錢光琴 陳春艷 陳祖琨 蔣玉倩 袁自仙 孔先云 拜 萍 陳彬業(yè) 林 雪

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)簡稱慢性心衰，是由各類心臟疾病導(dǎo)致以呼吸困難、乏力、水腫等循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最終歸宿。近年來隨著人口老齡化加快以及高血壓病、冠心病等心臟、血管疾病發(fā)病率持續(xù)增加，慢性心衰病例逐年增多。據(jù)統(tǒng)計，中國心衰患者已達450萬人[1]，臨床病死率超過50%。目前西醫(yī)以強心、利尿、擴血管等藥物治療為主。中醫(yī)藥在防治慢性心衰方面取得了較大進展，針對此病的中醫(yī)護理技術(shù)因操作簡便、經(jīng)濟安全、適用范圍廣泛等優(yōu)點受到越來越多的關(guān)注?，F(xiàn)將近年來常用的中醫(yī)護理技術(shù)在慢性心衰患者中的臨床應(yīng)用及研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 慢性心衰患者常用的中醫(yī)護理技術(shù)

1.1 艾灸技術(shù)艾灸是將燃燒的艾絨于施灸部位進行燒灼或熏烤，能夠溫經(jīng)通絡(luò)、回陽散寒、理氣活血、調(diào)整臟腑陰陽，以達到預(yù)防和治療疾病目的。灸法在心衰患者中應(yīng)用較為廣泛，可改善心功能，有效緩解水腫、消化道等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。 唐波炎等[3]選取氣虛血瘀水停證或陽虛水泛證心衰水腫患者60例，治療組在對照組抗心衰西醫(yī)基礎(chǔ)上加艾灸雀啄中脘、氣海、關(guān)元及雙三陰交穴，每天1次，每次30 min，治療7 d后分別對第1天、第3天、第7天2組患者體質(zhì)量下降幅度、中醫(yī)癥狀積分、24 h尿量及入院至體表水腫完全消退時間進行比較，結(jié)果表明西醫(yī)藥物聯(lián)合中醫(yī)艾灸能更有效地治療心衰水腫。周海瀛[4]、張嵐等[5]研究也表明在常規(guī)西醫(yī)治療和康復(fù)護理基礎(chǔ)上加用艾灸干預(yù)能明顯緩解心衰病患者的水腫癥狀，改善心功能和生活質(zhì)量，且1年內(nèi)因心衰再住院次數(shù)明顯減少。李振南[6]研究證明隔姜艾灸神闕穴能夠改善陽氣虧虛型慢性心衰患者的消化道癥狀，尤其是惡心、嘔吐、腹脹、便秘等，與陳瓊[7]研究結(jié)果有相似之處。陳茜[8]則探討根據(jù)人體氣血流注規(guī)律擇時溫和灸比常規(guī)溫和灸可以更好地改善慢性心衰便秘癥狀，且見效更快。

1.2 穴位貼敷技術(shù)穴位貼敷是將藥物貼敷于腧穴部位皮膚，發(fā)揮中藥和穴位的雙重作用，達到防治疾病、調(diào)節(jié)人體的目的。穴位貼敷作為慢性心衰病程中的聯(lián)合輔助療法具有較好的療效。田桂春等[9]納入心腎陽虛證慢性心衰患者76例，治療組在對照組西醫(yī)基礎(chǔ)治療上取穴心俞、膻中、內(nèi)關(guān)，用自制中藥穴位貼敷(成分為人參、炮附片、川芎、茯苓)治療12周后治療組總有效率89.5%高于對照組71.1%(P<0.05)。陳浩等[10]研究證明苗藥心衰貼膏(主要成分鐵筷子、附片、丹參、炙甘草)應(yīng)用于心腎陽虛證慢性心衰患者有一定的臨床療效。付玉娜等[11]納入90例氣虛血瘀型慢性心衰患者，均接受西藥常規(guī)基礎(chǔ)治療，對照組采取艾灸干預(yù)，研究組采取艾灸聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)，2周后比較2組患者心功能指標和血清炎性細胞因子水平的改善情況，研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。有Meta分析則認為中藥穴位貼敷結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療對于慢性心衰可能有一定療效，但仍需更多、更完善的臨床研究支持[12]。

