楊 梅

筆者通過閱讀國醫(yī)大師張磊所著《張磊臨證心得集》發(fā)現(xiàn)，張老善用經(jīng)方，辨證精確，醫(yī)德高尚。其中在醫(yī)案篇，血府逐瘀湯使用頻率高，涉及各個(gè)部位的不同疾病，如：頭暈、頭痛、心悸、不寐、喘證、燈籠病、長期發(fā)熱、誤補(bǔ)證[1]等?，F(xiàn)將張老所治醫(yī)案進(jìn)行整理，并將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 腦震蕩綜合征

馬某，男，30歲，農(nóng)民。于1976年11月22日就診。主訴：頭痛、頭暈、身痛5個(gè)月余?，F(xiàn)病史：5個(gè)月前，不慎出現(xiàn)交通事故，撞傷左側(cè)頭部，經(jīng)醫(yī)院X光片診斷頭骨未傷。之后出現(xiàn)頭痛，頭暈，右半身麻木疼痛，活動(dòng)不靈活，曾在某醫(yī)院治療，效差，具體用藥不詳。刻下癥：頭痛，頭暈，身痛，口干，舌質(zhì)較暗，苔乏津，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：腦震蕩綜合征。中醫(yī)診斷：頭痛(瘀血阻絡(luò)證)。治則：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。處以血府逐瘀湯加味，具體方藥有桃仁12 g，紅花12 g，生地黃15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍15 g，枳殼6 g，柴胡6 g，蘇木9 g，牛膝12 g，桔梗9 g，甘草6 g。3劑，水煎服。11月27日二診。頭痛減輕，余癥狀未改變。具體方藥及用量：桃仁12 g，紅花12 g，生地黃15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍12 g，炒枳殼6 g，柴胡6 g，蘇木9 g，牛膝9 g，桔梗9 g，甘草6 g，鉤藤30 g，生龍骨、生牡蠣各30 g。水煎服，服至12月中旬。隨訪：病告痊愈。

按：張老認(rèn)為必審因治本?；颊咄鈧吗?，雖傷久，但仍有瘀，活血祛瘀法乃為正解。

2 高血壓病

劉某，女，52歲。于1978年3月27日就診。主訴：頭痛10年余，近6年逐漸加劇?，F(xiàn)病史：頭痛發(fā)作，痛時(shí)頸項(xiàng)胳膊強(qiáng)硬，不能轉(zhuǎn)側(cè)，疼痛難忍。在未絕經(jīng)前，遇月經(jīng)來時(shí)或陰雨天氣頭痛發(fā)作加重，曾在某醫(yī)院治療，效不佳，具體用藥不詳。刻下癥：頭痛，腦鳴，口臭，口黏，舌質(zhì)暗，脈沉滯?？滔卵獕狠^高，具體數(shù)值不詳。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)診斷：頭痛(瘀血阻絡(luò)證)。治則：祛瘀通絡(luò)，活血止痛。處以血府逐瘀湯加味，方藥組成有桃仁12 g，紅花9 g，生地黃15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍9 g，枳殼9 g，柴胡9 g，牛膝12 g，桔梗9 g，蔓荊子12 g，決明子15 g，葛根30 g，甘草6 g。11劑，水煎服。4月25日二診。頭痛與頸項(xiàng)強(qiáng)硬癥狀緩解，仍腦鳴。效不更方，上方去決明子，加磁石30 g，以養(yǎng)腎氣，攝納潛陽。6劑，水煎服。5月7日三診。腦鳴與口臭癥狀減輕，頭部僅前額稍痛。效不更方，上方加荷葉30 g，以清頭目，有“清震”之效。水煎服。隨訪：無隨訪記錄。

