楊 惠

慢性腎臟病是中國的重要公共衛(wèi)生問題之一，而腎性貧血(RA)是慢性腎臟病(CKD)患者常見的并發(fā)癥之一[1]。腎性貧血是由于慢性腎臟的疾病導(dǎo)致腎功能下降，腎臟所形成的促紅細(xì)胞生成素(EPO)減少及血漿中的毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞生成所致的一種貧血類型[2]。 EPO在腎臟及骨髓等均可分泌，它的減少也就加速了機(jī)體貧血的進(jìn)程[3]。中醫(yī)理論有“腎主骨生髓”“腎藏精”等，且有精髓生血化血的記載，其和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎臟可分泌EPO，EPO促進(jìn)生血的理念相同，EPO就相當(dāng)于中醫(yī)理論“腎主骨生髓”其中的“髓”，是一種能生血化血的精華物質(zhì)。腎氣腎精不足，不能主骨生髓，髓不可生血，也就導(dǎo)致血液化生無源，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提到的慢性腎臟疾病引起腎功能減低，從而導(dǎo)致腎及骨產(chǎn)生EPO減少，而它的減少最終導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少也就有著相應(yīng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)作為其支撐。

1 腎主骨生髓及髓生血的中醫(yī)源流

1.1 腎主骨生髓的中醫(yī)源流腎主骨生髓的中醫(yī)理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載了“腎主骨”“腎生骨髓”“在體為骨”等。其提出腎與骨的關(guān)系?！端貑枴っ}要精微論》曰“腎主身之骨髓”“髓者，骨之充也”“骨者，髓之府”等。指出髓居于骨中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“丈夫八歲腎氣實(shí),發(fā)長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極”，表明骨骼隨著腎氣的充實(shí)而生長發(fā)育。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者……精之處也……其充在骨”，《素問·痿論》中:“腎主身之骨髓……骨枯而髓減”，均提出腎與骨，骨與髓的關(guān)系，并進(jìn)一步指出腎氣、腎精充盈導(dǎo)致骨髓充足?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載:“腎藏精, 精生髓……精足則髓足, 髓足者則骨強(qiáng)”。從另一方面指出腎精生髓，進(jìn)一步說明腎精充足，藏精可充髓，髓足則骨骼得髓滋養(yǎng)，骨骼強(qiáng)勁。而精髓減少則導(dǎo)致骨枯不榮，更加明確腎與骨與髓的相互關(guān)系。隋代《諸病源候論》指出“腎主骨髓……若血?dú)馐?，則腎氣強(qiáng)，腎氣強(qiáng)，則骨髓充滿”。明代趙宜真《外科集驗(yàn)方》記載: “腎實(shí)則骨有生氣”。清代黃元御《四圣心源》曰:“髓骨者，腎水之所生也，腎氣盛則髓骨堅(jiān)凝而輕利”，可見各朝各代的中醫(yī)文獻(xiàn)均沿用這一理論，指出了“腎主骨生髓”，腎氣充足則骨能生髓，髓為腎精的一種延伸。

1.2 髓生血的中醫(yī)源流《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“腎生骨髓，髓生肝”，又有“肝藏血”“精血同源”之論。髓可化血，《景岳全書·血證》書中有云：“人之初生，必從精始……血即精之屬也，但精藏于腎，所蘊(yùn)不多，而血富于沖，所至皆是”。其中指出了髓與血之間的關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄赋觥肮撬鑸?jiān)固，氣血皆從”，這也說明了骨髓充足即可生血?！稄埵厢t(yī)通》謂：“血之源頭在乎腎”；《諸病源候論》曰：“髓虛血弱”?？闪私饩膩碓春湍I密切相關(guān)，而血的多少與髓密切相關(guān)?！澳I藏精，精聚生髓，髓居骨中而化生血液”等傳統(tǒng)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)探討出腎生髓，精髓生血的中醫(yī)理論依據(jù)。

