芮碧宇

橈骨極遠(yuǎn)端骨折指骨折線累及橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”以遠(yuǎn)的骨折，也稱邊緣骨折。此類骨折系高能量損傷所致，可以是剪切、壓縮、爆裂或撕脫骨折，除骨性結(jié)構(gòu)損傷外，通常還伴有腕骨骨折或腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2004 年，Harness 等[1]報(bào)道了7 例橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)剪切骨折病例，盡管治療之初都給予充足復(fù)位和內(nèi)固定，但7 例患者內(nèi)固定均失效，發(fā)生掌側(cè)月骨窩骨片移位，其中5 例接受再次手術(shù)，2 例拒絕再次手術(shù)。5 例再次手術(shù)患者中1 例行橈腕關(guān)節(jié)融合，4 例重復(fù)切開復(fù)位內(nèi)固定以維持月骨窩骨折片的解剖位置。該文作者指出，帶掌側(cè)骨片的橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的穩(wěn)定性不僅取決于主要骨折塊的復(fù)位，也取決于掌側(cè)小骨折塊的復(fù)位，這個(gè)區(qū)域獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)使得用于固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)鋼板無法支撐整個(gè)掌側(cè)面，臨床醫(yī)生在初次手術(shù)前應(yīng)認(rèn)識(shí)到該類骨折的復(fù)雜性，并制定相應(yīng)的術(shù)前計(jì)劃。隨著臨床實(shí)踐的拓展和深入，眾多學(xué)者對(duì)橈骨極遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位和固定進(jìn)行了探索，開展相關(guān)解剖學(xué)研究來加深對(duì)骨折的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)不同骨折形態(tài)設(shè)計(jì)相應(yīng)內(nèi)植物，以及選擇適當(dāng)手術(shù)入路進(jìn)行修復(fù)，以改善橈骨極遠(yuǎn)端骨折的治療效果。我們對(duì)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，力圖促進(jìn)現(xiàn)有技術(shù)推廣，造福更多患者，也為未來的研究和實(shí)踐尋找方向。

1 解剖學(xué)基礎(chǔ)和損傷機(jī)制

與其他靈長(zhǎng)類動(dòng)物不同，人類由于長(zhǎng)期直立行走，上肢不再單純負(fù)重，已進(jìn)化為具有更為靈活功能的肢體，這體現(xiàn)在橈骨遠(yuǎn)端“內(nèi)踝”樣的骨突起進(jìn)化為橈骨莖突，其關(guān)節(jié)面變得更為平坦。不過，軸向應(yīng)力仍然通過中間柱（即月骨窩）傳遞至腕骨，這也符合進(jìn)化之初腕關(guān)節(jié)的特點(diǎn)。因此，橈骨關(guān)節(jié)面的掌側(cè)邊緣一旦骨折，很少能以保守治療使其恢復(fù)。如果月骨窩和舟骨窩的骨塊劈裂，容易發(fā)生移位以及腕骨向掌側(cè)半脫位，要獲得牢固的固定就變得更加復(fù)雜。月骨窩掌側(cè)邊緣的朝向使得骨折后形成一個(gè)三角形骨片，采用傳統(tǒng)的掌側(cè)鋼板無法固定，因?yàn)橹赶蜻h(yuǎn)側(cè)的螺釘可能穿透關(guān)節(jié)面。如果掌側(cè)邊緣骨折向背側(cè)延伸累及背側(cè)骨皮質(zhì)，則形成完全的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單塊支撐鋼板固定會(huì)使關(guān)節(jié)面向背側(cè)移位。這些解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致橈骨極遠(yuǎn)端骨折難以固定。

