陳興玉，石 晶，譚小波，楊 潔，米若寧

作者單位：1(067000)中國(guó)河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院；2(067000)中國(guó)河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科

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0引言

近視是屈光不正中發(fā)病率最高的一種類型，近年來隨著科技的日新月異，電子產(chǎn)品的快速發(fā)展，兒童近視發(fā)生率也在逐年升高，成為目前國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)關(guān)注的疾病之一。2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%[1]，預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)兒童青少年近視患病率將上升至84%[2]。目前近視的發(fā)展呈現(xiàn)出低齡化、高發(fā)態(tài)勢(shì)。兒童時(shí)期所發(fā)生的近視，隨著年齡的增長(zhǎng)近視度數(shù)會(huì)逐漸增加，發(fā)生年齡越小，發(fā)展成高度近視的幾率越大[3]，因此對(duì)于兒童近視的診療成為了目前研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)問題。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于近視的分類很多，根據(jù)屈光成分可分為屈光性近視和軸性近視，根據(jù)近視度數(shù)可分為輕度(<-3.00D)、中度(-3.00～-6.00D)及高度(>-6.00D)近視，根據(jù)病程進(jìn)展和病理變化可分為單純性近視和病理性近視等[4]。兒童眼球仍處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，在近視篩查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)兒童視力、眼屈光均處于正常年齡段范圍之內(nèi)，但由于較平的角膜曲率掩蓋了兒童較長(zhǎng)眼軸所造成的軸性近視，經(jīng)過專家們的研究將其稱之為隱匿性近視，這種近視不屬于目前已知近視分類中的任意一種類型，在診療過程中時(shí)常容易被忽視，導(dǎo)致兒童近視速度發(fā)展較快，造成不可逆的眼底病變。隨著兒童近視患病率的不斷增加，對(duì)于隱匿性近視的研究是必要且迫切的，本文旨在為隱匿性近視的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供更加堅(jiān)實(shí)的依據(jù)，以期更好地預(yù)防兒童近視的發(fā)生發(fā)展。

1隱匿性近視的特點(diǎn)

1.1定義隱匿性近視是指在兒童正常年齡段視力范圍之內(nèi)，眼軸長(zhǎng)度超出相應(yīng)年齡段正常范圍，角膜曲率低于兒童正常值范圍，二者缺一不可所形成的一種特殊類型的近視。

1.2眼軸和角膜曲率隱匿性近視兒童的眼軸較長(zhǎng)，大于正常年齡段兒童眼軸，而角膜曲率較平，小于正常年齡段兒童角膜曲率。正常兒童眼軸長(zhǎng)度為3～4歲21.78±0.74mm，5～6歲22.07±2.04mm，7歲22.73±2.20mm，8歲22.47±2.52mm。正常兒童角膜曲率為3～4歲43.56±1.26D，5～6歲44.24±1.29D，7歲43.39±1.27D，8歲43.26±1.16D[5]。

1.3屈光度隱匿性近視兒童眼屈光度在正常年齡段兒童范圍之內(nèi)或遠(yuǎn)視儲(chǔ)備減少。兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中，眼部處于“正視化”過程，隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸發(fā)展為正視眼，而隱匿性近視兒童的眼屈光同樣處于正視化過程。隱匿性近視兒童較普通近視兒童角膜較為平坦，代償了部分軸性近視，導(dǎo)致眼屈光度處于正常范圍之內(nèi)。

1.4眼底改變與近視兒童相比，隱匿性近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度各分區(qū)呈現(xiàn)不同程度變薄的趨勢(shì)。