按：“久病入絡(luò)”，張老認(rèn)為瘀不除則疾不愈，疼痛劇烈，故用血府逐瘀湯治之。其他余癥隨證治之。

3 室性心動(dòng)過速

許某，男，21歲，工人。于1975年12月26日就診。主訴：心悸，胸悶痛?，F(xiàn)病史：6個(gè)月來心悸甚，心前區(qū)悶痛，心電圖顯示心率130次/min，心電圖診斷為室性心動(dòng)過速，曾服用中西藥治療，無效，具體用藥不詳。刻下癥：心悸，胸悶痛，舌質(zhì)暗，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：室性心動(dòng)過速。中醫(yī)診斷：心悸(瘀血阻絡(luò)證)。治則：祛瘀止痛，鎮(zhèn)靜安神。處以血府逐瘀湯加味，方藥組成：桃仁9 g，紅花9 g，生地黃12 g，當(dāng)歸9 g，川芎4.5 g，赤芍9 g，枳殼6 g，柴胡6 g，牛膝12 g，桔梗6 g，生龍骨、生牡蠣各24 g。7劑，水煎服。癥狀皆緩解，心率80次/min，效不更方，繼服上方。隨訪：無隨訪記錄。

按：張老根據(jù)王氏所言：“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。在基礎(chǔ)方之上隨證加味生龍骨、生牡蠣各24 g，潛鎮(zhèn)心神。

4 失眠

申某，男。于1978年11月就診。主訴：眠差?，F(xiàn)病史：2個(gè)多月來，眠差，曾口服藥物治療，效差，具體用藥不詳。刻下癥：眠差。西醫(yī)診斷：失眠病。中醫(yī)診斷：不寐(瘀血阻絡(luò)證)。治則：活血祛瘀，安神助眠。處以血府逐瘀湯加味。用藥是血府逐瘀湯加生龍骨、生牡蠣各30 g。3劑，水煎服。隨訪：3劑而睡眠恢復(fù)正常。

按：張老主張藥證契合，方收效若神。因患者患病已久，安神助眠之藥服用甚多，效微，故當(dāng)另辟蹊徑，試用活瘀法。并引用王氏原文佐證：“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。

5 哮喘

王某，男，63歲。于2006年10月9日就診。主訴：胸悶氣喘3年，加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者面色紫暗，唇暗紅，胸悶氣喘，晨起甚，動(dòng)則加重，汗出較多，憋氣，以“萬托靈氣霧劑”噴霧緩解，咳嗽，痰少色白，憋氣時(shí)有尿失禁現(xiàn)象。曾在某醫(yī)院按哮喘病治療3年，效差?？滔掳Y：胸悶氣喘，食欲可，眠可，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉滯。西醫(yī)診斷：哮喘。中醫(yī)診斷：哮喘(血瘀阻滯，痰飲內(nèi)停證)。治則：活血祛瘀，化痰祛飲。處以血府逐瘀湯合茯苓杏仁甘草湯、葶藶大棗瀉肺湯加味。具體用藥用量是桃仁10 g，紅花10 g，生地黃20 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍15 g，枳殼6 g，柴胡6 g，牛膝10 g，桔梗6 g，茯苓10 g，杏仁10 g，葶藶子(包煎)15 g，甘草6 g，大棗(為引)5枚。10劑，水煎服。10月20日二診。憋氣消失，仍喘，自覺周身多處抽搐痛，可連續(xù)發(fā)作5 h，咳嗽痰少；大便每日2～3次，成形，矢氣多；舌質(zhì)嫰紅，苔白厚膩，脈沉滯。效不更方，加黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒紫蘇子3 g，蜜麻黃3 g，白前10 g。15劑，水煎服。11月6日三診。氣悶喘促明顯減輕；周身時(shí)有抽動(dòng)，但不痛；動(dòng)則氣短、汗出、微喘，咳時(shí)有尿失禁現(xiàn)象；舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉滯。張老注重疾病發(fā)展的整個(gè)動(dòng)態(tài)過程，既不蠻補(bǔ)，也不蠻攻。既辨證中，也辨證外。三診具體方藥組成及用量：黨參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，山萸肉10 g，炒葶藶子(包煎)15 g，橘紅10 g，炒枳實(shí)10 g，丹參30 g，木瓜30 g，炒紫蘇子3 g，蜜麻黃3 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗(為引)5枚。15劑，水煎服。藥后癥狀緩解，停用噴霧劑，7個(gè)月沒有發(fā)作。2007年7月四診。患者因生氣、吸煙復(fù)發(fā)，仍宗上方去木瓜，加寬胸理氣之瓜蔞皮10 g，厚樸10 g。15劑，水煎服。隨訪：服藥后即緩解。

