李如琴，周進(jìn)芳，路 璐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210000，450805427@qq.com)

兒科由于病情復(fù)雜、致死率高、溝通存在一定障礙等原因，一直以來是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)科室，這也使醫(yī)務(wù)人員與患兒家庭成員之間極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重影響著兒科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)穩(wěn)定性及患兒就診體驗(yàn)。倫理敏感性是指察覺到某人可能要做的或者正在做的事情對(duì)他人可能產(chǎn)生影響，是一種敏感識(shí)別倫理問題的能力，對(duì)于解決倫理和道德困境有著積極作用[1]。本文主要以兒科醫(yī)務(wù)人員為例分析了醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性的現(xiàn)狀、影響因素、存在的問題，并提出了應(yīng)對(duì)策略。

1 兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性現(xiàn)狀

我國兒科醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到各種各樣的倫理道德問題，如保護(hù)患者隱私、平等對(duì)待患者、知情同意、處理醫(yī)患關(guān)系等，若處理不當(dāng)則可能造成患者就診體驗(yàn)不佳、醫(yī)患沖突、醫(yī)護(hù)人員流失等嚴(yán)重后果。兒科醫(yī)務(wù)人員所面臨的群體有其特殊性，鑒于兒童有限的理解能力和不成熟的心智水平致使其有可能無法作出相對(duì)適宜的決定，因此患兒沒有嚴(yán)格意義上的醫(yī)療隱私權(quán)，在隱私權(quán)保護(hù)和監(jiān)護(hù)人行使醫(yī)療決定權(quán)的過程中就需要醫(yī)務(wù)人員以更高的倫理敏感性來保障兒童的合法權(quán)益。倫理敏感性最初是由Reset等[2]提出的倫理行為中的一部分，作為一種行為概念，在文獻(xiàn)中經(jīng)常以多種描述形式出現(xiàn)，如回應(yīng)關(guān)懷、道德敏感性、識(shí)別道德倫理方面的技能等，是影響醫(yī)務(wù)人員臨床決策、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，為其識(shí)別、預(yù)測以及解決臨床上的倫理問題提供了可能。Arslan等[3]對(duì)200名兒科醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性水平進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性處于中等水平，僅有43.5%的兒科醫(yī)務(wù)人員表示他們可以通過自身倫理判斷和征求團(tuán)隊(duì)意見來解決倫理問題。由于倫理敏感性相關(guān)概念相對(duì)較新，國內(nèi)關(guān)于倫理敏感性的研究較少，但相關(guān)研究[4]結(jié)果表明我國醫(yī)務(wù)人員整體倫理敏感性水平與西方國家基本處于同一水平。尤其是“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”政策的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員在大環(huán)境的熏陶下努力做一個(gè)有責(zé)任、有擔(dān)當(dāng)?shù)娜耍⑶蚁Ｍㄟ^自身的努力能夠給患者帶來更理想的醫(yī)療效果。另外也有部分研究[5]表明，雖然我國兒科醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性較高，但多數(shù)是道德框架下依靠直覺作出的臨床決策，實(shí)際上倫理道德方面的知識(shí)并不豐富，若加以培訓(xùn)干預(yù)，我國兒科醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性水平將會(huì)得到提升。

2 影響兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性的因素

倫理敏感性注重的是通過意識(shí)或者行為來識(shí)別客戶的需求，其中醫(yī)務(wù)人員的年齡、工作年限、職業(yè)類別、信仰、教育程度、工作環(huán)境、共情能力等均是影響其倫理敏感性水平的重要因素，對(duì)其進(jìn)行研究可為提升兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性水平提供干預(yù)策略，從而提升整體醫(yī)療質(zhì)量。

2.1 年齡

隨著年齡的增長，兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性水平逐漸升高，其相應(yīng)的道德困擾會(huì)逐漸降低。分析其原因可能是隨著年齡的增長，其人生閱歷隨之豐富，不僅體現(xiàn)在其思維邏輯能力的提升，更主要的是社會(huì)、情感、生活經(jīng)驗(yàn)的積累，促使其對(duì)事物理解推斷能力的提升，進(jìn)而提升其倫理敏感性水平。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富的老員工培訓(xùn)低齡新員工，傳授應(yīng)對(duì)倫理決策的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以提升團(tuán)隊(duì)整體倫理敏感性，防范因倫理決策導(dǎo)致的各種沖突。

