潘樹芳 范忠澤 石曉蘭,2△

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展快，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，被稱為“癌癥之王”。據(jù)最新2018年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國胰腺癌的5年生存率僅為7.2%[1]，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在腫瘤致死原因中排第5位[2]。據(jù)2019年美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，胰腺癌在惡性腫瘤死亡例數(shù)中占第4位[3]。胰腺癌的早期癥狀主要為上腹部不適、疼痛、消化不良、黃疸和消瘦等，但往往不典型，故胰腺癌的早期診斷較為困難，出現(xiàn)癥狀時大多已是晚期，大多已無手術(shù)機(jī)會，故西醫(yī)在治療胰腺癌方面有一定的局限性。既往大量研究證實，中醫(yī)藥在治療胰腺癌方面有一定的優(yōu)勢，中醫(yī)藥可通過減輕患者癥狀，降低放化療的毒副反應(yīng)、防止術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移來提高遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量[4-7]。

范忠澤教授系上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，師承國醫(yī)大師劉嘉湘教授，劉教授認(rèn)為腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，通常全身屬虛，局部屬實，虛為病之本，實為病之標(biāo)，故總結(jié)出“扶正治癌”的學(xué)術(shù)思想。范教授結(jié)合四十多年的臨床實踐和不斷探索，形成了“全身扶正、局部治癌”“扶正為主、兼予攻邪”的學(xué)術(shù)觀點，在胰腺癌等惡性腫瘤的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師門診，獲益良多，現(xiàn)對范忠澤教授中醫(yī)藥治療胰腺癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)早期對胰腺的記載很少，《難經(jīng)》之“散膏”被認(rèn)為是對胰腺最早的記載。根據(jù)胰腺癌腹中積塊、黃疸、疼痛等特點，胰腺癌歸屬于中醫(yī)“積聚”“癥瘕”“黃疸”“腹痛”“伏梁”等范疇。胰腺癌從古至今是一種難治性疾病，正如《難經(jīng)·五十六難》曰: “心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下，久不愈，令人病煩心”。胰腺癌多因外感邪毒、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、勞倦失度和后天失養(yǎng)而發(fā)病。范教授認(rèn)為，胰腺癌的病因多為脾氣虧虛、肝脾失調(diào)，日久及腎，病理因素為氣滯、痰凝、血瘀，病邪內(nèi)結(jié)，積聚成瘤。脾氣虧虛即正氣不足，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，肝脾失和，痰、瘀、毒內(nèi)生。胰腺癌是全身疾病的一個局部表現(xiàn)，病理性質(zhì)總體為全身屬虛、局部屬實，為本虛標(biāo)實之證。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 疏肝解郁 調(diào)暢氣機(jī)《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也”。范教授亦認(rèn)為，胰腺癌的發(fā)生和發(fā)展與情志變化關(guān)系密切，患者疾病日久，情志抑郁，使臟腑功能失調(diào)，影響臟腑氣機(jī)，情志內(nèi)傷最易傷肝，導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，阻滯經(jīng)脈，血行受阻，氣滯血凝，日久而為腫瘤?！兜は芬嗵岢觯骸瓣庩柌缓?，臟腑虛弱，四氣七情常失所以，為積聚也，久而為癥瘕”。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者常有脾氣虧虛，肝氣不舒，肝脾失和的表現(xiàn)。胰腺與肝、脾兩臟在生理、病機(jī)等方面互為關(guān)聯(lián)，情志、飲食失宜等均可致脾虛肝郁，脾虛濕濁內(nèi)生，肝郁日久化熱，濕熱醞釀成瘀毒，日久成腫塊。其本在肝郁、脾腎虧虛，其標(biāo)為濕熱、瘀毒內(nèi)聚，病位常見于肝、脾、腎。胰腺位于中焦，胰腺癌的發(fā)生多與脾虛、土虛木乘有關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化無源，致中焦脾胃功能逆亂，氣機(jī)升降失調(diào)，因肝主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)，故氣機(jī)阻滯，肝膽功能亦受影響，因此胰腺癌患者的臨床癥狀多以脾胃、肝膽功能失調(diào)、氣機(jī)不暢為主，主要病機(jī)為肝脾同病，肝郁脾虛。范教授在治療胰腺癌時，著重疏肝理氣，并以此作為治療胰腺癌的大法，理氣以降氣為主，以達(dá)順氣之效。常用的藥物有柴胡、預(yù)知子、木香、香附、陳皮、萊菔子及九香蟲等，其中柴胡能疏肝解郁，升舉陽氣；預(yù)知子能疏肝理氣，活血止痛，除煩利尿；九香蟲為蟲類藥，為血肉有情之品，不但能理氣止痛，又能溫腎助陽?！侗静菥V目》描述九香蟲主治“膈脘滯氣，又兼顧補(bǔ)腎，補(bǔ)而不滯”，諸藥合用，共奏疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)之效。