1.3 耳穴貼壓技術(shù)耳穴貼壓又稱耳穴埋籽、耳穴壓豆，是將王不留行籽、萊菔籽等丸狀物置于膠布上貼壓于耳廓上的穴位或反應(yīng)點，用手指按壓刺激穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達到疏通經(jīng)脈氣血、調(diào)和臟腑、防病保健之效。耳穴貼壓技術(shù)廣泛應(yīng)用于各類疼痛性疾病、失眠、內(nèi)科疾病伴隨癥狀如惡心、嘔吐、便秘等，尤其適用于慢性心衰伴便秘患者[13]。慢性心衰患者氣虛血瘀、長期臥床會導(dǎo)致胃腸蠕動無力引發(fā)便秘，用力排便則易誘發(fā)心衰發(fā)作，有研究表明辨證取穴實施耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷對慢性心衰患者便秘療效明顯優(yōu)于常規(guī)取穴[14，15]。李薇[16]在常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上選取大腸、小腸、直腸、神門、肺、胃為主穴；配脾、腎、內(nèi)分泌、三焦穴進行耳穴貼壓，干預(yù)7 d后觀察組的治療總有效率72.0%明顯高于對照組的52.0%(P<0.05)，且沒有因為排便困難而誘發(fā)急性心衰情況。陳笑銀等[17]研究表明耳穴貼壓能明顯改善慢性心衰患者焦慮、抑郁狀況和生活質(zhì)量，且不良作用小。還有研究表明中醫(yī)五行音樂療法結(jié)合耳穴貼壓可改善慢性心衰患者睡眠障礙情況，進而提高生活質(zhì)量[18]。

1.4 中藥足浴技術(shù)中藥足浴又稱為中藥熏洗或藥浴，中藥煮沸后進行足浴可使藥效通過皮膚滲透到穴位、血脈，運行到全身臟腑，刺激經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮疏通氣血、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)等作用。足部是足三陽與足三陰經(jīng)交匯之處，且足部反射區(qū)對應(yīng)人體臟腑器官的生理病理變化，有眾多穴位，心衰患者運用補氣養(yǎng)血、活血化瘀等中藥進行足浴能結(jié)合藥物和治法的雙重作用發(fā)揮溫通經(jīng)脈、益氣活血的功效[19]。劉力平等[20]在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上加用中藥足浴I號方(藥物組成：附片10 g，桂枝20 g，紅花30 g，川芎30 g，赤芍30 g，生艾葉20 g)治療慢性心衰患者，3次/周，4周為一個療程，結(jié)果治療后觀察組心功能改善療效及生活質(zhì)量等指標均優(yōu)于對照組，證明中藥足浴輔助干預(yù)慢性心衰患者療效顯著。呂永飛等[21]納入94例慢性心衰患者均給予抗心衰基礎(chǔ)治療，對照組加用中藥穴位貼敷，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用真武四物湯進行足浴，4周后比較2組治療總有效率和血液流變學(xué)指標，結(jié)果治療組改善效果均優(yōu)于對照組，且用藥安全。

1.5 中藥熨療技術(shù)中藥熨療技術(shù)即藥熨法，利用藥物的溫?zé)岽碳ず痛┩缸饔脤⑺幮Ы?jīng)體表腧穴滲透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達到行氣活血、溫通經(jīng)脈等作用。藥熨法作用于人體主要表現(xiàn)的是一種綜合作用，通過腧穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑的關(guān)系調(diào)動經(jīng)脈、調(diào)節(jié)臟腑[22]。葉芳等[23]納入60例心力衰竭陽氣虧虛、血瘀水停證患者，運用中醫(yī)護理方案進行護理，研究組選取心俞穴行中藥封包及藥熨法，治療14 d后比較2組心力衰竭療效積分和中醫(yī)證候積分，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，30例患者均未發(fā)現(xiàn)燙傷、破潰。因此藥熨法能夠借熱力作用將藥物深入皮膚腠理，在治療心力衰竭陽氣虧虛、血瘀水停證的效果顯著，且使用器具簡單，方便執(zhí)行。中藥熱奄包與藥熨法具有相通之處，研究表明丁桂熱奄包方加熱后包裹和外敷比單純熱水袋外敷胃脘部或下腹部對改善心衰后期患者消化道瘀血癥狀療效顯著，藥物結(jié)合熱療能更好地發(fā)揮溫經(jīng)通脈、調(diào)和氣血作用[24]。