2.2 工作年限

隨著工作年限的增加，醫(yī)務(wù)人員在工作中積累的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，因此看待事物的層次、角度以及判斷力均較之前大幅提升，因此對(duì)醫(yī)療工作中的倫理事件有著更高的敏感性。我國臨床兒科醫(yī)師由于工作繁重、面臨的壓力大，導(dǎo)致這個(gè)群體年輕化趨勢(shì)明顯，這可能也是導(dǎo)致其整體倫理敏感性相關(guān)知識(shí)匱乏的因素之一。工作年限較長的兒科護(hù)士具有更高的倫理敏感性，可能與較長的工作年限所積累的工作經(jīng)驗(yàn)有助于醫(yī)務(wù)人員作出正確的倫理決策有關(guān)。Ohnishi等[6]的研究結(jié)論表明，倫理敏感性會(huì)隨著工作經(jīng)驗(yàn)的增加而提升，但其道德困擾并不一定會(huì)隨之降低。倫理敏感性的作用在于對(duì)倫理問題的清晰認(rèn)知，若不將這些倫理認(rèn)知付諸行動(dòng)，個(gè)體可能會(huì)存在更強(qiáng)烈的道德困擾，這也就提示針對(duì)兒科醫(yī)務(wù)人員不但需要提升其倫理敏感性，更重要的是為其提供解決倫理問題的方案、策略，而這有助于營造良好的道德環(huán)境并提升整體醫(yī)療水平。

2.3 職業(yè)類別

醫(yī)務(wù)人員有著明確的職業(yè)分工，如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等，護(hù)理人員的倫理敏感性要顯著高于醫(yī)務(wù)人員，這與護(hù)理人員工作環(huán)境密切相關(guān)。在醫(yī)療整體環(huán)境中，兒科醫(yī)生的職責(zé)在于關(guān)注患兒的病情進(jìn)展，對(duì)患兒心理、過往經(jīng)歷以及生活處境了解的相對(duì)較少；而護(hù)理人員是接觸患兒最多的醫(yī)務(wù)工作者，包括日常護(hù)理、生活關(guān)心、情感交流等，與患兒距離最近，在互動(dòng)的過程中積累了大量相關(guān)倫理問題識(shí)別及處理的經(jīng)驗(yàn)，因此倫理敏感性水平相對(duì)較高[7]。

2.4 教育程度

教育程度與道德敏感性之間存在著密切的聯(lián)系，擁有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)務(wù)人員在處理醫(yī)療困境時(shí)會(huì)體現(xiàn)出更高的倫理敏感性，這可能是因?yàn)閭惱斫逃皞惱硐嚓P(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)均會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)不道德行為的看法，因此教育程度越高，其倫理敏感性越強(qiáng)。也有部分研究認(rèn)為教育程度與倫理敏感性之間無相關(guān)性，甚至存在負(fù)相關(guān)。Raine等[8]的研究認(rèn)為，大學(xué)教育對(duì)個(gè)體倫理敏感性的提升效果有限，因?yàn)榇髮W(xué)以上教育階段對(duì)學(xué)生的倫理教育并不重視，其倫理相關(guān)知識(shí)水平甚至仍停留在大學(xué)階段。雖然高學(xué)歷意味著更多的倫理教育，但直接影響倫理敏感性的是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和技能，因而才會(huì)出現(xiàn)大專及以下學(xué)歷老員工的倫理敏感性要顯著高于學(xué)士及以上學(xué)歷新員工，這在兒科表現(xiàn)得更為突出。學(xué)士及以上學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)婚育較晚，他們對(duì)兒童心理的掌握相較于大專及以下學(xué)歷并已生育的員工并無優(yōu)勢(shì)，甚至相差甚遠(yuǎn)，這可能也是導(dǎo)致兒科醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性差異顯著的重要原因。雖然在教育程度對(duì)倫理敏感性的影響上存在著較多的分歧，但豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能是促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提升倫理敏感性水平基石的這一觀點(diǎn)被廣泛承認(rèn)，這也提示醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性的培養(yǎng)需要更加注重經(jīng)驗(yàn)與技能的提升。

2.5 工作環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性水平容易受到執(zhí)業(yè)環(huán)境的影響，良好的醫(yī)療設(shè)施和執(zhí)業(yè)環(huán)境能為醫(yī)務(wù)人員解決道德和倫理問題提供方便，這也從側(cè)面提升了醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性[9]。與倫理敏感性低的同事一起工作時(shí)，誠信、信任的關(guān)系可能會(huì)遭受破壞，導(dǎo)致道德環(huán)境變差，進(jìn)而影響整體人員的倫理敏感性。同事之間的信任關(guān)系可以為醫(yī)務(wù)人員提供良好的工作環(huán)境，他們之間致力于共同目標(biāo)，以共享資源的方式協(xié)調(diào)工作，為可能出現(xiàn)的倫理問題和臨床決策的制定與解決提供了便利，這也就提示醫(yī)療管理人員應(yīng)重視為醫(yī)務(wù)人員提供一個(gè)相互信任的工作環(huán)境。