2 腎性貧血的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究導(dǎo)致腎性貧血的最重要的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏，還有一些機(jī)制研究如尿毒癥的毒素影響、鐵的缺乏及其代謝紊亂、炎癥影響以及感染、營養(yǎng)不良等因素均可進(jìn)一步加重腎性貧血[4]。腎性貧血的診斷同貧血的診斷(即海平面地區(qū)的成年人):男性的血紅蛋白<130 g/L，女性的血紅蛋白<120 g/L。近年來大量研究證實(shí)脯氨酸羥化酶-低氧誘導(dǎo)因子-鐵調(diào)素信號軸在腎性貧血發(fā)生的機(jī)制中起到了重要作用[5]。PHD作為哺乳動物的氧傳感器，其中最重要的亞型之一PHD-2是缺氧狀態(tài)下HIF活性的主要調(diào)節(jié)因子，HIF-α可調(diào)節(jié)低氧相關(guān)基因。EPO是一種造血生長因子，可增加缺氧/缺血時(shí)的氧利用率[6]，PHD對調(diào)控HIF-α及EPO有重要意義。鐵調(diào)素是體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)的中央調(diào)節(jié)器。它主要是從尿液中提取的。鐵調(diào)素是一種25個(gè)氨基酸的長鏈肽，炎癥或鐵超載極大地刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生肝磷脂。它在不同類型的貧血中起著至關(guān)重要的作用，主要是炎癥性貧血，其中鐵調(diào)素的濃度增加了100倍。并且它對腎臟疾病、心臟病、癌癥和肥胖相關(guān)疾病都有一定的影響[7]。

目前治療多使用重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合鐵劑[8]，或者使用羅沙司他，嚴(yán)重貧血的患者用輸血去治療[9]，但仍不能更好地治療腎性貧血，尤其是在腎衰竭進(jìn)一步加重，腎性貧血隨之進(jìn)一步加重的情況下，所以仍需配合中醫(yī)理論治療，才能有更多的收益，從臨床上改善患者的癥狀。

3 腎主骨生髓與腎性貧血的關(guān)系

3.1 腎性貧血中醫(yī)病名腎性貧血沒有明確的中醫(yī)病名，在中醫(yī)典籍中應(yīng)屬于“虛勞”“腎勞”的范疇。根據(jù)其有貧血的特點(diǎn)又可歸類為“血虛”“血?jiǎng)凇薄八鑴凇钡取！稖Y源道妙洞真繼篇》曰：“人久立則傷骨，勞于腎也”?！澳I勞”病名體現(xiàn)了勞損傷骨傷腎，勞損日久導(dǎo)致腎臟疾病出現(xiàn)，而腎病日久，髓虧而血難化生，自然就導(dǎo)致后期出現(xiàn)了“血?jiǎng)凇?。而“髓勞”的病名從另一方面說明髓少則生血無能，腎病后期出現(xiàn)髓勞，即指腎性貧血的出現(xiàn)。

3.2 腎性貧血的診斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出腎性貧血是腎臟疾病導(dǎo)致EPO絕對或相對生成不足或其他腎臟因素導(dǎo)致的慢性貧血，并且隨著腎功能逐漸減退，貧血的發(fā)病率會逐漸增高，貧血嚴(yán)重程度更會逐漸加重[10]。長期慢性腎病患者也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良性的貧血、透析導(dǎo)致的出血性貧血、或者出現(xiàn)再生障礙性貧血，腎移植后的貧血等[11]。這些貧血也都符合中醫(yī)所講腎病后期出現(xiàn)的“血虛證”。中醫(yī)腎病學(xué)指出腎性貧血患者可見面色黑黃無華，皮膚干枯，腰膝酸軟，乏力，男子遺精陽痿，女子月經(jīng)量少，舌淡，脈沉細(xì)無力等，均為腎精虧虛、氣血不足的表現(xiàn)。

3.3 腎主骨生髓致腎性貧血的病機(jī)中醫(yī)理論里中腎性貧血的病機(jī)頗多，但是與“腎主骨生髓”理論相關(guān)的主要有以下幾種。

3.3.1 腎精虧虛 血失所化若腎病日久，腎精會逐漸虧虛，導(dǎo)致骨髓空虛，《侶山堂類辨》稱：“腎為水臟，主藏精而化血”。若髓空，精髓不沖，則精髓不能化血生血，導(dǎo)致血虧之證。

3.3.2 腎陽衰憊 陰陽兩虛腎病日久，陽氣虧虛，日久損及腎陰，而導(dǎo)致腎精虧損，精不化髓，髓不生血，也就導(dǎo)致了腎病血虛。

3.3.3 脾腎陽虛 血無化源腎為先天之本，脾為后天之本，若腎病纏綿日久，自會耗損脾腎之陽氣，脾陽虛則失于健運(yùn)，導(dǎo)致水谷精微不能生氣化血，腎陽虛衰導(dǎo)致氣血生化乏源，從而導(dǎo)致血虛之證。