1.6 穴位按摩技術(shù)穴位按摩是運用特殊的手法對人體特定部位施術(shù)，通過刺激人體經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)和氣血，維持陰陽平衡，可達到與針刺類似的效果，更方便、安全、經(jīng)濟，且按摩手法簡單易學(xué)，患者或家屬學(xué)會后自己在家也能堅持按摩，因此適宜臨床推廣應(yīng)用。搜索相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩多作為聯(lián)合輔助治療方法應(yīng)用于心衰患者，且效果顯著，護理滿意度較高。姜賢娟[25]研究表明穴位貼敷配合穴位按摩治療心衰患者能降低腦鈉肽水平，提高患者滿意度，與王丹鳳[26]的研究結(jié)果一致。周佳佳[27]將140例有焦慮和抑郁癥狀的氣虛血瘀型慢性心衰患者分為對照組、五音組、按摩組和聯(lián)合組各35例，對照組給予常規(guī)護理；五音組根據(jù)臟腑辨證和五行相生相克關(guān)系選取對應(yīng)樂曲聆聽；按摩組以內(nèi)關(guān)、百會、神門、三陰交、太沖、足三里為主穴，配穴心俞、肺俞、膻中、血海、膈俞等穴進行自我穴位按摩或由照顧者實施穴位按摩；聯(lián)合組聯(lián)合五音療法和穴位按摩，療程為住院至出院后共4周，采用焦慮和抑郁自評量表進行療效評價，結(jié)果聯(lián)合組療效優(yōu)于對照組，且優(yōu)于單獨應(yīng)用五音組和按摩組，說明穴位按摩聯(lián)合五行音樂對改善心衰患者焦慮和抑郁情緒有一定的作用。

2 討論

2.1 中醫(yī)護理技術(shù)臨床應(yīng)用分析心力衰竭屬于中醫(yī)“心悸”“心痹”“心水”“水腫”等范疇，是以心悸、氣喘、肢體水腫為主的一種病癥[28，29]。西晉王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》云：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，是最早出現(xiàn)心衰一詞的描述，后來漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中首先提出了心水的病名：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，還提出“腰以下腫，當利小便”，其對心水癥狀的闡述被后世認為是中醫(yī)古籍中最接近心力衰竭的論述[29]。心衰病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)，多因久患心痹、真心痛或先天心臟疾病，導(dǎo)致心氣內(nèi)虛，加之復(fù)感外邪、七情內(nèi)傷、勞倦過度引起心之陽氣虧虛，血行無力，血脈不暢，致氣血瘀阻，抑制水津回流。慢性心衰最根本的病機為心氣不足、心陽虧虛，是本虛標實之證，本虛表現(xiàn)為氣虛、陽虛，標實多以血瘀、水飲、痰濁為病理特點[30]。治療以益氣溫陽、健脾化氣、活血利水為原則。

艾灸利用艾絨燃燒時的溫?zé)嵝耘c藥理性作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，能夠更好地發(fā)揮溫通和溫補功效，尤其適用于陽虛證的患者，其運用方法今后可進一步研究和探索。穴位貼敷結(jié)合藥物和穴位的雙重作用，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)疏瀉，在慢性心衰病程中作為輔助療法參與治療發(fā)揮了不可忽視的作用。耳穴貼壓則依據(jù)耳朵上的穴位對應(yīng)人體臟腑敏感點，在慢性心衰伴隨失眠、焦慮、抑郁以及便秘時能發(fā)揮較好的療效。中藥足浴和中藥熨療均運用溫?zé)岽碳な顾幮Ы?jīng)體表滲透入經(jīng)絡(luò)、血脈發(fā)揮活血行氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。穴位按摩通過特定手法對穴位進行刺激，更方便、安全、經(jīng)濟，且按摩手法簡單易學(xué)，患者或家屬可自行操作，因此臨床應(yīng)用廣泛。目前臨床研究多集中于運用以上中醫(yī)護理技術(shù)來緩解患者常見的臨床癥狀和并發(fā)癥等，多為聯(lián)合護理干預(yù)，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有所區(qū)別。