由于暴力方向及暴力發(fā)生時(shí)腕關(guān)節(jié)所處位置的不同導(dǎo)致橈骨極遠(yuǎn)端骨折類型不同。當(dāng)腕關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，軸向暴力可造成月骨窩前唇損傷，引起剪切骨折，同時(shí)造成腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位。當(dāng)腕關(guān)節(jié)處于背伸位時(shí)，軸向暴力則可能造成背側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮，同時(shí)可能伴尺背側(cè)角移位和背側(cè)皮質(zhì)粉碎，也可能造成月骨窩前唇的張力性骨折。當(dāng)腕關(guān)節(jié)處于橈偏時(shí)，舟骨撞擊橈骨遠(yuǎn)端可導(dǎo)致橈側(cè)柱骨折。通常情況下，復(fù)合暴力會(huì)造成部分骨塊或所有5 大骨塊的骨折和移位，常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Medoff[2]強(qiáng)調(diào)了X 線攝片評(píng)估對(duì)正確認(rèn)識(shí)橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷機(jī)制的重要性。他認(rèn)為造成橈骨遠(yuǎn)端骨折的可以是復(fù)合損傷，從而形成多個(gè)骨折塊，并使3 個(gè)柱的正常解剖結(jié)構(gòu)均遭到破壞。因此，僅依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的前后位及側(cè)位X 線片對(duì)損傷進(jìn)行粗淺評(píng)估，對(duì)損傷類型的認(rèn)識(shí)往往不完全，從而對(duì)治療產(chǎn)生誤導(dǎo)。如果對(duì)X線攝片的細(xì)微表現(xiàn)置若罔聞，可能會(huì)認(rèn)可關(guān)節(jié)面明顯不平整和破壞的復(fù)位。目前，骨折治療比較積極的方案均要求骨骼和關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，因此正確認(rèn)識(shí)損傷類型尤為重要。直至近期，學(xué)者們才開始認(rèn)識(shí)到諸如淚滴角、前后距離和關(guān)節(jié)分離等參數(shù)的意義，它們體現(xiàn)了關(guān)節(jié)面的平整性，復(fù)位后的X 線片中如果這些參數(shù)不正常，將影響臨床治療效果。醫(yī)生如能仔細(xì)理解X線片的骨性標(biāo)志、解剖參數(shù)和損傷類型，就更能理解骨折本身以及復(fù)位時(shí)獲得更加準(zhǔn)確的影像。這樣，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的決策就能基于對(duì)損傷類型的徹底理解，之后影像學(xué)檢查結(jié)果的分級(jí)也能夠更加準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)重建的精確性。

2 骨折分型

橈骨極遠(yuǎn)端骨折可為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按AO 分型屬于2R3B 型或2R3C 型，其中累及背側(cè)的邊緣骨折為2R3B2 型，累及掌側(cè)的邊緣骨折為2R3B3 型，累及全關(guān)節(jié)的粉碎骨折為2R3C3 型。Medoff[2]對(duì)高能量損傷導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折的骨折塊形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行研究，于2005 年提出橈骨遠(yuǎn)端骨折的骨塊特異性分型，把高能量損傷造成骨折的骨折塊分為5 種類型：橈側(cè)柱骨折塊、月骨窩前唇骨折塊、尺背側(cè)角骨折塊、背側(cè)壁骨折塊、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。其與經(jīng)典的Pilon 骨折的骨折塊分型有異曲同工之處，橈骨極遠(yuǎn)端骨折所累及的部位正是這5 個(gè)骨折塊的不同排列組合。

2016 年，樊健等[3]提出按骨折的部位和形態(tài)對(duì)橈骨極遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型，主要根據(jù)形態(tài)學(xué)進(jìn)行分型。筆者則將橈骨極遠(yuǎn)端骨折的形態(tài)學(xué)特征與相應(yīng)損傷機(jī)制結(jié)合，將橈骨極遠(yuǎn)端骨折分為4種類型：橈骨莖突骨折（Chauffeur 骨折）、掌側(cè)剪切-劈裂型伴或不伴掌側(cè)脫位骨折、背側(cè)壓縮-塌陷型伴或不伴背側(cè)脫位骨折、爆裂型骨折。橈骨莖突骨折主要累及橈側(cè)柱；掌側(cè)剪切-劈裂型骨折主要累及月骨窩掌側(cè)前唇；背側(cè)壓縮-塌陷型骨折主要累及尺背側(cè)角、背側(cè)皮質(zhì)，伴壓縮的關(guān)節(jié)面，月骨窩掌側(cè)前唇可有張力性骨折；爆裂型骨折累及5 個(gè)骨折塊，系整個(gè)關(guān)節(jié)面遭受垂直暴力所導(dǎo)致。該分型結(jié)合臨床實(shí)際情況，對(duì)橈骨極遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療有很好的指導(dǎo)作用。

