石明杰，王梁敏，唐 玲，馬建嶺，張艷霞，劉 靜，潘夢雪，趙丹丹

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院呼吸熱病科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院護理部，北京，100078）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）［1］是呼吸系統(tǒng)常見疾病，國內(nèi)60 歲以上人群患病率高達27%。COPD 患者肺功能逐漸下降，尤其在急性加重期容易并發(fā)呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣是目前治療COPD 合并呼吸衰竭患者首選的呼吸支持方式。銀屑病是一種免疫介導的慢性炎癥性皮膚疾病，影響約全球2%～4%的人口［2］。國外研究［3］采用DerSimonian 和Laird 的一般逆方差法對其關(guān)系進行組合，結(jié)果顯示：銀屑病患者與非銀屑病中COPD 的合并比值比為1.45（95%CI：1.21～1.73），提示銀屑病將明顯增加COPD 風險。如何采取有效的治療和護理，降低COPD 和銀屑病共病率和死亡率具有重要意義。本文總結(jié)1 例慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭伴斑塊狀銀屑病患者的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，87歲，因“反復咳喘20余年，加重1周”入院?；颊?011年行肺功能檢查：混合型通氣功能障礙，F(xiàn)EV154.1%，F(xiàn)EV1/FVC 62.95%，診斷為COPD Ⅱ級，住院治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后未規(guī)律用藥。2020年患者復查肺功能提示COPD Ⅳ級，經(jīng)過抗感染、解痙平喘治療后出院，出院后規(guī)律使用舒利迭吸入，茶堿緩釋片、孟魯司特鈉片、福多司坦口服至今?；颊?周前因感冒后出現(xiàn)喘憋加重，自行服藥后癥狀未見明顯緩解，為求進一步治療，以“COPDⅣ級急性加重期、急性呼吸衰竭”于2021年3月23日收治入院，入院癥見喘息氣短、動則喘甚，端坐位，咳嗽咳痰，痰量多，色黃質(zhì)黏，每日約30余口，喉間哮鳴，口唇紫紺。查體：嗜睡，周身散在片狀皮疹，腰背部較為嚴重，色紫紅，其上覆蓋白色層狀苔蘚。體溫36℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血壓140/78 mm Hg。既往史：支氣管哮喘、2型糖尿病、高血壓。

入院后給予一級護理，病重通知，心電監(jiān)護，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，呼吸機模式：S/T，吸氣壓力（IPAP）12 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）4 cm H2O，呼吸頻率14 次/min，吸入氧濃度（FIO2）100%。哌拉西林舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染，鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿平喘，呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯利尿，卡泊三醇、鹵米松、青鵬軟膏聯(lián)合應(yīng)用治療銀屑病。各項護理評估：COPD 評估測試（CAT）27 分，呼吸困難分級Ⅳ級，體表受累面積（BSA）5%，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）8 分，日常生活能力評分（ADL）10 分，壓力性損傷危險因素評分（Waterlow）23 分。密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征及血氧變化，做好患者氣道管理及面部皮膚護理，保證有效通氣。3月24日，患者持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機24 h 后，意識轉(zhuǎn)清。定期復查血氣分析，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整無創(chuàng)呼吸機參數(shù)，后期患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少每日無創(chuàng)通氣治療時間。4月6日，無創(chuàng)通氣治療15 d 后，遵醫(yī)囑停無創(chuàng)正壓通氣，改為持續(xù)低流量吸氧2 L/min，停病重通知。4月8日，患者經(jīng)過17 天的治療護理：CAT 評分15 分，呼吸困難分級Ⅲ級，BSA 0%，DLQI 1 分，ADL 評分50 分，waterlow 評分18 分，平地行走100 m 后出現(xiàn)喘息，每日約咳5 口白色稀痰，苔蘚樣皮膚痊愈，遺留色素沉著，生命體征平穩(wěn)，患者出院。血氣分析變化詳見表1。

表1 患者住院期間血氣分析變化

2 護理

2.1 氣道廓清技術(shù)