2隱匿性近視的相關(guān)因素

2.1眼軸和角膜曲率隱匿性近視實(shí)質(zhì)上也是一種軸性近視，但因其角膜曲率低于正常兒童，導(dǎo)致眼屈光度表現(xiàn)正常，使近視篩查中較容易忽視其變化，因此對(duì)于眼軸和角膜曲率與隱匿性近視的關(guān)系的研究是必要的。目前，國(guó)內(nèi)外研究表明，兒童眼軸長(zhǎng)度與等效球鏡度具有相關(guān)性[6-8]。Guo等[9]對(duì)3～6歲中國(guó)學(xué)齡前兒童行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，近視患病率從3歲到6歲增加了3.7%，中國(guó)兒童在此年齡段以輕度近視為主，眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，近視度數(shù)增加0.45D。Tideman等[10-11]對(duì)6～9歲荷蘭兒童行前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，從6歲至9歲兒童平均眼軸伸長(zhǎng)率為0.21±0.009mm/a，9歲時(shí)近視患病率為12.0%。Lu等[12]對(duì)山東4～18歲兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)，16歲青少年中高度軸向近視(眼軸長(zhǎng)度≥26.0mm)的患病率高于10%。同時(shí)，角膜曲率與兒童近視也具有相關(guān)性，李強(qiáng)強(qiáng)等[13]對(duì)6～18歲上海兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)等效球鏡度與角膜曲率呈較弱的負(fù)相關(guān)(P<0.001)。角膜曲率在兒童3歲時(shí)已接近成人，以后隨年齡的變化極小，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于角膜曲率的單獨(dú)研究較少，而對(duì)于眼軸長(zhǎng)度/角膜曲率半徑(AL/CRC)的研究較多。Foo等[14]對(duì)3歲亞洲兒童研究表明等效球鏡度與AL/CRC之間的相關(guān)性強(qiáng)于單獨(dú)的眼軸長(zhǎng)度或角膜曲率半徑之間的相關(guān)性，隨著AL/CRC每增加0.1，等效球鏡度向近視屈光度偏移0.74D。Scheiman等[15]對(duì)6～12歲兒童進(jìn)行14a隨訪研究發(fā)現(xiàn)，隨著近視的發(fā)展和穩(wěn)定，角膜曲率顯著變平，平均AL/CRC在基線時(shí)為3.15，末次隨訪增加到3.31。Li等[16]對(duì)6～17歲中國(guó)近視兒童及青少年研究發(fā)現(xiàn)，94.4%的近視兒童及青少年AL/CRC>3.00。Hashemi等[17]對(duì)伊朗成人研究也具有同樣發(fā)現(xiàn)，屈光不正與AL/CRC的相關(guān)性強(qiáng)于單獨(dú)的眼軸長(zhǎng)度或角膜曲率半徑，隨著AL/CRC每增加1個(gè)單位，向近視屈光度偏移12.1D。

綜上，眼軸長(zhǎng)度的增加和角膜曲率的變平與兒童近視的發(fā)展息息相關(guān)，而隱匿性近視作為一種特殊的近視類型，因其具有眼軸較長(zhǎng)、角膜曲率較平的特點(diǎn)，所以眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率與隱匿性近視之間具有相關(guān)性，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.2黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度視網(wǎng)膜是由色素上皮層和感覺神經(jīng)層組成，前部止于鋸齒緣，后部止于視盤。在頻域相干光斷層掃描的深度增強(qiáng)成像技術(shù)(SDT-OCT)中可以清楚地觀察到神經(jīng)纖維層、色素上皮層具有高反射性，內(nèi)外叢狀層、內(nèi)外核層具有中反射性，光感受器具有低反射性。目前在視網(wǎng)膜機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，近視兒童的淺表視網(wǎng)膜血管密度降低，導(dǎo)致中心凹無血管區(qū)面積擴(kuò)大[18-19]。從黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平面分布來看，隨著青少年兒童近視度數(shù)的增加，黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管密度降低，以內(nèi)環(huán)顳側(cè)為甚，深層毛細(xì)血管密度降低，以外環(huán)范圍內(nèi)為甚，視網(wǎng)膜厚度降低，以內(nèi)環(huán)和外環(huán)范圍為甚[20]；從黃斑區(qū)視網(wǎng)膜垂直結(jié)構(gòu)來看，隨著近視度數(shù)的增加，中心凹周圍區(qū)域視網(wǎng)膜層不對(duì)稱性(上/下半視網(wǎng)膜層厚度)增加(P<0.001)，而旁中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜層不對(duì)稱性略有下降(P<0.05)[21]。Del-Prado-Sánchez等[22]對(duì)3～16歲青少年兒童的研究也證明了這一點(diǎn)，近視兒童的黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層厚度顯著變薄，Zereid等[23]認(rèn)為視網(wǎng)膜厚度在內(nèi)層和外層黃斑中心凹較厚，在旁中心凹和中心凹周圍區(qū)域內(nèi)、外層較薄。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，近視與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的分布相關(guān)，近視兒童旁中心凹視網(wǎng)膜平均變薄6μm，且視網(wǎng)膜厚度及各層縱向變化幅度很小(18mo內(nèi)平均變化小于2μm)[24]。因此，近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度呈現(xiàn)出平面及垂直結(jié)構(gòu)上不均勻分布的變化。