3 固定失敗的危險(xiǎn)因素

為了尋找有效治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折的正確方法，需要了解傳統(tǒng)接骨板固定失敗的原因，以進(jìn)行更具針對(duì)性地改進(jìn)。Beck 等[4]對(duì)接受手術(shù)治療的51 例掌側(cè)剪切型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行為期約5 年的前瞻性觀察研究。他們通過X 線攝片進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括骨折分型，復(fù)位丟失情況，可用于固定的掌側(cè)骨片長(zhǎng)度，用掌側(cè)鋼板固定后掌側(cè)骨片的穩(wěn)定程度，然后通過多變量回歸分析確定可明顯預(yù)示復(fù)位丟失的因素。他們發(fā)現(xiàn)，能夠明顯預(yù)示復(fù)位丟失的因素為伴舟狀骨窩和月骨窩骨片的掌側(cè)剪切型橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前月骨下沉距離，可用于固定的掌側(cè)皮質(zhì)長(zhǎng)度，后者在多變量分析中尤甚，而固定掌側(cè)骨片鋼板的位置和螺釘數(shù)目在組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。該作者認(rèn)為，對(duì)于掌側(cè)剪切型橈骨遠(yuǎn)端骨折，如果可用于固定月骨窩骨片的長(zhǎng)度不足15 mm，或月骨損傷后下沉超過5 mm，即使固定的鋼板放置完好，依然面臨固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。此種情況下，推薦采取措施增加對(duì)掌側(cè)骨片的固定，包括增加鋼板長(zhǎng)度，額外使用鋼針、鋼絲、縫線或小螺釘輔助固定。

4 治療

2002 年， Konrath 等[5]報(bào)道了采用骨片特異性固定系統(tǒng)治療移位且不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的前瞻性研究結(jié)果。他們治療25 位橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者（27 例骨折），對(duì)骨折塊采用鉤或針進(jìn)行內(nèi)固定，使整體結(jié)構(gòu)更接近于張力性而非鎖定鋼板樣的懸臂梁結(jié)構(gòu)，因而具有低切跡、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)?；颊咂骄S訪29 個(gè)月（24 ～36 個(gè)月），25例骨折愈合，力線排列可接受， 1 例骨折復(fù)位丟失，1 例患者死亡。骨折愈合后患者腕關(guān)節(jié)平均背屈61°、掌屈54°；上肢功能障礙（DASH）評(píng)分為（17±18）分, 患者分級(jí)腕關(guān)節(jié)評(píng)估（PRWE）為（19±22）分。他們認(rèn)為，對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨骨折，針對(duì)骨折片的固定技術(shù)可以獲得骨折的穩(wěn)定性，能夠達(dá)到可靠的解剖復(fù)位；明顯的粉碎性骨折塊以此方式固定后，其可靠性足以允許術(shù)后立即活動(dòng)而不需要采用石膏或外支架固定；該組患者臨床和X 線攝片評(píng)估的初步效果優(yōu)良，患者滿意度高。

2015 年，O'Shaughnessy 等[6]對(duì)帶掌側(cè)骨片的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用特別設(shè)計(jì)的固定橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨折片的掌側(cè)鉤鋼板治療并進(jìn)行回顧性研究，研究共納入 25 位患者（26 例骨折），平均隨訪9 個(gè)月（3 ～30 個(gè)月），所有患者掌側(cè)尺側(cè)角關(guān)鍵骨片的固定均無丟失，也無掌側(cè)半脫位發(fā)生。4 位患者因鋼板刺激而要求取出包括掌側(cè)鉤鋼板的所有鋼板，1 位患者要求取出部分鋼板（不包括掌側(cè)鉤鋼板）。發(fā)生掌側(cè)鋼板激惹的患者均使用的是第二代掌側(cè)鉤鋼板，該鋼板有凸出的彎曲。該研究結(jié)果顯示，患者療效滿意，沒有發(fā)生肌腱斷裂，隨訪過程中未出現(xiàn)復(fù)位丟失和半脫位等并發(fā)癥，也未觀察到鋼板激惹等軟組織相關(guān)問題。特別設(shè)計(jì)的掌側(cè)鉤鋼板能夠?qū)鹘y(tǒng)掌側(cè)鋼板無法固定的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的掌側(cè)邊緣骨片進(jìn)行固定，雖然會(huì)有鋼板激惹發(fā)生，但只要鉤的安置完全到位，今后改進(jìn)鉤彎的設(shè)計(jì)將消除這些并發(fā)癥。2021 年Gavaskar等[7]報(bào)道，使用解剖型掌側(cè)鉤鋼板治療15 例有掌側(cè)邊緣骨片的橈骨遠(yuǎn)端骨折，所有患者骨折均愈合，橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者術(shù)后伸屈活動(dòng)為105°±10.2°，握力達(dá)健側(cè)的74.6%±6%，Mayo 腕關(guān)節(jié)評(píng)分為 （75±5.3）分， PRWE 為（15.2±4.3）分，表明腕關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。由此可見，對(duì)橈骨極遠(yuǎn)端骨折患者，使用解剖型掌側(cè)鉤鋼板可使其掌側(cè)關(guān)鍵骨折塊獲得很好的低切跡穩(wěn)定固定，患者術(shù)后可以早期活動(dòng)而不必?fù)?dān)心發(fā)生固定丟失和腕關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位。

