吳殿磊 段愛(ài)民 趙林倩 李春霞

患者，男，42歲，漢族。因接種新冠病毒疫苗后主訴“頭暈頭痛、乏力伴全身酸痛近2周，加重2 d”，于2021年6月25日入院我科?；颊呓?周前注射新冠病毒疫苗第一針后出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛。5～7 d后有所好轉(zhuǎn)，未行診治。2天前接種第二針新冠疫苗后，上述癥狀加重，1天前解黑便1次，今晨出現(xiàn)行走困難，頭暈、頭痛加重,意識(shí)恍惚，遂至我院。門診查血常規(guī)：WBC 7.5×109/L、RBC 3.26×1012/L、Hb 100 g/L、NEU T% 76.6%；血生化：ALT 376 U/L，AST 290 U/L，TBil 55.71 μmmol/L，DBil 29.54 μmol/L，BUN 15.9 mmol/L；心梗三項(xiàng):CK-MB 8.55 ng/mL其他未查及明顯異常。起病以來(lái)，患者精神與睡眠差，小便正常。既往有“乙型肝炎”病史，自服中藥調(diào)理，未行抗HBV治療。 體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏98次/分，呼吸18次/分，血壓103/70 mmHg。神志模糊，精神差，肝病面容，全身皮膚黏膜輕度黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜中度黃染。心肺未查及明顯異常。腹平坦，腹肌軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，肝、脾肋下觸診不滿意，墨菲氏征可疑、無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。初步診斷：1、新冠疫苗不良反應(yīng)？2、乙型病毒性肝炎，上消化道出血？黃疸查因。入院后，顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常；胸腹部CT：右肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)：炎性結(jié)節(jié)？建議胸部CT平掃6個(gè)月后復(fù)查；肝硬化、門靜脈增寬、脾大，急性水腫型膽囊炎。大便潛血陽(yáng)性，結(jié)合黑便病史、復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白繼續(xù)下降及乙型肝炎肝硬化病史，提示消化道出血，應(yīng)激性與門脈性出血可能性大，鑒于現(xiàn)病情及患者拒絕做胃鏡，囑以后可擇期行胃鏡檢查。乙型肝炎兩對(duì)半定性檢查，為小三陽(yáng)；HBVDNA示2.05E+04IU/mL 。

修正診斷：1、新冠疫苗不良反應(yīng)？2、乙型病毒性肝炎，肝硬化，上消化道出血，膽汁淤積；3、急性膽囊炎。入院后權(quán)衡出血與新冠疫苗不良反應(yīng)后，急給予地塞米松靜推5 mg,后繼續(xù)給予5 mg加至100 mL生理鹽水中靜滴；同時(shí)肌注鹽酸異丙嗪注射液(非那根)30 mg(予地塞米松和非那根診斷性抗不良反應(yīng)處理后，次日患者頭痛、頭暈，乏力，全身肌肉酸痛等癥狀明顯緩解，次日中午11時(shí)許，再次給予非那根30 mg肌注后上述不適癥狀進(jìn)一步緩解)。予奧曲肽、奧美拉唑注射液、止血合劑抑酸、止血；門冬氨酸鉀鎂、還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷及丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶退黃治療(還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷注射液兼保肝與抗疫苗不良反應(yīng)作用)，予維生素、能量及水電解質(zhì)等對(duì)癥支持。乙型肝炎兩對(duì)半定性檢查為小三陽(yáng)；HBV DNA定量2.05×109IU/mL，予恩替卡韋(博路定)抗HBV治療。鑒于患者存在上消化道出血不能排除門脈性，及膽囊炎給予了左氧氟沙星治療，但出現(xiàn)了黃疸進(jìn)行性加重，行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查陰性，停左氧氟沙星換為頭孢曲松鈉后黃疸逐日好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述為主的治療后，患者病情與精神狀況逐日明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血生化基本恢復(fù)正常，于2021年7月5日出院，隨診至今無(wú)明顯異常。 出院診斷：1、新冠疫苗不良反應(yīng)；2、乙型病毒性肝炎，肝硬化，上消化道出血，膽汁淤積；3、急性膽囊炎。

