巫 慧，彭 靚，李文佳，謝曉英

（1. 贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生，江西 贛州 341000；2. 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科，江西 景德鎮(zhèn)333000；3. 贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生；4. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展、操作技能的提高，疾病治療越來越微創(chuàng)化，因此誕生了許多新技術、新理念。目前婦科微創(chuàng)技術主要包括傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術（Multi-Port Laparoscopic Surgery，MPLS）、機器人輔助腹腔鏡手術、經(jīng)自然腔道內鏡手術（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）等。NOTES 是微創(chuàng)外科的一個新興領域，可以通過胃、陰道、膀胱和直腸等各種途徑進入胸腹腔操作。它的基本理念為減少或隱藏手術瘢痕、降低術后疼痛、加速術后康復［1］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術技術（Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery，TU-LESS）是基于NOTES的基本理念而發(fā)展的。

TU-LESS 是將手術切口隱藏于臍孔或臍周，利用臍部這先天殘留的自然瘢痕，使手術幾乎不留瘢痕［2］，其具有切口少、美容效果好、術后疼痛小、恢復快等優(yōu)點。近年來TU-LESS 逐漸應用于臨床，在結直腸癌［3］、腎癌［4］、膽囊良性疾?。?］等多種疾病中均有應用，其在婦產(chǎn)科疾病中的應用也越來越廣。但是目前還存在TU-LESS 在婦科良性疾病應用中的適應證如何把握，在惡性腫瘤中應用安全性及遠期腫瘤學結局如何評估等問題。本文就TU-LESS 在婦科良惡性腫瘤治療中的研究進展進行綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡

TU-LESS是指所有的操作儀器都通過一個單一的臍部皮膚切口插入，完成腹腔鏡手術的過程。單個通道腹腔鏡輸卵管結扎術的使用開創(chuàng)了單孔腹腔鏡（Laparoendoscopic Single Site Surgery，LESS）的先河［6］。LESS 雖然始于婦科，但由于操作時器械的相互干擾、視野的局限性、手術三角缺失等方面因素，LESS 在當時并未能在國內開展。直到近年來，TU-LESS 在婦科領域中的應用才得到重視。2009年高樹生等［7］在國內首次報道使用TU-LESS進行15例卵巢囊腫剝除術均獲得成功。劉木彪等［8］于2011年成功完成國內首例TU-LESS 治療早期子宮內膜癌，使TU-LESS 在婦科惡性腫瘤中的應用成為可能。目前TU-LESS已被引入婦科的各個手術領域。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科良性腫瘤中的應用

2. 1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮肌瘤子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，多出現(xiàn)在35歲以上的女性，大多數(shù)病例是無癥狀的。無癥狀子宮肌瘤可進行預期治療，但有異常子宮出血、不孕癥、盆腔疼痛、尿頻等癥狀的婦女需進行手術治療。手術方式既往有開腹、陰式及MPLS 等。然而，開腹手術損傷大、恢復慢。陰式手術術后發(fā)生感染、出血的風險較其他手術方式高。MPLS 手術在取出標本時應用肌瘤粉碎器存在一定的爭議。因此，TU-LESS 在子宮肌瘤手術中有其獨特的優(yōu)勢：首先，TU-LESS子宮肌瘤剔除術有損傷小、恢復快及標本取出簡易的優(yōu)勢。2017 年LEE S W 等［9］對比100 例TU-LESS 和69例MPLS 子宮肌瘤剔除術，兩組手術時間、術中出血無顯著差異，但TU-LESS 組平均住院時間明顯短于MPLS 組。TU-LESS 子宮肌瘤剔除術取出標本是將瘤體標本置入取物袋后，自臍切口以尖刀“削蘋果式”分解取出，可防止使用肌瘤粉碎器可能發(fā)生的血管或內臟損傷，也避免了隱匿惡變組織的播散［10］。其次，如果需要切除子宮時，TU-LESS 是安全、可行，且可以獲得更佳的視野。GOU J H 等［11］將25 例TU-LESS 與25 例MPLS 子宮切除術圍手術期指標進行比較，兩組在手術時間、術后住院時間方面無明顯差異，50 例患者無中轉開腹，TU-LESS 組無中轉MPLS，均無圍手術期并發(fā)癥，術后2 個月隨訪均無切口疝發(fā)生。此外，由于術者站于患者頭端，面對盆腔進行操作，這種“直上直下”處理宮旁組織，克服子宮對器械的阻擋，能夠獲得更好術野［12-13］。然而，鏡下縫合一直是TU-LESS 子宮肌瘤剔除術的難點，采用倒刺線及“懸吊線法”有利于減輕難度［14］。另外，肌瘤大小、位置及類型對選擇哪些子宮肌瘤患者實施TU-LESS至關重要。

