孫美杰，祝清晨，房 進(jìn)

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院口腔科 江蘇 淮安 223300；2.淮安市口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科 江蘇 淮安 223300）

上頜中切牙區(qū)的臨床種植技術(shù)主要包括即刻種植和延期種植兩種方式[1-2]。即刻種植指拔牙的同時(shí)在拔牙窩中植入種植體，具有診療次數(shù)少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。相關(guān)研究表明[5]，即刻種植治療的成功率高達(dá)98%左右。目前，關(guān)于即刻種植與傳統(tǒng)延期種植兩種種植技術(shù)仍存在一定的爭議。故而，本研究選擇筆者醫(yī)院行上頜中切牙區(qū)單顆牙種植的患者為研究對象，對比上頜中切牙區(qū)即刻與延期種植的唇側(cè)骨量情況及美學(xué)效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年10月-2020年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院行上頜中切牙區(qū)單顆牙種植的86例患者為研究對象，分為即刻組和延期組，每組43例。即刻組男23例，女20例，年齡38～67歲，平均年齡（52.86±7.35）歲；延期組男24例，女19例，年齡36～68歲，平均年齡（54.13±7.368）歲。兩組研究對象性別、年齡對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為12～19牙位切牙區(qū)單顆牙缺失；②年齡＞18歲；③口腔衛(wèi)生狀況良好；④所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周疾病者；②重度吸煙者（＞10支/天）；③缺失牙兩側(cè)鄰牙有根尖炎癥、牙周疾病或齲壞者；④擬種植區(qū)有嚴(yán)重軟組織缺損，牙槽嵴呈刃狀；⑤鄰牙為種植牙、根尖有嚴(yán)重炎癥者。

1.4 方法：所有患者術(shù)前均服用抗生素，漱口3 min。延期組：于拔牙1個(gè)月后實(shí)施種植手術(shù)（延期即刻種植），局部麻醉后翻開唇側(cè)角型瓣，暴露牙槽骨，經(jīng)逐級備洞后植入種植體，并同期行唇側(cè)引導(dǎo)骨再生（Guided bone regeneration,GBR）手術(shù)，于唇側(cè)牙槽骨板外側(cè)放置骨粉、膠原膜，并縫合創(chuàng)口；即刻組：局部麻醉后拔出患牙，充分搔刮牙槽窩，清除殘留牙周膜等，翻開黏骨膜瓣后修整牙槽窩周圍骨面，制備種植窩，逐級備洞后植入種植體，種植體肩臺(tái)位于骨面下1～2 mm處，并同期行GBR手術(shù)，種植體唇側(cè)植入骨粉，并于唇側(cè)牙槽骨板外側(cè)放置骨粉及膠原膜，縫合創(chuàng)口。手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生完成，均植入韓國美格真種植體。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 兩組患者種植體成功率：所有患者均于種植12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，統(tǒng)計(jì)種植體成功情況，種植體成功率=成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。種植體成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：種植體咀嚼功能良好；種植體周圍X射線無透射區(qū)，無疼痛、麻木或異物感；種植體無感染；對鄰牙支持無損害；美觀。

1.5.2 兩組患者唇側(cè)骨量：所有患者分別于種植即刻、種植12個(gè)月后行口腔錐形束CT（Cone beam computed toenography,CBCT）檢查，經(jīng)影像學(xué)分析軟件測量種植體唇側(cè)水平骨量，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)三維重建，重建后經(jīng)三維定位得到測量圖像（貫穿種植體中心，垂直上頜骨、種植體的水平截面）；并對圖像進(jìn)行測量評價(jià)唇側(cè)骨量，主要包括1 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度（距種植體肩臺(tái)1 mm位置水平向的唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度，a-e）、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度（距種植體肩臺(tái)10 mm位置水平向的唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度，c-f）、根方（距種植體肩臺(tái)1 mm位置水平向的唇側(cè)骨厚度，a-b）及冠方（距種植體肩臺(tái)位置10 mm水平向的唇側(cè)骨厚度，c-d）。唇側(cè)骨量測量方法示意圖，見圖1。