2.2 健脾補(bǔ)腎 扶助正氣胰腺癌“病位在胰，其屬為脾”[8]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”?！吨T病源候論》中說：“積聚者，由陰陽不和、臟腑虛弱，風(fēng)邪搏于臟腑之氣所為也”。《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之所成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。明代張景岳謂：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”，表明正虛邪實是腫瘤發(fā)病的基礎(chǔ)。大部分學(xué)者亦認(rèn)為脾腎虧虛是胰腺癌發(fā)病的主要因素之一。脾胃虧虛，無力抵御外邪，癌毒自外而入，或脾胃虧虛，癌毒蘊(yùn)積而生，阻滯氣血，凝結(jié)為疾，日久而為腫瘤。有研究[9-11]認(rèn)為，胰腺癌以脾胃虧虛為本，癌毒侵犯為標(biāo)，屬于脾胃病范疇。胡琴琴等[12]認(rèn)為胰腺癌的發(fā)生與脾腎虧虛、肝脾失和、痰濁內(nèi)生有關(guān)，與范教授治療胰腺癌的觀點頗為相似。范教授認(rèn)為，結(jié)合胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)，總結(jié)其基本病機(jī)為脾腎虧虛、肝郁氣滯。患者脾氣虛弱，脾陽不足，日久必傷及腎陽，所謂“五臟之病，窮必及腎”。脾乃后天之本，氣血生化之源；腎乃先天之本，寓元陰元陽。胰腺癌的發(fā)生又與肝相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“肝腎同源”，即肝腎起源相同，于先天肝腎共同起源于生殖之精；于后天肝腎共同受腎所藏的先后天綜合之精的充養(yǎng)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”，腎虛易致肝腎兩虛，另胰腺癌患者肝郁氣滯，疾病日久累及腎，肝脾腎俱虧，精血不生，故治療中注重全身扶正，以健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣為主。范教授在補(bǔ)氣健脾方面，常用藥為黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、山藥及甘草，其中黃芪是最主要的用藥，其味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾，益胃固表，托毒生肌等功效，被稱為“補(bǔ)中益氣要藥”，在腫瘤治療中主要取其補(bǔ)氣健脾的功效，同時還能改善患者的乏力癥狀。益氣健脾時不忘溫腎陽以暖脾陽；補(bǔ)腎陽時配伍熟地黃、何首烏、枸杞子、女貞子、山萸肉、黃精或血肉有情之品鱉甲、龜甲等，使“陽得陰助則生化無窮”；患者疾病日久，腎陰虧耗，后期主要以腎陰虛為主，配伍淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲等以陽中求陰，使“陰得陽升則源泉不竭”。