2016 年Kachooei 等[8]報(bào)道了應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣鋼板（VRP）（強(qiáng)生辛迪思公司）治療橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣骨折的研究結(jié)果。這是一種跨“分水嶺”的掌側(cè)鋼板，鋼板遠(yuǎn)端稍越過橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣，形狀與月骨窩及舟骨窩的解剖外形貼合，不同角度的螺孔使螺釘朝向近側(cè)，而不會(huì)進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)。鋼板的橈側(cè)和尺側(cè)各有1 個(gè)指狀部分，可為橈骨莖突和月骨窩骨塊提供額外固定。鋼板近側(cè)為直形，有一個(gè)較大螺孔，允許使用螺釘作臨時(shí)固定。鋼板兩端均有小孔，可用克氏針臨時(shí)固定，便于術(shù)中作X 線透視來確認(rèn)鋼板位置和復(fù)位質(zhì)量。他們?cè)谘芯恐屑{入10 例患者，其中3 例為掌側(cè)遠(yuǎn)端骨折，6 例合并橈骨遠(yuǎn)端其他骨折，1 例為極遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)外骨折。術(shù)后平均隨訪14個(gè)月（2～26個(gè)月），所有患者骨折均愈合；3 例掌側(cè)遠(yuǎn)端骨折患者功能恢復(fù)無缺陷，其余7 例中，3 例活動(dòng)范圍完全恢復(fù)，4 例有一些功能障礙。1 例患者雖骨折愈合，但有橈骨短縮伴尺骨撞擊，予再次手術(shù)行尺骨頭切除。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，VRP 鋼板能夠?yàn)樵鹿歉C突起以遠(yuǎn)的橈骨遠(yuǎn)端提供足夠支撐，不影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，而且經(jīng)掌側(cè)切口就能牢固地固定背側(cè)骨折塊，不需要另作背側(cè)切口。不過手術(shù)前應(yīng)該告知患者可能存在的問題，如出現(xiàn)相應(yīng)癥狀應(yīng)該取出鋼板。Kara 等[9]使用同樣鋼板治療類似骨折，他們對(duì)36 例患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用解剖型橈骨掌側(cè)邊緣鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果滿意，但有15 例患者因發(fā)生有癥狀的屈肌腱腱鞘炎而取出鋼板，6 例因拇長(zhǎng)屈肌腱部分?jǐn)嗔讯〕鲣摪?，其? 例同時(shí)有食指屈肌腱部分?jǐn)嗔?。因此他們建議，如果骨折愈合應(yīng)當(dāng)將其取出，以免因邊緣鋼板的放置引發(fā)肌腱問題。2017年Goorens等[10]報(bào)道，使用同樣方法治療10 例類似骨折患者，治療效果滿意，術(shù)后平均隨訪11 個(gè)月(5 ～19 個(gè)月)，所有患者在骨折愈合后即使沒有任何癥狀也取出鋼板，沒有發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生屈肌腱并發(fā)癥。2020 年，F(xiàn)ardellas 等[11]對(duì)15 例“分水嶺”以遠(yuǎn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用VRP 鋼板固定。術(shù)后7 例患者出現(xiàn)肌腱腱鞘炎，行腱鞘切開術(shù)后治療效果滿意；10例患者肌腱部分?jǐn)嗔?，其? 例行切開腱鞘修補(bǔ)肌腱；5 例患者肌腱完全斷裂，應(yīng)患者要求未行手術(shù)修復(fù)。盡管并發(fā)癥發(fā)生率高，但他們?nèi)哉J(rèn)為可使用VRP 鋼板治療橈骨極遠(yuǎn)端骨折，不過強(qiáng)烈建議骨折愈合后就將鋼板取出，時(shí)間不要超過3 個(gè)月。