COPD 急性加重期的典型臨床表現(xiàn)為喘憋加重，痰液增多，質(zhì)地黏稠。氣道黏液分泌物增加可進一步加劇氣道阻塞，從而導致患者喘憋加重［4］。氣道分泌物能被及時清除，患者的氣流受限及通氣不足可得到有效緩解，因此指導患者進行有效的氣道廓清，清除呼吸道內(nèi)分泌物是治療和護理的關(guān)鍵。主動呼吸循環(huán)技術(shù)［5］：①5～6次呼吸：將床頭抬高45°，膝蓋彎曲，囑患者用鼻吸氣時腹部隆起，用嘴吐氣時胸部上抬；②3～5 次胸廓擴張運動：深吸氣末屏氣1～3 s后自然放松；③經(jīng)過上述2～3 次循環(huán)后，在呼吸控制后，進行用力呼氣技術(shù)：快速呼氣；3～5次/d，既能鍛煉肺功能，又能排痰。每2 h協(xié)助患者翻身1 次，胸背部雙手叩擊排痰3～4 次/d，4～6min/次，患者側(cè)臥位，操作者雙手呈杯裝，對患者進行拍背，拍背范圍在第8 肋以上，自下而上，由外向內(nèi)，避開脊柱及肩胛骨，同時可配合右側(cè)體位引流，促進患者排痰，經(jīng)上述護理后，患者自覺排痰效果明顯。

2.2 面部皮膚護理

無創(chuàng)通氣是采用口鼻罩正壓通氣，若呼吸口鼻罩缺乏密閉性，會導致通氣不足，嚴重時呼吸機報警；另外氧氣與環(huán)境空氣混合，降低吸入氧氣的有效濃度，嚴重時危及生命，因此應(yīng)緊密佩戴口鼻罩以確保通氣效果。但長時間、緊密佩戴口鼻罩容易造成鼻面部皮膚損傷，另外無創(chuàng)通氣的加濕設(shè)置會增加面部皮膚壓力性損傷的風險［6］。據(jù)有關(guān)報道，無創(chuàng)通氣壓力性損傷率為7%～27%，是導致患者使用呼吸機的依從性下降的原因之一。本例患者銀屑病頭面部有散在皮疹，損傷風險更高，因此面部皮膚護理對于后續(xù)治療較為重要［7-8］。針對該患者，護理措施如下：為保護皮膚完整性，采取預防措施，保持皮膚干燥，在口鼻罩和皮膚之間重新分配壓力。面部清潔干凈后使用透明貼平整貼于鼻梁及左右面頰，每日更換1 次。將剪裁好的“1”型泡沫敷料放在額頭，“0”型泡沫敷料放于面部，中間鏤空部分露出口鼻，每3～5 d更換1 次，若有污染及時更換。根據(jù)患者面部輪廓、胖瘦，選擇合適口鼻罩，確定最佳松緊度，以兩手指可在頭帶與面部皮膚間滑動為宜，每2 h將口鼻罩撤離5～10 min（暫停無創(chuàng)呼吸機通氣，使用鼻導管氧氣吸入），以減輕鼻面部的壓力和摩擦力［9］。采用以上鼻面部皮膚護理方法，患者在住院期間未發(fā)生鼻面部壓力性損傷。

2.3 銀屑病皮膚護理

銀屑病防治的難點和重點是皮膚護理，通過皮膚護理保護皮膚屏障，可預防銀屑病復發(fā)，相關(guān)研究［10］表明有效率達52%。護理措施如下：①修剪指甲至短而光滑，避免其因皮膚嚴重瘙癢用力抓撓，引起皮損。②關(guān)閉門窗，維持室溫26 ℃左右，每日用溫水（35～37 ℃）擦浴1 次，時間＜15 min，避免使用堿性肥皂，擦浴時力度輕柔，使用最小摩擦力度輕按皮膚吸干水分。擦浴后皮膚完好處即順毛發(fā)生長的方向涂抹維生素E 乳，保持皮膚始終處于滋潤狀態(tài)，建議單次使用30 mL左右。③協(xié)助患者取側(cè)臥位，擦藥的順序為：頭面部—軀干—上肢—下肢。換藥前先用0.9%生理鹽水棉球擦拭皮損處，擦藥時間為上午、下午兩次，上午涂抹卡泊三醇軟膏，1 h后涂抹青鵬軟膏；下午涂抹鹵米松軟膏，1 h后涂抹青鵬軟膏。干預6 d后將藥量減半，12 d后藥量減至四分之一，16 d后僅涂抹青鵬軟膏，通過持續(xù)外用以穩(wěn)定病情，避免復發(fā)。同時，教導患者及家屬有效的皮膚護理方法，預防疾病復發(fā)。