2.3 化痰散結(jié) 消除癌腫范教授經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累和臨床總結(jié)，指出胰腺癌的病因病機(jī)為“虛、郁、痰、瘀、毒”，病邪犯脾，正氣損耗，氣血不運，內(nèi)生痰濕。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痰濕凝滯與腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切。朱丹溪曰：“凡人身上、中、下有塊者，多屬痰證”，其亦言：“自熱成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成囊，此為痞痛、噎膈、翻胃之次第也”說明了痰濁與腫瘤的關(guān)系。痰濁是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物， 痰濁內(nèi)停，聚而為瘤。對于晚期胰腺癌，多病勢重，病情進(jìn)展迅速，非攻不能平，故在疏肝理氣、健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上重視化痰解毒之法以消除癌腫、延緩病情進(jìn)展[13]。范教授在治療胰腺癌中，常用的化痰散結(jié)的藥物有：半夏、陳皮、旋覆花、代赭石、天南星、夏枯草、鱉甲、牡蠣、蒲公英、白斂、漏蘆等。若痰濕為主，表現(xiàn)為納差、脘腹脹滿、腹瀉者，予雞內(nèi)金、茯苓、白術(shù)、陳皮等健脾祛濕；表現(xiàn)為腹水、肢體浮腫者，予半邊蓮、半枝蓮、豬苓、薏苡仁、大腹皮、龍葵等利水滲濕；若痰濁為主，表現(xiàn)為惡心、嘔吐者，予旋覆花、代赭石、瓦楞子等降逆化痰和胃；若痰瘀為患，癥見脅下癥塊者，予大血藤、紅景天、三七、紅豆杉、延胡索等通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛。

2.4 辨治兼證 隨癥加減胰腺癌患者到中晚期，多合并腹水、疼痛、夜眠差等癥狀。范教授在扶助正氣的同時，不忘驅(qū)邪外出，并重視合并癥的治療?；颊咄砥诤喜⒏顾?，其基本病機(jī)為脾腎虧虛，脾虛濕困，體內(nèi)水液無法正常代謝，范教授常用的藥物有半枝蓮、半邊蓮、大腹皮、龍葵、豬苓、薏苡仁等。其中，半邊蓮和半枝蓮常作為藥對一起使用，兩者相須為用，共奏理氣活血、宣肺行水之效。同時現(xiàn)代藥理研究顯示，半邊蓮利尿作用顯著[14]；半枝蓮能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長及血管新生，還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力[15]。故兩藥合用，有利于排除胰腺癌患者體內(nèi)水濕并抑制腫瘤的生長。另外，胰腺癌患者晚期多合并有疼痛，明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》曰：“近世治痛有以諸痛屬實，痛無補(bǔ)法者；有以通則不痛，痛則不通者”。中醫(yī)俗話說，“通則不痛，痛則不通”“不通則痛，不榮則痛”。 不通則有瘀血的征象，范教授在治療胰腺癌合并疼痛時，靈活運用活血止痛藥。常用的藥物有延胡索、莪術(shù)、片姜黃、大血藤等。延胡索的功效為活血、行氣、止痛，其能“行血中之氣滯，氣中血滯，故能專治一身上下諸痛”。莪術(shù)的功效為行氣破血、消積止痛，具有破血消癥、行氣止痛的功效。片姜黃的功效為活血行氣、通經(jīng)止痛，其性辛、苦、溫，歸肝脾經(jīng)，常用于治療氣滯血瘀之痛癥。大血藤既能清熱解毒，又能活血祛風(fēng)止痛。故范教授在辨治胰腺癌合并疼痛時，常于基礎(chǔ)方之上酌情選用活血止痛藥，取得了良好的臨床療效。另外，范教授認(rèn)為，胰腺癌晚期患者多合并夜眠較差，可以采用中藥泡腳及腹部外敷中藥的方法，起到安神助眠的效果。

3 驗案舉隅

劉某，女，65歲。2019年12月4日初診。主訴：胰腺惡性腫瘤術(shù)后3周余，患者2019年7月體檢時發(fā)現(xiàn)CA199升高，行增強(qiáng)CT檢查提示胰腺頸體部2 cm處占位，2019年11月5日上海某三甲醫(yī)院行PET-CT提示：胰腺體部見16 mm×14 mm稍低密度結(jié)節(jié)影，邊界欠清，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax 5.8，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)及FDG代謝異常增高。2019年11月11日行胰體尾切除術(shù)+全脾切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃+腸黏連松解術(shù)，病理示：胰體尾導(dǎo)管癌II級(2 cm×1.5 cm×1 cm)，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，CK7(+)，CK20(-)，CK19(+)，CEA(++)，CA199(+)，HNF1β(+-)，SATB2(-)，HER2(0)，PDL1(-)，KI67(20%)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH1(+)，MSH6(+)，目前腹部負(fù)壓引流中。