2021 年，Biondi 等[12]介紹了一種能夠簡(jiǎn)單、快捷、牢靠固定各種掌側(cè)骨片的通用型骨片特異性固定系統(tǒng)—APTUS?。他們使用該固定系統(tǒng)治療68 例橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣骨折，術(shù)后平均隨訪34.1個(gè)月，患者均無并發(fā)癥發(fā)生，也無要求取出內(nèi)固定的情況。他們認(rèn)為該固定系統(tǒng)可與其他內(nèi)植物一起使用，而不會(huì)相互影響，只要正確掌握使用指征，內(nèi)植物放置準(zhǔn)確，后期就不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。

除了這些新型內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)于非常小的橈骨極遠(yuǎn)端骨塊，也有學(xué)者使用帶線錨釘或鋼絲環(huán)扎等方式進(jìn)行固定，但這些研究的病例數(shù)均較少，僅為臨床治療提供了一種思路和方法。在臨床實(shí)踐中一些橈骨極遠(yuǎn)端骨折患者的掌側(cè)骨折片很小，無法使用螺釘，只能采用其他方法固定。Garg等[13]報(bào)道了6 例橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)邊緣骨折患者的治療結(jié)果，這些患者的掌側(cè)骨折片均很小，平均為3.66 mm（2 ～5 mm），他們使用克氏針和普通的掌側(cè)鎖定鋼板來固定極遠(yuǎn)端骨折塊，取得滿意的治療效果。術(shù)后平均隨訪43.3 個(gè)月，患者的腕關(guān)節(jié)屈、伸分別為平均52.5°（40°～75°）和平均 58.3°(50°～80°)，握力為平均19.8 kg （4 ～38 kg），達(dá)到健側(cè)的79.3% （40%～130%）；除1 例發(fā)生復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（經(jīng)保守治療后緩解），無其他并發(fā)癥發(fā)生。可見只要因地制宜，因病施治，用簡(jiǎn)單、價(jià)廉、性價(jià)比好的治療方法同樣能解決臨床難題。

此外，如果患者合并嚴(yán)重軟組織損傷、關(guān)節(jié)面極度粉碎等情況，通常無法使用內(nèi)固定，此時(shí)可應(yīng)用外固定結(jié)合克氏針或橋接鋼板等方法來完成橈骨極遠(yuǎn)端骨折的固定，也可以取得不錯(cuò)的效果。

5 小結(jié)

橈骨極遠(yuǎn)端骨折并非因其解剖特點(diǎn)命名，而是因其固定時(shí)無法使用傳統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端骨折所用的低切跡鋼板，從而細(xì)分出來的一類骨折，其掌側(cè)骨折線累及“分水嶺”遠(yuǎn)側(cè)。該類骨折發(fā)生機(jī)制與經(jīng)腕關(guān)節(jié)承受的暴力及暴力作用時(shí)腕關(guān)節(jié)的位置密切相關(guān)，通常由高能量損傷引起，常伴腕關(guān)節(jié)半脫位或腕骨骨折。橈骨極遠(yuǎn)端骨折治療時(shí)除考慮傳統(tǒng)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則外，其重點(diǎn)在于如何復(fù)位以及如何牢固固定“分水嶺”以遠(yuǎn)的骨折片。目前已有各種為此設(shè)計(jì)的鋼板在臨床應(yīng)用。從整體來看，治療效果可以接受，但也存在并發(fā)癥，還需要對(duì)內(nèi)植物的材質(zhì)、設(shè)計(jì)和加工工藝進(jìn)行改進(jìn)，提高固定的有效性和臨床通用性，使各種橈骨極遠(yuǎn)端骨折患者都能得到有效治療，減少或避免諸如肌腱激惹、內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。更重要的是進(jìn)一步開展大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，為橈骨極遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。