3.3.4 腎氣不足 瘀血阻絡(luò)腎氣虧虛，則氣虛不能推動血液運(yùn)行，血流緩慢，瘀阻腎絡(luò)，從而導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，化血行血困難，終成血虛之證。

3.3.5 濕濁內(nèi)蘊(yùn) 血行不暢脾腎氣虛，三焦運(yùn)化失常，水濕內(nèi)蘊(yùn)，濕濁邪毒留存體內(nèi)，則戕害正氣，使脾腎陽氣更虛，釀成濁毒，《證治準(zhǔn)繩》云：“濕氣入腎，腎主水，水流濕，從其類也”，水濕留存，使腎脈血行不暢，終會因虛致實(shí)，加重腎臟損害。

3.4 從腎主骨生髓理論討論腎性貧血的治療

3.4.1 腎精虧損證證候：面色暗淡無華，神遲乏力，眩暈健忘，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，男子陽痿、不育，女子月經(jīng)失調(diào)、不孕，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)而弱等。治則：益腎填精，生髓養(yǎng)血。選方多用補(bǔ)益腎精及血肉有情之品，可選方劑六味地黃丸或者河車大造丸加減，常用藥為紫河車、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、砂仁、茯苓、枸杞子、山萸肉、天冬、麥冬等。臨床應(yīng)用廣泛，吳志奎等[12]研究貧血時(shí)基于“腎虛髓損, 精血化生無源”的理論基礎(chǔ)治療上采用補(bǔ)腎益髓，收到了良好的療效，雖不是直接治療腎性貧血，但其運(yùn)用中醫(yī)理論治療相關(guān)貧血的意義也是相同的。

3.4.2 陰陽兩虛證證候：形體羸瘦，面色蒼白晦暗不華，神疲懶言，唇甲色淡，頭暈心悸，腰膝酸軟，形寒畏冷，自汗，舌淡少津，脈細(xì)數(shù)無力。治則：陰陽并補(bǔ)，滋腎生血。選方多用滋腎陰及補(bǔ)腎陽的中藥，可用金匱腎氣丸或龜鹿二仙膠或三黃三仙湯等加減，常用藥可選黨參、淫羊藿、山藥、酒山萸肉、牡丹皮、肉桂、桂枝、肉蓯蓉、何首烏、生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、鹿角膠、龜甲膠等配合補(bǔ)血生血的中藥等加以治療。其中很多中藥都有補(bǔ)髓填精的功效，由此可助生血化血。蔣玉霞等[13]采用三黃三仙湯治療腎陰陽兩虛型貧血，可以提高治愈率，改善臨床貧血癥狀?？梢娺@些藥方對腎陰陽兩虛導(dǎo)致的貧血有一定的療效。

3.4.3 脾腎陽虛證證候：面色萎黃或面色白而虛浮，形寒肢冷，泄瀉便溏，少氣懶言，神疲乏力，口唇色淡，或兼見尿少或浮腫，心悸不適，舌淡，體胖，或可見齒痕，苔薄白而潤，脈細(xì)弱或脈沉遲。治則：溫補(bǔ)脾腎，益氣生血。方可選用歸脾湯合附子理中湯等，常用藥有炮附片、肉桂、干姜、黃芪、炒白術(shù)、黨參、熟地黃、白芍、當(dāng)歸、龍眼肉、川芎、遠(yuǎn)志、大棗、甘草等。陳揚(yáng)等[14]運(yùn)用補(bǔ)脾益腎湯改善脾腎兩虛證血液透析患者腎性貧血狀態(tài)，減輕血清炎癥反應(yīng)有較好的臨床療效，其中也用到脾腎雙補(bǔ)改善腎性貧血，并有較好的獲益。喇登海等[15]觀察溫陽健脾法，其選藥為:巴戟天、炮附片、仙茅、肉蓯蓉、茯苓、白術(shù)、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、補(bǔ)骨脂等藥物，配合促紅細(xì)胞成素治療腎性貧血的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療組臨床癥狀總有效率明顯高于對照組，其中溫陽健脾的所用的中藥即為溫補(bǔ)脾腎雙臟，從而達(dá)到補(bǔ)氣生血的作用。