另有研究發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度與視網(wǎng)膜厚度具有相關(guān)性，馮晶晶等[25]對(duì)學(xué)齡期近視兒童研究發(fā)現(xiàn)，黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)，內(nèi)環(huán)平均視網(wǎng)膜厚度、內(nèi)環(huán)下方視網(wǎng)膜厚度、外環(huán)平均視網(wǎng)膜厚度、外環(huán)上方、下方及顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度等均與眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)。Jonas等[26]研究卻有不同的結(jié)論，近視眼軸延長(zhǎng)與赤道和赤道前區(qū)域的視網(wǎng)膜變薄有關(guān)，而中心凹視網(wǎng)膜厚度大多不受眼軸長(zhǎng)度的影響。也有研究認(rèn)為黃斑區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度相關(guān)，而鼻側(cè)及中心凹下視網(wǎng)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度無相關(guān)性[27]，也有學(xué)者認(rèn)為高度近視人群(眼軸長(zhǎng)度>25.5mm)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度具有相關(guān)性，而非高度近視人群(眼軸長(zhǎng)度<25.5mm)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度無相關(guān)性[28]。對(duì)于眼軸長(zhǎng)度是否與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度相關(guān)，考慮上述研究結(jié)論不同的原因可能與兒童近視發(fā)展程度、樣本量大小及兒童年齡的不同等其他因素有關(guān)。在目前的相關(guān)研究中，多數(shù)高度近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度出現(xiàn)不均勻變薄，而非高度近視兒童視網(wǎng)膜厚度幾乎無顯著變化，因此，需要更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)其相關(guān)性。目前，專家共識(shí)認(rèn)為，近視兒童中心凹處血管密度隨眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)而變大，黃斑區(qū)無血管區(qū)面積隨眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)而變小[29]。由此，無論從機(jī)制還是眼軸長(zhǎng)度來看，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度均與兒童近視具有一定的相關(guān)性，中心凹平均視網(wǎng)膜厚度與屈光度呈負(fù)相關(guān)，各分區(qū)視網(wǎng)膜厚度也隨著屈光度的不同而有所變化。隱匿性近視兒童具有眼軸較長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此有學(xué)者推測(cè)隱匿性近視與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度也具有一定的相關(guān)性。目前國(guó)內(nèi)外還未有具體描述隱匿性近視與視網(wǎng)膜厚度關(guān)系的相關(guān)研究，需要進(jìn)行更加深入的研究及隨訪，從而得出更加有利的證據(jù)。若隱匿性近視兒童黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度具有相應(yīng)變化，這將對(duì)臨床早期診治具有重要意義，有利于控制兒童近視的發(fā)展，提高兒童的生活質(zhì)量。

2.3黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，起于前部鋸齒緣，后止于視神經(jīng)周圍，脈絡(luò)膜的血液循環(huán)營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，內(nèi)含豐富的色素起遮光暗房的作用。動(dòng)物和臨床研究表明，脈絡(luò)膜厚度誘導(dǎo)或反映與眼部生長(zhǎng)或成熟有關(guān)的眼部生理變化，且脈絡(luò)膜變薄發(fā)生在近視進(jìn)展的早期[30]。與非近視兒童相比，近視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變薄的概率為0.9999[31]，這對(duì)于早期近視兒童的診斷極具意義。關(guān)于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜體積、血管體積及顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度隨著近視度數(shù)的增加而增加[32]。Zhong等[33]對(duì)中國(guó)兒童研究發(fā)現(xiàn)近視兒童的中心凹下脈絡(luò)膜厚度和平均脈絡(luò)膜厚度更小，而脈絡(luò)膜血管密度更大。從黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的分布情況來看，Deng等[34]研究認(rèn)為近視發(fā)展過程中脈絡(luò)膜的變薄情況分布不均，Liu等[35]對(duì)6～10歲溫州兒童的研究結(jié)果正好與之相呼應(yīng)，中心凹平均脈絡(luò)膜厚度比距中心凹500μm的鼻區(qū)厚，也比距中心凹1000μm的鼻區(qū)厚。Read等[36]對(duì)10～15歲兒童及青少年黃斑區(qū)脈絡(luò)膜進(jìn)行分區(qū)，隨訪研究18mo發(fā)現(xiàn)，與非近視兒童及青少年相比，近視兒童及青少年的中心凹下脈絡(luò)膜厚度更薄，鼻側(cè)和鼻下位置脈絡(luò)膜最薄，上方和顳上位置脈絡(luò)膜最厚，中心凹下脈絡(luò)膜厚度在18mo內(nèi)顯著增加(平均增加13±22μm)。關(guān)于黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與屈光度的關(guān)系，Tuncer等[37]對(duì)土耳其人群研究發(fā)現(xiàn)屈光度每增加1D，中心凹下脈絡(luò)膜厚度下降50.24μm。因此，兒童近視與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度具有相關(guān)性。另有研究發(fā)現(xiàn)，眼軸長(zhǎng)度與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度也具有一定的相關(guān)性，且呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)[38-39]。Heirani等[40]對(duì)伊朗人群進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)眼軸長(zhǎng)度每增加1mm，中心凹下脈絡(luò)膜厚度平均減少13.48μm。