2. 2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療卵巢囊腫卵巢囊腫可發(fā)于任何年齡段女性，但以育齡女性居多。目前卵巢囊腫的治療方式有期待治療和手術治療。手術方式包括開腹、MPLS及TU-LESS等。TU-LESS在卵巢囊腫手術中是有效的，具有降低術后止痛藥的使用及切口少等優(yōu)勢。2014 年熊巍等［15］報道，通過比較TU-LESS 與MPLS 卵巢囊腫剔除術的圍手術期指標，認為TU-LESS 能明顯減輕患者的術后疼痛，并能達到更好的美容效果。WANG S Y 等［16］通過分析比較99 例TU-LESS 與104 例MPLS 治療附件良性腫物的多個臨床特征及手術結果，認為兩組之間的手術效果相當，手術時間、術后住院時間和血紅蛋白水平變化方面無顯著差異，并且兩組患者術中均無中轉開腹，術后均無并發(fā)癥發(fā)生。此外，TU-LESS在巨大卵巢囊腫中也有其獨特的優(yōu)勢。2019 年龔瑤等［17］采用“抽、拉、剝、縫、探”五步法對4 例直徑＞12 cm的卵巢囊腫進行TU-LESS，認為該術式的最大優(yōu)勢為保留卵巢功能、避免囊液外溢。但是，由于報道例數(shù)較少，其手術適應證如何把握需要更多的研究。妊娠期間確診合并卵巢囊腫的情況相對少見，TU-LESS 在妊娠合并卵巢囊腫中也有應用。陳敏等［18］成功完成了8 例TU-LESS 妊娠合并卵巢囊腫體外剝除術，全部患者手術過程順利，圍手術期未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，全部患者隨訪至產(chǎn)后3個月，復查彩超均未見復發(fā)。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用

3. 1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療宮頸癌宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤，早期宮頸癌以手術治療為主，中晚期以放療為主［19］。主要手術方式有開腹及MPLS。有研究［20］顯示，腹腔鏡宮頸癌手術比開腹手術局部復發(fā)率高4 倍以上，死亡率高近7 倍。這項研究結果促使我們在探索微創(chuàng)的道路上謹慎地看待微創(chuàng)手術的利與弊。2021 年宮頸癌診斷與治療指南提出對于IA1期無脈管侵犯患者可選腔鏡微創(chuàng)手術，這也給TU-LESS 帶來了新的挑戰(zhàn)［21］。目前關于TU-LESS 應用于早期宮頸癌的經(jīng)驗逐漸增多，TU-LESS 治療早期宮頸癌可以作為MPLS 的可行替代方案。BORUTA D M 等［22］報道22 例Ⅰ期子宮頸癌TU-LESS 廣泛全子宮和盆腔淋巴結切除術的臨床研究，其中20 例成功實施TU-LESS 手術，19 例完成了盆腔淋巴結切除術，在進行了中位數(shù)為11個月的隨訪后，未檢測到復發(fā)。王延洲等［23］報道53 例TU-LESS 宮頸癌根治術，52例成功完成，僅1例因合并Ⅳ期子宮內膜異位癥中轉為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術。KAMPERS J 等［24］認為宮頸癌微創(chuàng)手術中舉宮杯對局部的腫瘤擠壓和摩擦可能是腫瘤細胞脫落、種植和播散的重要原因，腹腔鏡手術采用免舉宮可提高有創(chuàng)生存率。CHEN S J等［25］報道1例早期宮頸癌TU-LESS 宮頸癌根治術，使用袖套式閉合陰道斷端、避免使用舉宮器、標準手術范圍和標本袋取出組織等方式，盡量減少宮頸腫瘤脫落及播散，以降低復發(fā)的風險，但CHEN S J 等［25］報道的例數(shù)只有1例，且未隨訪患者預后。因此免舉宮等這些措施在TU-LESS宮頸癌是否能降低宮頸癌微創(chuàng)手術患者的復發(fā)率和死亡率，仍需進一步研究。