刻診：面色少華，體型偏瘦，情志抑郁，寡言少語，神疲乏力，心事重重，腰膝酸軟，腹脹腹痛，厭食納呆，小便正常，大便2～3 d一行，夜寐一般，自發(fā)病以來體質(zhì)量減輕約7 kg，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：胰腺癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：腹痛。辨證：脾腎虧虛，肝郁氣滯，痰濕瘀互結(jié)。治法：健脾補(bǔ)腎，理氣化痰散結(jié)，利水消腫。處方：黃芪15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,伏神15 g,淫羊藿15 g,肉蓯蓉15 g，柴胡9 g 預(yù)知子15 g,木香15 g,香附15 g,陳皮12 g,法半夏12 g,旋覆花9 g,代赭石30 g,萊菔子9 g，雞內(nèi)金15 g,枳殼15 g,枳實15 g,大血藤15 g，半邊蓮30 g,半枝蓮30 g，片姜黃12 g，瓦楞子30 g，垂盆草15 g。14劑，每劑煎400 ml，每次200 ml，早晚分服。

2019年12月18日二診?；颊呙嫔偃A、腹脹、厭食納呆均有好轉(zhuǎn)，仍有乏力，腹痛，伴嘔吐吞酸，二便可，寐一般。擬方：前方加靈芝30 g，白芍15 g，黃連2 g。14劑，之后每半個月復(fù)診1次，堅持服用中藥并聯(lián)合化療，隨訪至今無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生存期至今1年半余。

按語：患者正氣不足，脾腎虧虛故見癌腫，加之行手術(shù)治療后損傷氣血，正氣亦不足，故證見面色少華，神疲乏力，腰膝酸軟；患者脾氣虧虛，脾不升清，不能運化水谷精微，故厭食納呆，腹脹，舌淡邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)；患者疾病日久，情志不暢，肝脾不和，故精神差，情志抑郁，寡言少語，心事重重；脾不能運化水谷精微，故易出現(xiàn)腹脹腹痛。故治予健脾補(bǔ)腎，理氣化痰散結(jié)，利水消腫。藥用黃芪、白術(shù)、茯苓、健脾益氣；伏神寧心安神；仙靈脾、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽；木香、香附、柴胡、八月札理氣疏肝；萊菔子、陳皮、法半夏、理氣化痰；旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)降逆止嘔；雞內(nèi)金消食除脹；枳實、枳殼行氣除痞，化痰消積；大血藤活血化瘀；半枝蓮、半邊蓮、垂盆草利水消腫。

患者二診面色少華、腹脹、厭食納呆均有好轉(zhuǎn)，仍有乏力，腹痛，伴嘔吐吞酸，故繼續(xù)前方治療，并加用靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)血、益氣安神；白芍柔肝緩急止痛；小川連消痞止嘔?；颊呱嫫?年半余，目前情況良好，生活質(zhì)量可，隨訪至今未見復(fù)查轉(zhuǎn)移，說明中醫(yī)藥治療胰腺癌有良好的療效。

4 討論

胰腺癌是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，大多已喪失手術(shù)的機(jī)會。在醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，在西醫(yī)治療方面，應(yīng)精準(zhǔn)化、個體化、多學(xué)科交叉綜合治療，在中醫(yī)藥治療中，中醫(yī)藥能夠改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。范忠澤教授通過大量臨床實踐證明，中醫(yī)藥在治療胰腺癌方面具有明確療效，主張從脾、腎論治胰腺癌，提出“健脾補(bǔ)腎、疏肝解郁、化痰散結(jié)、辨治兼證”為主要治則，在臨床中取得了良好的效果。中醫(yī)學(xué)博大精深，筆者對范忠澤教授治療胰腺癌的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)，并從中獲益頗多，希望中醫(yī)藥能夠造福更多的腫瘤患者，更好地造福人類。