圖1 唇側(cè)骨量測量方法示意圖

1.5.3 美學(xué)效果[6]：所有患者分別于種植即刻、種植12個(gè)月對美學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。參照對側(cè)同名牙，采用PES、WES對美學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，其中PES主要包括軟組織形態(tài)、軟組織質(zhì)地、牙槽嵴缺損、近中齦乳頭、邊緣齦水平、遠(yuǎn)中齦乳頭及軟組織顏色7項(xiàng)內(nèi)容，均依據(jù)3級評分（0～2分）進(jìn)行評價(jià)，總分為14分，評分越高表示美學(xué)效果越好；WES主要包括牙冠外形輪廓、形態(tài)、質(zhì)地、顏色及透明度5項(xiàng)內(nèi)容，均依據(jù)3級評分（0～2分）進(jìn)行評價(jià)，總分為10分，評分越高表示美學(xué)效果越好。

1.5.4 滿意度：采用視覺模擬評分（VAS）[7]進(jìn)行分析，使用一條水平線表示，0表示不滿意，10表示非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將SPSS 25.0軟件用以檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別以“±s”、“%”描述計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，并以t、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者種植體成功率比較：即刻組共種植成功42例，成功率為97.67%（42/43）；延期組共種植成功41例，種植體成功率為95.35%（41/43）。兩組患者種植體成功率相對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.345，P=0.557）。

2.2 兩組患者唇側(cè)骨量比較：兩組患者種植即刻1 mm位點(diǎn)、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度、根方及冠方骨板厚度對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；12個(gè)月后兩組患者即刻1 mm位點(diǎn)、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度均降低（P＜0.05），但即刻組1 mm位點(diǎn)、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度高于延期組（P＜0.05）；兩組患者12個(gè)月后根方、冠方唇側(cè)骨量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。即刻種植和延期種植前后患者CBCT圖像，見圖2。

表1 兩組患者唇側(cè)骨量比較 （±s，mm）

表1 兩組患者唇側(cè)骨量比較 （±s，mm）

注：#表示與種植即刻對比，P＜0.05。

組別 例數(shù) 1 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度 10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度 種植即刻 12個(gè)月后 種植即刻 12個(gè)月后即刻組 43 8.45±0.29 7.26±0.45# 9.45±0.35 8.81±0.32# 延期組 43 8.43±0.32 6.67±0.38# 9.42±0.31 8.12±0.47#t值 0.304 6.569 0.421 7.958 P值 0.762 ＜0.001 0.675 ＜0.001 根方唇側(cè)骨板厚度 冠方唇側(cè)骨板厚度 種植即刻 12個(gè)月后 種植即刻 12個(gè)月后1.32±0.37 0.75±0.26# 1.36±0.46 1.19±0.37 1.28±0.31 0.72±0.21# 1.42±0.52 1.27±0.49 0.543 0.589 0.378 0.854 0.588 0.558 0.707 0.395

圖2 即刻種植和延期種植前后患者CBCT圖像

2.3 兩組患者美學(xué)效果對比：即刻組種植即刻、12個(gè)月后PES評分和WES評分均顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者美學(xué)效果比較 （±s，分）

表2 兩組患者美學(xué)效果比較 （±s，分）

注：#表示與種植即刻對比，P＜0.05。

組別 例數(shù) PES評分 WES評分 種植即刻 12個(gè)月后 種植即刻 12個(gè)月后即刻組 43 10.18±1.05 11.42±1.69# 8.15±1.26 8.89±1.26#延期組 43 8.76±1.25 10.39±1.56# 7.23±1.18 8.34±1.22#t值 5.704 2.937 3.495 2.131 P值 ＜0.001 0.004 0.001 0.036

2.4 兩組患者滿意度比較：即刻組種植即刻、12個(gè)月后患者滿意度評分均顯著高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較 （±s，分）

表3 兩組患者滿意度比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 種植即刻 12個(gè)月后 t值 P值即刻組 43 8.36±0.13 9.21±0.18 25.103 ＜0.001延期組 43 7.82±0.11 8.52±0.16 23.641 ＜0.001 t值 20.794 18.788 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展、成熟，患者對種植效果有了更高的要求[9]。在口腔種植成功的標(biāo)準(zhǔn)中不僅包含長期穩(wěn)定的骨結(jié)合，還需維持后期的美學(xué)效果，以保證牙齒的美觀度[10]。口腔種植義齒目前在種植時(shí)機(jī)上仍存在一定的爭議，對比上頜中切牙區(qū)即刻與延期種植術(shù)中唇側(cè)骨量與美學(xué)效果具有十分重要的臨床意義。