3. 2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮內膜癌子宮內膜癌在中國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第二，在發(fā)達國家排名第一［26］。子宮內膜癌主要通過手術治療，放療和化療是常用的輔助治療方法。手術方式有開腹或MPLS。MPLS 已逐漸成為早期子宮內膜癌的常用手術方式。TU-LESS在子宮內膜癌的應用也越來越廣。 TU-LESS 治療子宮內膜癌具有與MPLS 相同腫瘤學結局。CHAMBERS L M 等［27］進行了一項多中心回顧性隊列研究，對比分析了284 例TU-LESS 和214 例MPLS 治療子宮內膜癌遠期生存情況，術后隨訪2 年、3 年、5 年TU-LESS 和MPLS 兩組病例的無進展生存率和總體生存率無差異。腹主動脈旁淋巴結靠近臍部，因此TU-LESS 在切除腹主動脈旁淋巴結方面比傳統(tǒng)腹腔鏡簡單。雖然TULESS子宮內膜癌手術操作整體仍存在難度，但能獲得更多數(shù)量的主動脈旁淋巴結［28］。目前機器人系統(tǒng)在TU-LESS 的應用還處于早期試驗階段。2020年王延洲團隊成功完成9 例達芬奇機器人輔助下TU-LESS 早期子宮內膜癌全面分期手術，手術方式均為筋膜外全子宮切除+雙側附件切除+Ⅱ級盆腔淋巴結切除術，均無術中術后并發(fā)癥，術后臍部切口愈合良好［29］。但是，目前報道機器人輔助單孔腹腔鏡子宮內膜手術的研究多為回顧性研究，需要更深入研究以確定其是否能真正對患者有益。

3. 3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療卵巢癌卵巢癌是婦科死亡率和惡性度最高的惡性腫瘤。其標準術式為開腹手術。TU-LESS 也可用于早期卵巢癌。2019年LIN C 等［30］成功完成7 例早期卵巢癌TU-LESS 分期手術，無中轉開腹或傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，無術中并發(fā)癥，患者隨訪4～14 個月，臍部切口愈合良好，無臍疝，無腫瘤復發(fā)。TU-LESS切口較大，且靠近上腹部，容易取出惡性標本且不易種植，同時可以更簡便實現(xiàn)大網(wǎng)膜或附件實性腫瘤活檢，從而可以更好地進行盆腹腔全面評估。QUARANTA D 等［31］報道TU-LESS 對33 例疑似晚期卵巢癌進行腹膜癌指數(shù)（Peritoneal Cancer Index，PCI）評估，認為與MPLS 相比，TU-LESS可以更好、更簡易探查盆腹腔并全面地描述卵巢癌分期。另一篇文獻報道TU-LESS 手術應用于晚期卵巢癌52 例，其中49 例成功完成晚期卵巢癌分期［32］。

綜上所述，TU-LESS 已應用于婦科良惡性腫瘤治療，其具有美容效果好、減少術后疼痛、損傷小、恢復快及取出標本簡易等優(yōu)勢，同時在部分手術中存在便于手術操作的優(yōu)勢。然而，TU-LESS 還存在操作空間狹窄，手術操作難，手術適應證局限等問題。因此目前還需要大樣本、前瞻性的研究進一步明確TU-LESS 在婦科良性腫瘤中的適應證和證實TU-LESS治療婦科惡性腫瘤的遠期腫瘤學結局。同時，隨著婦科路徑越來越智能化，TU-LESS可與人工智能相結合，這樣可促進TU-LESS 技術不斷成熟，器械不斷發(fā)展，從而更好地推廣TU-LESS。