球運(yùn)動(dòng)操作在運(yùn)動(dòng)音頻的指導(dǎo)下進(jìn)行。握球運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)4 周后，再以電話回訪的方式調(diào)查握球運(yùn)動(dòng)依從性。

1.2.3 資料收集：由主要研究者負(fù)責(zé)發(fā)放握球運(yùn)動(dòng)資料并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)解答作答者的提問(wèn)，收集患者基本資料。握球運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)干預(yù)4 周后，主要研究者電話回訪采集患者握球運(yùn)動(dòng)依從性信息。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)患者握球運(yùn)動(dòng)依從性，電話回訪采集患者握球運(yùn)動(dòng)依從性評(píng)價(jià)量表。第二部分共15 個(gè)條目，其中14 個(gè)條目為患者握球運(yùn)動(dòng)依從性條目，1 個(gè)條目為患者主觀疲勞程度。每個(gè)條目均采用1-4 級(jí)評(píng)分法，分別為1、2、3、4 分，對(duì)應(yīng)“完全做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”四個(gè)等級(jí)。依從性計(jì)分法：總分為14 個(gè)條目總分之和，總分越高，則患者依從性越好。依從率記分法：（實(shí)際依從性得分/理論依從性最高得分×100.00%）。握球運(yùn)動(dòng)依從率分為低、中、高依從率，其分別對(duì)應(yīng)的水平是（＜50%、50%～75%、＞75）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者依從性比較

干預(yù)前，兩組患者握球運(yùn)動(dòng)依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；音頻、圖文干預(yù)后，兩組患者握球運(yùn)動(dòng)依從性高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；音頻、圖文干預(yù)后，干預(yù)組患者握球運(yùn)動(dòng)依從性顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后患者依從性比較［n（%）］

2.2.2 影響PICC 置管患者依從性的主要原因第三部分為開放性問(wèn)題，影響患者按時(shí)按量進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)的原因，共有100 名患者接受調(diào)查，其中6 人放棄作答此題，則有94 人回答，有效回答率94.00%。如圖1所示，影響PICC 置管患者按時(shí)按量進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)的主要因素是缺乏專業(yè)指導(dǎo)、擔(dān)心運(yùn)動(dòng)損傷、沒(méi)有空閑時(shí)間和化療藥物的影響。

圖1 影響PICC置管患者運(yùn)動(dòng)依從性的主要因素（n＝94）

3 討論

3.1 影響PICC 帶管腫瘤患者運(yùn)動(dòng)依從性的主要原因

PICC 置管可以減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，避免刺激性藥物對(duì)患者血管的傷害和化療藥物外滲及對(duì)局部組織的刺激，控制了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者的舒適度和滿意度［9］。目前國(guó)內(nèi)主要采取握球運(yùn)動(dòng)的方法來(lái)預(yù)防PICC 置管后血栓形成，其預(yù)防效果主要取決于患者對(duì)握球運(yùn)動(dòng)的依從性［10］。但握球運(yùn)動(dòng)為機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)缺乏趣味性，導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)［5］，且由于患者置管后擔(dān)心導(dǎo)管脫落、疼痛等原因不活動(dòng)置管側(cè)肢體等原因，運(yùn)動(dòng)依從性也相對(duì)較低［11］。本研究結(jié)果顯示，影響PICC帶管腫瘤患者握球運(yùn)動(dòng)依從性的主要因素是擔(dān)心運(yùn)動(dòng)損傷和缺乏專業(yè)指導(dǎo)。

3.2 音樂(lè)節(jié)拍可提高PICC 帶管腫瘤患者運(yùn)動(dòng)依從性

本研究結(jié)果表明，音樂(lè)節(jié)拍指導(dǎo)PICC帶管腫瘤患者握球運(yùn)動(dòng)可以顯著提高患者握球運(yùn)動(dòng)依從性水平。謝芳梅等［12］和郭珊［13］的研究顯示，音樂(lè)握力訓(xùn)練操可以有效提高患者握力訓(xùn)練依從性。音樂(lè)節(jié)拍采用音頻輔助進(jìn)行訓(xùn)練，能促使患者容易接受并掌握訓(xùn)練要點(diǎn)。且音樂(lè)節(jié)拍引導(dǎo)握球運(yùn)動(dòng)可減少常規(guī)訓(xùn)練的枯燥、乏味，增加握球運(yùn)動(dòng)趣味性，從而提高PICC帶管腫瘤患者的握球運(yùn)動(dòng)依從性。王曉敏等［14］認(rèn)為，采用音樂(lè)握力訓(xùn)練可以使患者將精力集中于握力訓(xùn)練，減輕由帶管引發(fā)的不適感，從而提高患者握球訓(xùn)練依從性。

音樂(lè)節(jié)拍能夠提供科學(xué)的握球運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者由于缺乏專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，而不能按時(shí)按量完成握球運(yùn)動(dòng)。音樂(lè)節(jié)拍由于具有穩(wěn)定性、規(guī)律性和周期性［7］，是一個(gè)理想的指導(dǎo)握球運(yùn)動(dòng)的臨床實(shí)踐方法。本研究通過(guò)構(gòu)建運(yùn)動(dòng)處方并制作相應(yīng)的音頻文件，將其應(yīng)用于臨床腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，從聽覺(jué)上引導(dǎo)患者進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，科學(xué)的量化握球運(yùn)動(dòng)，規(guī)范患者運(yùn)動(dòng)操作；同時(shí)促使運(yùn)動(dòng)處方更加清晰、明了，促使患者按時(shí)、按量完成運(yùn)動(dòng)處方，達(dá)到運(yùn)動(dòng)治療效果最佳化。

置管后，患者由于缺乏置管后握球運(yùn)動(dòng)需掌握的內(nèi)容，擔(dān)心不正確的鍛煉方式會(huì)損傷置管側(cè)肢體而不敢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，依從性較低。通過(guò)對(duì)置管患者進(jìn)行健康教育，增進(jìn)患者的健康知識(shí)和健康信息，有利于幫助患者正確對(duì)待疾病、保持積極心態(tài)、提升患者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性［15-16］。同時(shí)，音樂(lè)節(jié)拍能使患者更好的掌握抗阻運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用音樂(lè)節(jié)拍指導(dǎo)患者進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，還可以規(guī)范康復(fù)治療操作，促使握球運(yùn)動(dòng)定時(shí)、定量完成，提高患者治療的依從性和準(zhǔn)確性，確保訓(xùn)練效果［9］。

綜上所述，使用音樂(lè)節(jié)拍可以準(zhǔn)確指導(dǎo)PICC置管腫瘤化療患者進(jìn)行規(guī)范的握球運(yùn)動(dòng)，提高握球運(yùn)動(dòng)的依從性，臨床PICC置管腫瘤患者運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。