2.4 心理護理

COPD 與銀屑病均為慢性反復發(fā)作性疾病，研究［2，11］表明，該類患者易出現(xiàn)心理壓力過大、焦慮、恐懼等不良情緒，負面情緒可導致病情加重，甚至引起疾病復發(fā)，因此做好患者的心理護理十分必要。采取措施如下：使用呼吸機前向患者解釋治療目的，治療時醫(yī)生、護士于床旁指導，囑患者盡量用鼻吸氣，深慢呼吸，逐步達到人機同步；告知患者使用呼吸機時應(yīng)避免說話和張嘴呼吸，若需要飲水或咯痰可用手勢示意，及時了解患者是否有不適感覺，減輕對儀器的陌生感和恐懼感，提高依從性。待病情好轉(zhuǎn)后，為患者行五音療法，五音療法［12］起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它是通過音樂影響情緒，從而協(xié)調(diào)臟腑，調(diào)暢情志。運用中醫(yī)學五臟對五音理論（肺臟對應(yīng)商調(diào)），于下午1點～3點為患者播放高亢、悲壯的商調(diào)，養(yǎng)心保肺，調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降；同時根據(jù)“虛則補其母”的治療原則，用“培土生金法”，于上午9 點～11 點為患者提供典雅、柔和的宮調(diào)音樂，穩(wěn)定全身氣血，補脾益肺。

2.5 出院準備服務(wù)

出院準備服務(wù)［13］是指患者入院24 h 內(nèi)，醫(yī)護人員給予綜合評估，制定個性化康復方案，使患者得到全面、全程的延續(xù)醫(yī)療護理服務(wù)過程。研究［14］表明，出院準備服務(wù)能提高患者生存質(zhì)量，提升延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量。多數(shù)COPD 合并銀屑病患者以居家治療為主，為保證治療效果，確?；颊呒覍僬莆沼行У淖o理知識，醫(yī)護人員自患者入院，即對其進行全程、個性化指導及健康教育，告知患者及家屬氧療在COPD 治療中的重要性，囑其應(yīng)該每日低流量（2～3 L/min）吸氧≥15 h，護理人員定期隨訪、不斷宣教，提高患者對長期氧療的依從性。同時，囑患者及家屬做好其他日常護理，如防寒保暖，避免肺部感染，正確、規(guī)律、按時用藥等，保持皮膚清潔干燥，汗出后及時溫水洗浴，并涂抹潤膚油，穿棉質(zhì)衣物，定期修剪指甲，忌食辛辣、海鮮等發(fā)物，定期門診復查，若出現(xiàn)喘憋經(jīng)平喘藥物治療效果不明顯解，皮膚嚴重瘙癢，應(yīng)及時復診。出院時發(fā)放COPD 健康教育手冊及出院準備清單，在患者出院后第3 天、1 個月、3 個月、6 個月電話隨訪，督促進行呼吸康復鍛煉，并予以指導。經(jīng)以上護理措施，患者對目前的家庭照護滿意，未發(fā)生再住院。

3 討論

據(jù)相關(guān)研究［11］報道：呼吸道感染可引起COPD 的復發(fā)加重，慢性炎癥導致氣道黏液高分泌，氣流受限，肺泡通氣量明顯下降，氣體交換受阻，病情進一步發(fā)展導致呼吸衰竭，因此氣道廓清技術(shù)較為重要。COPD 急性加重并發(fā)呼吸衰竭，如未及時救治，死亡率高，無創(chuàng)通氣為重要治療方法，但口鼻罩容易造成面部壓力性損傷影響治療的效果，同時合并銀屑病增加護理難度，且該類患者容易出現(xiàn)各種心理壓力，導致病情惡化。綜上，該類患者的合并癥較多，給予綜合護理措施非常重要。目前，國內(nèi)針對COPD 合并急性呼吸衰竭伴銀屑病的報道較少，多數(shù)報道僅為單方面，如氣道護理、皮膚護理等，未給予系統(tǒng)的護理干預措施，且對出院準備服務(wù)缺乏統(tǒng)一認識標準，多數(shù)醫(yī)院無出院準備服務(wù)團隊，出院準備服務(wù)僅由護士單方面進行，出院準備服務(wù)質(zhì)量參差不齊［13］。本病例進行嘗試性出院準備服務(wù)，取得滿意效果，為進一步完善出院準備服務(wù)提供了可靠依據(jù)。

本病例患者實施連續(xù)、有效的護理干預策略，采取有效的氣道廓清技術(shù)，促進痰液排出，確保氣道通暢。與患者、家屬建立有效的溝通方式，加強床邊巡視，及時解決患者生理、心理問題，善于分析存在的問題及原因，可提高護理效果。針對銀屑病苔蘚樣病變，抑制皮膚增生、誘導分化，且對患者及家屬做好出院準備服務(wù)，提高自我護理水平及家庭氧療的依從性，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。該患者實施的綜合護理措施，效果顯著，可供臨床參考。COPD 合并急性呼吸衰竭伴銀屑病病情復雜，嚴重影響患者心肺功能，且容易復發(fā)，死亡率高，臨床中需要進一步積極探討，深入研究更全面的干預措施，預防疾病的復發(fā)，提高生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。