2.2 中醫(yī)護理技術(shù)臨床應(yīng)用思考

2.2.1 中醫(yī)護理技術(shù)實施方法多樣 但仍需要進一步挖掘和創(chuàng)新雖然目前慢性心衰患者實施的中醫(yī)護理技術(shù)項目、數(shù)量逐年上升，但目前臨床常用技術(shù)還不足10余種，還不夠多。這可能與目前臨床對于心衰仍以西醫(yī)治療為主而中醫(yī)技術(shù)僅作為輔助治療有關(guān)，且臨床上部分護士因缺乏中醫(yī)辨證施護知識，缺少思考和創(chuàng)新。因此，護士在進行臨床護理工作時要善于發(fā)現(xiàn)和思考，注意觀察患者對中醫(yī)特色護理技術(shù)的療效，及時歸納和總結(jié)，不斷挖掘和創(chuàng)新中醫(yī)護理技術(shù)的內(nèi)涵。

2.2.2 中醫(yī)護理技術(shù)操作缺乏規(guī)范性 應(yīng)不斷更新完善雖然國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)發(fā)布了護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊，但現(xiàn)有的中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程已不斷更新和優(yōu)化，而臨床護士的知識和技能尚未更新，因此，醫(yī)院和科室應(yīng)安排中醫(yī)護理技術(shù)培訓(xùn)、定期組織護理人員進行理論和技術(shù)的考核，以期形成規(guī)范、完善的質(zhì)控流程。

2.2.3 中醫(yī)護理技術(shù)實施存在一定的風(fēng)險 應(yīng)進行全面的評估由于大多數(shù)中醫(yī)護理技術(shù)需與患者的皮膚直接接觸，因此需要提高操作的安全性。如進行艾灸時要注意控制時間和溫度，觀察患者的反應(yīng)和局部皮膚情況；進行穴位貼敷前應(yīng)詢問患者的藥物及敷貼過敏史，并告知貼敷時間不宜過長，以免貼敷部位皮膚過敏或瘙癢；中藥足浴和熨療時注意藥物溫度，評估患者的耐受程度。此外，部分患者可能不了解中醫(yī)、缺乏信心，從而影響依從性和治療效果。因此護士應(yīng)主動學(xué)習(xí)相關(guān)中醫(yī)護理知識，與患者做好溝通、解釋工作，以取得配合。

2.2.4 缺乏客觀 全面的評價指標 難以開展循證研究目前臨床上對于慢性心衰在實施中醫(yī)護理技術(shù)時均是在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上聯(lián)合應(yīng)用單項或多項中醫(yī)護理技術(shù)，且大多數(shù)研究常根據(jù)患者主觀感受和臨床癥狀改善情況作為療效評價指標，缺乏客觀的評價標準。且在實施過程中治療時間、選取穴位、療程、評價方法等差異較大，以及發(fā)表文獻存在一定偏移，難以開展循證研究。在今后的研究中要嚴格設(shè)計方案，提高臨床研究質(zhì)量，才能更好地為中醫(yī)循證護理奠定基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

綜上所述，目前臨床針對慢性心衰患者常用艾灸、穴位貼敷、耳穴貼壓、中藥足浴、中藥熨療、穴位按摩等中醫(yī)特色護理技術(shù)，其使用方法因臨床癥狀、辨證分型不同有而所區(qū)別。同時中醫(yī)護理技術(shù)操作簡便、經(jīng)濟安全、針對性強、適用范圍廣，為中醫(yī)臨床治療該病提供了更多的思路和方法，值得進一步推廣。但隨著研究的進一步深入，中醫(yī)護理技術(shù)的臨床實施與學(xué)術(shù)研究還不夠成熟，甚至存在“脫節(jié)”的現(xiàn)象。因此，今后的研究應(yīng)嚴格設(shè)計方案，不斷完善操作規(guī)范和療效評價標準，為臨床進一步挖掘和創(chuàng)新中醫(yī)護理技術(shù)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。