3.4.4 瘀血阻絡(luò)證證候：面色晦暗無華，腰部刺痛固定不移，肌膚甲錯(cuò)或皴裂，四肢爪甲不榮，可伴有胸悶憋氣，胸痛腹痛。舌紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或沉澀。治則：行氣活血，化瘀養(yǎng)血。方可選用血府逐瘀湯合當(dāng)歸養(yǎng)血湯等，常用藥物有：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、炒白芍、熟地黃、茯苓、貝母(去心)、瓜萎、陳皮、厚樸(姜汁炒)、香附、炒蘇子、沉香、黃連(用吳茱萸炒，去吳茱萸)等?；蛘咂渌哂幸鏆饣钛饔玫慕M方均有療效。耿芳[16]以益氣活血方(生黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，鱉甲 15 g，三七 9 g，海藻 30 g，生牡蠣 30 g)治療腎性貧血，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)HIF-鐵調(diào)素信號及降低IL-6、TNF-α水平以改善微炎癥狀態(tài)有關(guān)，能有效改善腎性貧血，從而得出益氣活血軟堅(jiān)散結(jié)可以防治腎性貧血。

3.4.5 濕濁內(nèi)蘊(yùn)證證候：面色無華，頭暈?zāi)垦＃α?，雙下肢水腫，肢體沉重，納呆，惡心嘔吐，少腹脹滿，大便黏膩，小便渾濁，舌淡苔白膩，脈沉滑。治則：化濕降濁，活血祛瘀，方用萆薢分清飲加減或其他健脾化濁的湯藥。常用藥物有：萆解、烏藥、益智仁、石菖蒲、丹參、車前子、茯苓、白術(shù)、黃柏、黨參、薏苡仁等。王文紅[17]以自擬健脾益腎化濁湯(生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，生薏苡仁15 g，制何首烏15 g，生大黃(后下)6 g，阿膠(烊化)10 g，枸杞子15 g，白芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，紫河車(分沖)6 g，陳皮10 g，制半夏10 g，鹿角膠(烊化)10 g，熟地黃15 g)治療慢性腎功能衰竭所致腎性貧血的患者，發(fā)現(xiàn)使用本方的治療組優(yōu)于對照組，可提高血紅蛋白數(shù)目，對改善腎性貧血有一定療效。

3.5 從腎主骨生髓理解腎性貧血現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種研究從不同角度也證實(shí)了“腎主骨生髓，髓生血”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。如促紅細(xì)胞生成素，它主要是腎臟分泌的一種激素樣物質(zhì)，其能夠促進(jìn)紅細(xì)胞生成。HIF-1α本身也可以刺激骨髓造血細(xì)胞再生，因此，促紅細(xì)胞生成素及HIF-1α在某種意義上可以看作是中醫(yī)理論中的腎精，腎臟功能正常，腎精充足，促進(jìn)血液正常生化。而如果腎臟損傷，導(dǎo)致腎精虧損，血液化生乏源就會產(chǎn)生慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一的腎性貧血。

4 小結(jié)

中醫(yī)所提出的“腎主骨生髓”有著深遠(yuǎn)的理論源流，其在中醫(yī)理論中有著廣泛的應(yīng)用，由此理論源流可以得知腎主骨，骨生髓，髓生血，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面可以明確長期慢性腎病，導(dǎo)致腎功能下降，也就是中醫(yī)理論所說的腎精虧損，那么自然其腎衰而髓少，髓就不能化為血液這種精微物質(zhì)，終可導(dǎo)致貧血的產(chǎn)生，也就是CKD最終的并發(fā)癥之一的腎性貧血。同時(shí)基于“腎主骨生髓”的中醫(yī)理論，又可指導(dǎo)臨床對腎性貧血有更適合的中醫(yī)藥物治療，可從根源去醫(yī)治腎病，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，填精生髓，更好地治療腎性貧血。可從腎精虧損，腎陰陽兩虛，脾腎陽虛等導(dǎo)致腎失主骨生髓作用的根本去治療腎臟疾病，從而更好地醫(yī)治腎性貧血，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在腎臟疾病上的優(yōu)勢作用。并且中醫(yī)理論的深度挖掘也為更好地治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果較差的慢性疾病提供了更多的治療思路及方法，對于目前醫(yī)學(xué)上的慢性疾病管理有著較好的啟迪作用。