綜上，隨著屈光度增加，中心凹下脈絡(luò)膜厚度變薄；隨著眼軸長(zhǎng)度增加，中心凹下脈絡(luò)膜厚度也變薄。對(duì)于隱匿性近視兒童，因其眼軸具有變長(zhǎng)的特點(diǎn)，所以黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度與隱匿性近視可能具有一定的相關(guān)性。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于近視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜的研究已經(jīng)相對(duì)完整，而關(guān)于隱匿性近視與脈絡(luò)膜之間的聯(lián)系還未有相關(guān)研究。脈絡(luò)膜作為眼底重要的組成部分，其血流豐富，對(duì)視網(wǎng)膜起著營(yíng)養(yǎng)作用，是眼底不可缺少的重要結(jié)構(gòu)。因此，關(guān)于早期脈絡(luò)膜厚度變化的研究對(duì)于臨床中隱匿性近視的早期診治具有不可缺少的作用，但目前相關(guān)研究較少。隨著SDT-OCT的快速發(fā)展，其能清晰、直觀地測(cè)量脈絡(luò)膜厚度，填補(bǔ)脈絡(luò)膜厚度研究的空白，為隱匿性近視兒童脈絡(luò)膜厚度的測(cè)量提供了更加便捷的方式。

2.4其他因素年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境等因素在近視發(fā)展過程中具有重要的作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，屈光力降低、近視患病率增加[41]。Dong等[2]研究發(fā)現(xiàn)小于7歲的兒童近視患病率為4.7%，16～18歲時(shí)增加至56.2%。性別與兒童近視同樣具有相關(guān)性。張加裕等[42]對(duì)7～14歲兒童近視患病率調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，女性兒童近視患病率較同年齡段男性兒童高。同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)，不同種族的兒童近視患病率也存在差異，漢族>回族>吉爾吉斯族>維吾爾族>哈薩克族[43]。近視兒童遺傳學(xué)相關(guān)研究顯示，AREG(rs12511037)、GABRR1(rs13215566)及PDE10A(rs12206610)等基因型與近視移位、近視發(fā)生率或等效球鏡度變化顯著相關(guān)[44]。4q25、15q14 和MIPEP變異共同使高度近視的風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍[45]。環(huán)境對(duì)兒童近視的發(fā)生也存在相應(yīng)的影響，Alvarez-Peregrina等[46]研究表明使用屏幕時(shí)間更長(zhǎng)，戶外活動(dòng)時(shí)間更短的兒童近視患病率更高。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于近視兒童的相關(guān)因素研究已經(jīng)相對(duì)明確，但隱匿性近視是否也與上述因素具有相關(guān)性，還需要進(jìn)行更多的臨床研究。

3小結(jié)與展望

兒童近視與年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度等相關(guān)，而隱匿性近視作為一種特殊類型的近視，可能對(duì)兒童遠(yuǎn)視力降低、視力疲勞、眼位改變、眼球擴(kuò)張、眼底改變等具有顯著影響，如不加以干預(yù)，可能逐步發(fā)展為顯性近視，甚至高度近視，乃至失明，對(duì)兒童的生活及學(xué)習(xí)產(chǎn)生諸多干擾，因此及早發(fā)現(xiàn)、治療及隨訪是必不可少的。隱匿性近視因其在臨床診療過程中不明顯、不突出、易被忽視的特征，國(guó)內(nèi)外對(duì)于其影響因素的研究較少。本文旨在為隱匿性近視相關(guān)因素的研究提供一些理論依據(jù)，為臨床早期診療提供相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，以期在隱匿性近視早期進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)(如增加戶外運(yùn)動(dòng)、低濃度阿托品及哺光儀治療等)，從而有效降低兒童近視發(fā)病率。