討論接種新冠病毒疫苗是防控疫情最經(jīng)濟(jì)、最有效的手段，也是全球各國(guó)預(yù)防控制新冠肺炎感染和傳播的最主要的措施之一[1]。目前我國(guó)已有 5 個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的新冠病毒疫苗批準(zhǔn)上市或緊急使用，包括 3 個(gè)滅活疫苗、1個(gè)腺病毒載體疫苗及 1 個(gè)重組新冠病毒疫苗( CHO 細(xì)胞) ，中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)總公司研制的滅活疫苗和科興控股生物技術(shù)有限公司研制的滅活疫苗分別于 2021年 5 月 和 6 月 納入世界衛(wèi)生組織緊急使用清單[1]。目前我國(guó)接種的新冠病毒疫苗主要為滅活疫苗。

不同疫苗各具特色，上市前都需要經(jīng)過(guò)大量臨床試驗(yàn)，均具有可靠的安全性。無(wú)論選擇哪一種，都可以幫助我們獲得免疫力，可以降低重病率與死亡率。 我國(guó)新冠疫苗接種不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況，2020年12月15日至2021年4月30日，31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市以及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告接種新冠病毒疫苗2.65億劑次，報(bào)告預(yù)防接種不良反應(yīng)31 434例，報(bào)告發(fā)生率為11. 86/10萬(wàn)劑次，其中一般反應(yīng)26 078例，占不良反應(yīng)總數(shù)的82.96%，報(bào)告發(fā)生率為 9.84/10萬(wàn)劑次；嚴(yán)重病例188 例，報(bào)告發(fā)生率僅為 0.07/10萬(wàn)劑次[2]。

該患者2021年6月初于咸陽(yáng)渭城區(qū)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)接種點(diǎn)，接種科興控股生物技術(shù)有限公司新冠病毒滅活疫苗。接種疫苗后出現(xiàn)頭暈、頭痛，乏力，全身肌肉酸痛，數(shù)日后上述癥狀有所減輕，未行診治。14 d后接種第二針，再次出現(xiàn)上述癥狀加重、意識(shí)恍惚。血生化BUN異常升高，以及上消化道出血，入院后診治過(guò)程中，據(jù)各檢查結(jié)果與抗不良反應(yīng)治療效果，排除其他后診斷為新冠疫苗不良反應(yīng)。該患者為乙型肝炎肝硬化，接種疫苗前未檢查肝功能和HBV DNA等，入我院時(shí)查肝功能明顯異常，是發(fā)生在接種疫苗之前還是在其后，還是接種疫苗后加重，不得而知。HBV DNA定量檢查示2.05×109IU/mL，未行抗HBV治療，推測(cè)該患者接種疫苗前可能已經(jīng)存在肝功能異常，接種疫苗后肝功能異常加重，并發(fā)上消化道出血，BUN異常升高結(jié)合臨床，應(yīng)該為上消化道出血引起的腸源性氮質(zhì)血癥。CK-MB異常升高，復(fù)查結(jié)果(逐漸恢復(fù)正常)結(jié)合抗不良反應(yīng)治療效果，臨床判斷結(jié)合指南，可能與疫苗不良反應(yīng)有關(guān)。

綜上，新冠疫苗不良反應(yīng)診斷與其他疫苗類似，為排他性診斷，需排除其他病因，無(wú)禁忌時(shí)可邊診斷邊治療。有乙型肝炎病史者，接種疫苗前(包括其他疫苗)，應(yīng)復(fù)查肝功能及HBV DNA定量等，若異常按照指南不予接種[1]。另外，出現(xiàn)疫苗(包括新冠疫苗)不良反應(yīng)者，需要使用糖皮質(zhì)激素，但又有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要權(quán)衡利弊，甘草酸類制劑(如甘草酸二銨與復(fù)方甘草酸苷等)與還原性谷胱甘肽必要時(shí)可以作為選擇，尤其肝炎活動(dòng)患者，可兼保肝與抗不良反應(yīng)于一體。