2.6 共情能力

兒科醫(yī)務(wù)人員的共情能力相對(duì)于其他科室顯得更為重要，兒童因?yàn)槭艿侥挲g、心智、經(jīng)驗(yàn)等方面因素的影響，無法準(zhǔn)確地表達(dá)自己的病情，因此在臨床上需要更多設(shè)身處地的關(guān)心與照顧。共情能力是醫(yī)務(wù)人員一項(xiàng)重要的情感能力，是指能設(shè)身處地來體驗(yàn)他人處境，從而達(dá)到感受和理解他人心情的能力[10]，它與倫理敏感性之間存在著密切的聯(lián)系。常說的“傷在兒身，疼在娘心”也體現(xiàn)了患兒家長往往是遭受精神折磨的主要人群，因此一名好的兒科醫(yī)生一定要富有同理心，也就是共情能力?！暗虏唤鹫卟豢蔀獒t(yī)”“醫(yī)者仁術(shù)”等觀念無不強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的仁愛之心、責(zé)任之心、同情之心。共情能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員更愿意站在他人的角度去思考問題、去理解他人，進(jìn)而能作出正確的臨床倫理決策。因此，醫(yī)療管理者應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員共情能力的培養(yǎng)，以促進(jìn)倫理敏感性和服務(wù)質(zhì)量的提升。

3 醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性相關(guān)問題分析

3.1 醫(yī)務(wù)人員倫理知識(shí)缺乏反映了我國倫理教育的現(xiàn)狀

許馨元[11]認(rèn)為我國醫(yī)務(wù)人員倫理教育存在以下幾點(diǎn)問題：首先，雖然醫(yī)學(xué)教育改革后，倫理學(xué)教育成為醫(yī)學(xué)院必修課程，但仍存在倫理課程定位不明確，存在大量隱性課程的現(xiàn)象；其次，醫(yī)學(xué)院倫理學(xué)教師多數(shù)沒有接受過正規(guī)的倫理指導(dǎo)培訓(xùn)，更沒有相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，因此造成多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理教育的重要性知之甚少。相關(guān)研究[12-13]認(rèn)為，兒科醫(yī)務(wù)人員相對(duì)于其他科室面臨著更多、更復(fù)雜的倫理問題，如未成年人自主決定權(quán)、知情同意權(quán)受限等，而當(dāng)前兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)此方面相關(guān)的培訓(xùn)比較欠缺，這與我國科研倫理學(xué)發(fā)展不均衡有著密切的聯(lián)系。另外大部分醫(yī)務(wù)人員參加工作后未參與過倫理知識(shí)培訓(xùn)，而這對(duì)于倫理敏感性的建立與提升尤為重要。

3.2 組織倫理氛圍影響了醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性的表達(dá)

組織倫理氛圍是指醫(yī)務(wù)人員在工作情境中面對(duì)他人和組織進(jìn)行決策時(shí)所采用的主導(dǎo)性思維模式，這種思維模式可影響個(gè)體對(duì)于倫理問題的態(tài)度、信念和處理方式，也是解決倫理問題的有效途徑之一。相關(guān)研究表明[14]，組織倫理氛圍對(duì)醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性有著顯著跨層次的正向影響，即組織倫理氛圍越好，醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性水平越高。曾有研究[15]報(bào)道了對(duì)醫(yī)院組織倫理氛圍水平的調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)院組織倫理氛圍處于中等水平，這不利于醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性的表達(dá)，需采取一定的干預(yù)手段為醫(yī)務(wù)人員提供良好的組織倫理氛圍以提升其倫理敏感性水平。

3.3 墨守成規(guī)的工作態(tài)度降低了醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性

我國兒科醫(yī)務(wù)人員因工作量巨大和醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致一些醫(yī)護(hù)人員墨守成規(guī)、缺乏創(chuàng)新，發(fā)現(xiàn)倫理問題的認(rèn)知能力下降。有的兒科醫(yī)務(wù)人員為了避免與患兒家長的直接沖突，對(duì)很多可能出現(xiàn)的倫理問題避而不談。久而久之，兒科醫(yī)務(wù)人員把精力放在患兒救治方面，而不關(guān)注倫理道德問題，其倫理敏感性水平降低。Milliken等[16]認(rèn)為這種墨守成規(guī)的醫(yī)療模式降低了護(hù)理人員的倫理敏感性水平，不利于倫理問題的發(fā)現(xiàn)與解決。因?yàn)樽o(hù)理人員可能是與患者及其家人經(jīng)常保持聯(lián)系的醫(yī)務(wù)人員，他們更有可能在發(fā)展成倫理困境之前注意到這些問題，從而避免倫理問題的發(fā)生，然而要做到這些就需要護(hù)理人員摒棄傳統(tǒng)習(xí)慣，積極大膽地參與到醫(yī)療決策過程中去。