按：張老四診合參，精準(zhǔn)辨證，有的放矢。強(qiáng)調(diào)疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過程，應(yīng)時(shí)刻處理好正邪關(guān)系。

6 神經(jīng)官能癥

張某，男，44歲，工人。于1997年11月23日就診。主訴：盜汗?，F(xiàn)病史：突然發(fā)生夜汗，每下半夜醒后，心胸出汗甚多，需用毛巾擦拭，汗后身涼，上半夜心里燥熱。刻下癥：盜汗，煩熱，汗后身涼，舌脈不詳。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：燈籠病(瘀血阻滯證)。治則：滋陰清熱，活血祛瘀。處以血府逐瘀湯加味治之。方藥組成及用量：生地黃18 g，當(dāng)歸6 g，桃仁9 g，赤芍9 g，炒枳殼9 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，牛膝12 g，甘草4.5 g。3劑，水煎服。二診。服第1劑藥后汗即止，服3劑即可，無需再服。隨訪情況不詳。

按：張老引用王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》原文剖析了該醫(yī)案：“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有瘀血”“天亮出汗……不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，1～2劑而汗止”。

7 頑固性發(fā)熱

高某，女，8歲。于1982年2月10日就診。主訴：長期發(fā)熱?，F(xiàn)病史：2年多以來患者持續(xù)發(fā)熱，最高40.4℃，體溫低時(shí)常在37.5～39.7 ℃ ，高熱時(shí)間少，低熱時(shí)間多，發(fā)熱時(shí)間多在終于12點(diǎn)至夜間12點(diǎn)以前，1個(gè)月也只有3～5 d體溫正常。發(fā)病以來，曾在各大醫(yī)院治療，未查出發(fā)熱原因，屢用慶大霉素、青霉素、鏈霉素、潑尼松(強(qiáng)的松)、APC等西藥，效不佳。刻下癥：發(fā)育正常，發(fā)熱時(shí)面色潮紅，納可，大便可，小便黃，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈數(shù)乏力?？滔麦w溫：38.3 ℃。西醫(yī)診斷：頑固性發(fā)熱。中醫(yī)診斷：熱證之長期發(fā)熱(氣陰兩虛，瘀血阻滯證)。治則：滋陰益氣，化瘀透熱。處方用藥：因患者長期發(fā)熱，服藥時(shí)間較長，共服藥196劑，使用藥方主要有補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、烏梅丸、增液湯、血府逐瘀湯、桂枝湯合小柴胡湯、當(dāng)歸六黃湯等加味。隨訪：痊愈。

按：張老治該病本著“調(diào)”的原則，以期起到“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”之療效。

8 早期肝硬化

宋某，女，49歲，干部。于1988年11月8日就診。主訴：發(fā)熱1個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者以早期肝硬化入某中醫(yī)院住院治療已3個(gè)月。在入院1個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱，每日下午體溫38 ℃ 左右，面部烘熱，呼吸不暢，右脅悶脹，曾中西藥治療(具體用藥不詳)，效差。如此纏綿1個(gè)月余?？滔掳Y：發(fā)熱，面色暗紅，舌質(zhì)紫暗，舌苔薄黃，脈象沉澀。西醫(yī)診斷：肝硬化。中醫(yī)診斷：熱證(瘀血阻滯證)。治則：祛瘀透熱。處以血府逐瘀湯加味。方藥組成及用量：當(dāng)歸10 g，生地黃30 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，桔梗6 g，牛膝15 g，炒枳殼6 g，鱉甲30 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服。二診：體溫一直正常。隨訪：體溫正常。