本研究中，即刻組、延期組種植成功率分別為97.67%、95.35%，兩組患者種植體成功率相近，提示即刻種植與延期種植兩種種植技術(shù)種植成功率相當(dāng)，本研究結(jié)果與邱駿[11]研究結(jié)果相近。上頜中切牙區(qū)唇側(cè)骨吸收往往高于舌側(cè)，唇側(cè)骨量可維持種植體四周軟組織水平，故本研究對唇側(cè)骨量進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，12個(gè)月后兩組患者即刻1 mm位點(diǎn)、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度均降低，但即刻組1 mm位點(diǎn)、10 mm位點(diǎn)唇-腭側(cè)牙槽嵴厚度高于延期組提示與延期種植相比，即刻種植更有利于緩解牙槽骨吸收。拔牙易損傷較薄的唇側(cè)骨板，人們通常認(rèn)為，拔牙后唇側(cè)骨板會(huì)發(fā)生一定程度的吸收[12-13]。有關(guān)研究表明[14-16]，種植體的唇側(cè)骨板厚度≥2 mm方可維持邊緣骨的穩(wěn)定，可避免牙槽骨的再吸收，而即刻種植則可能會(huì)阻礙牙槽骨吸收，減少因唇側(cè)骨板過薄而導(dǎo)致種植體暴露。即刻種植為在拔出患牙后立即植入種植體，在縮短療程的同時(shí)還可保持牙齦軟組織形態(tài)、預(yù)防牙槽骨吸收。延期種植是在拔牙創(chuàng)完全愈合、牙槽骨吸收穩(wěn)定后（此時(shí)牙周軟硬組織環(huán)境變化趨于完全）再進(jìn)行植入；但從理論上看，延期種植的植入成功率較好，但拔牙結(jié)束后牙槽骨可能隨即會(huì)出現(xiàn)骨性吸收，且牙槽骨吸收的高峰期一般在拔牙后4個(gè)月內(nèi)，故可能導(dǎo)致延期種植時(shí)牙槽骨骨量不足，可能會(huì)影響種植的遠(yuǎn)期成功率。

口腔種植的完成不僅局限于患者得到長期、穩(wěn)定的骨結(jié)合，同時(shí)還要求美學(xué)修復(fù)、美學(xué)效果，尤其是對于前牙的美學(xué)區(qū)，較為協(xié)調(diào)、自然和穩(wěn)定的種植體四周軟組織的美學(xué)為當(dāng)前種植修復(fù)的目標(biāo)。牙周軟組織、硬組織可相互影響，且其共同參與美學(xué)效果。本研究結(jié)果表明，即刻組種植即刻、12個(gè)月后PES評分和WES評分均顯著高于延期組，提示與延期種植相比，即刻種植能夠提高美學(xué)效果。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相近[17]。分析原因可能是，由于即刻種植可避免長時(shí)間缺牙導(dǎo)致的牙齦萎縮或黑三角的形成，可更好地維持種植區(qū)牙齦形態(tài)，具有更好的美學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，即刻組種植即刻、12個(gè)月后患者滿意度均顯著高于延期組，提示與延期種植相比，即刻種植能夠提高患者滿意度。本研究結(jié)果與Amorfini L等[18]研究結(jié)果相近。依據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行即刻種植時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格把握適應(yīng)證：患者骨壁完整，整個(gè)牙槽骨無明顯缺損；骨壁厚度＞1 mm；拔牙區(qū)無明顯急性炎癥；牙齦生物型為厚齦型；牙槽骨根方的骨量厚度＞4 mm；種植體可在設(shè)計(jì)上獲得良好的三維位置；②美學(xué)效果不僅受軟組織生物型、唇側(cè)骨量等因素的影響，還與其他多種因素有關(guān)；③在選擇種植位點(diǎn)時(shí)，盡量保證植入部位緊靠腭側(cè)，且預(yù)備的拔牙窩應(yīng)偏向原牙根方向的腭側(cè)。

綜上所述，兩種種植技術(shù)種植成功率相近，與延期種植相比，即刻種植更有利于緩解牙槽骨吸收，提高美學(xué)效果及患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。