4 相關(guān)問題的對(duì)策探討

4.1 加強(qiáng)兒科醫(yī)務(wù)人員倫理教育

醫(yī)務(wù)人員倫理教育在高校、踏上社會(huì)后的繼續(xù)教育均未得到應(yīng)有的重視，因此筆者呼吁進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育改革。首先，在高校階段應(yīng)避免重知識(shí)教育而輕道德教育的做法，堅(jiān)持以德育為首的教育方針，將倫理學(xué)教育作為廣大醫(yī)學(xué)院校的必修課程，把道德教育貫穿高校教育的全過程；其次，應(yīng)重視醫(yī)療保健工作場所的倫理繼續(xù)教育，理由是臨床上出現(xiàn)的倫理問題總是反復(fù)的出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員需要足夠的理論和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)來理解、發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療實(shí)踐過程中的倫理問題，保持高度的倫理敏感性，提升醫(yī)療質(zhì)量；最后，教師在倫理教育中有著舉足輕重的地位，其道德水平、個(gè)性、人格對(duì)其學(xué)生倫理敏感性的形成有著重要的影響，因此倫理教學(xué)需要倫理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富并且道德水平高尚的教師進(jìn)行，多采用真實(shí)案例進(jìn)行引導(dǎo)教育，以更加貼合臨床實(shí)際。兒科醫(yī)務(wù)人員在此基礎(chǔ)上還應(yīng)注意兒童就醫(yī)過程不同于大人，可能存在吵鬧、不配合以及家長不理解的情況，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免簡單粗暴、生冷淡漠的話語或行為，應(yīng)給予患兒及其家屬更多的耐心、關(guān)心與解釋。

4.2 營造良好的組織倫理氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員倫理敏感性

倫理敏感性是醫(yī)務(wù)人員德性水平的一種體現(xiàn)，而德性具有感染性，當(dāng)個(gè)體感知到的組織倫理氛圍水平越高，他們會(huì)受到鼓舞和啟迪，會(huì)萌發(fā)一種不可抗拒的沖動(dòng)去復(fù)制感知到的德性行為，進(jìn)而提升其倫理敏感性。建議醫(yī)院管理人員注重管理策略，以改善組織倫理氛圍：首先，管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)組織倫理氛圍的重視與建設(shè)，將倫理道德作為一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)，積極構(gòu)建良好倫理生態(tài)，制定有助于組織倫理氛圍提升的制度與政策。其次，管理者應(yīng)注重人文關(guān)懷氛圍的營造，促進(jìn)良好的醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間的相互尊重與支持，營造良好的科室或醫(yī)院整體倫理氛圍。再次，管理者應(yīng)合理分配人力資源，統(tǒng)籌安排工作，尤其注重急重癥、兒科等特殊科室人員的配備，實(shí)施合理的薪酬分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員的倫理敏感性。

4.3 制定合理的激勵(lì)與保障政策，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新性

醫(yī)務(wù)人員的工作關(guān)系到患者的生命健康，持有謹(jǐn)慎態(tài)度無可厚非，但在工作中他們必須也需要通過獨(dú)立分析、創(chuàng)新解決醫(yī)療中的問題或者沖突，以適應(yīng)患者不斷變化的病情。首先，醫(yī)務(wù)人員屬于高素質(zhì)人群，因此具有較高的自主性和創(chuàng)造性，醫(yī)療管理者應(yīng)多采取引導(dǎo)和改善整體工作環(huán)境的方式去改變醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度，讓其在遇到倫理問題時(shí)敢于正視沖突，為解決倫理問題提供幫助。例如兒科是醫(yī)患沖突高發(fā)科室，在培養(yǎng)兒科醫(yī)務(wù)人員德性倫理和規(guī)范倫理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的防護(hù)，做好安檢措施，為醫(yī)生提供安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境；其次，呼吁醫(yī)療管理者在合理的前提下制定相應(yīng)的政策激勵(lì)，鼓勵(lì)兒科醫(yī)務(wù)人員在工作中勇于創(chuàng)新，以改善部分人群安于現(xiàn)狀的工作態(tài)度，活躍組織氛圍，進(jìn)而提升集體倫理敏感性，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量服務(wù)患者的最終目標(biāo)。例如目前我國相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定導(dǎo)致兒科醫(yī)生很少考慮18周歲以下兒童的醫(yī)療決定，雖然部分醫(yī)生認(rèn)為部分兒童完全有自主決定的能力，但實(shí)際情況是大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員隨波逐流，因此也建議相關(guān)機(jī)構(gòu)立法保障兒童合法的相關(guān)權(quán)利，鼓勵(lì)醫(yī)生在患者利益優(yōu)先的前提下根據(jù)具體情況靈活應(yīng)對(duì)。