按：張老認(rèn)為患者為肝病，肝主藏血，肝氣郁滯，舒泄無力，致血瘀而化熱，熱在下午，屬在血分之證。故以血府逐瘀湯血行氣暢，熱郁得解。

9 神經(jīng)官能癥失治誤治證

姜某，男，50歲。于1991年3月22日就診。主訴：頭暈，乏力?，F(xiàn)病史：患者于1990年11月服小活絡(luò)丹中毒，肢體麻木，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療緩解。住院期間曾出現(xiàn)大汗20 d，后漸覺乏力，兩手輕微顫動(dòng)，手足心熱，有時(shí)心煩，頭暈有飄浮感，走路快一些，提點(diǎn)勁又不覺頭暈，血壓偏低，乏力，走不動(dòng)路，睡差，不能久視，久視則頭脹，大便易溏，小便清。曾服中藥大多數(shù)以“參、芪”之類補(bǔ)劑，服用西藥不詳?？滔掳Y：面色晦滯，頭暈，乏力，五心煩熱，牙齦腫脹暗紅，口唇黯紅，大便溏，苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，脈沉有力。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥失治誤治證。中醫(yī)診斷：眩暈(瘀血阻滯證)。治則：活血化瘀，潛陽息風(fēng)，健脾止瀉。處以血府逐瘀湯加味。具體方藥及用量：當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，柴胡6 g，川芎6 g，牛膝10 g，炒枳殼6 g，桔梗6 g，鉤藤15 g，菊花10 g，炒白術(shù)10 g，炒山藥30 g，炙甘草6 g。3劑，水煎服。在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加味，一共服用36劑中藥，病基本痊愈。隨訪：基本痊愈。

按：張老認(rèn)為內(nèi)科雜病，虛實(shí)易淆，應(yīng)抽絲剝繭，治病求本，該病應(yīng)使用活血祛瘀法。

血府逐瘀湯出自清朝王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥物組成、用量及用法是：“當(dāng)歸三錢，生地三錢，桃仁四錢，紅花三錢，枳殼二錢，赤芍二錢，柴胡一錢，甘草二錢，桔梗一錢半，川芎一錢半，牛膝三錢，水煎服”。王氏言：“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀之癥”。但又曰：“病有千狀萬態(tài)，不可以余為全書。查證有王肯堂《證治準(zhǔn)繩》，查方有周定王朱橚《普濟(jì)方》，查藥有李時(shí)珍《本草綱目》，三書可謂醫(yī)學(xué)之淵源?？勺x可記，有國朝之《醫(yī)宗金鑒》，理足方效，有吳又可《瘟疫論》”。從這段話可以得出疾病千般萬變，但萬變不離其宗，終歸要落腳到中醫(yī)的辨證之上。從藥方組成可以看到四物湯、桃紅四物湯、四逆散的影子。四物湯出自唐朝藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，是治療外傷瘀血作痛的經(jīng)典方劑。桃紅四物湯方名始見于《醫(yī)宗金鑒》，即在四物湯的基礎(chǔ)上加桃仁、紅花，是調(diào)經(jīng)要方，治療血虛兼血瘀證。四逆散來自漢朝張仲景所著《傷寒雜病論》，主治肝氣郁滯證。桔梗可載藥上行，牛膝可引經(jīng)下行，兩藥配合可調(diào)達(dá)全身。由此可知血府逐瘀湯既活血祛瘀、理氣止痛，又可滋養(yǎng)陰血以降虛火。以方測證，只要具有該方的證即可使用該方[2-5]。

另：《醫(yī)林改錯(cuò)》在描述血府逐瘀湯醫(yī)案分析時(shí)，曾寫到有些醫(yī)案諸法治療疾病皆無效，可用此方，百發(fā)百中。

張老博覽群書，誦讀經(jīng)典。嚴(yán)格遵循中醫(yī)之靈魂，治病審因求本，辨證精準(zhǔn)，用方組藥恰當(dāng)。對(duì)活血祛瘀法認(rèn)識(shí)深刻，領(lǐng)悟到位，能很好地應(yīng)用在當(dāng)今所患之疑難雜病，擴(kuò)大了治病范圍[6]。