任 超 戴小華

心臟神經(jīng)官能癥(Cardiac neurosis，CN)又稱功能性神經(jīng)癥，臨床上較為多見，就診患者往往以心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛為主訴，也伴有失眠、乏力、盜汗、緊張以及記憶力衰退等眾多不適癥狀。主要為女性患者，尤其是更年期婦女[1]。CN發(fā)病原因目前還未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素乃至性格有關(guān)。涉及植物神經(jīng)紊亂、交感神經(jīng)功能相對亢進(jìn)以及內(nèi)分泌功能紊亂等。治療上多以精神干預(yù)為主，配合抗焦慮、抑郁藥品及β受體阻斷劑治療，但往往效果不佳。追溯中醫(yī)古典文獻(xiàn)，并沒有直接與之相對的病證，近代醫(yī)家據(jù)臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“心悸”“郁證”“胸痹”“臟躁”等范疇。

戴小華教授是安徽省首屆名老中醫(yī)，碩士、博士研究生導(dǎo)師，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，擅長應(yīng)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法防治心血管疾病。將“從脾論治”“調(diào)補(bǔ)肝腎”“益氣活血”等學(xué)術(shù)思想靈活運(yùn)用在心血管疾病診療中，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)將其治療心臟神經(jīng)官能癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

隨著社會現(xiàn)代化進(jìn)程加快，體力勞動逐漸減少，取而代之的是腦力勞動。大多數(shù)人因?yàn)楣ぷ鲏毫虿涣忌盍?xí)慣，長期熬夜、精神高度緊張、憂愁、思慮，易患上心臟神經(jīng)官能癥。門診中能遇到大量此類患者，各項(xiàng)檢查中并無心臟器質(zhì)性病變的證據(jù)，然而自訴有心慌胸悶氣短、心前區(qū)疼痛等癥狀。戴小華教授認(rèn)為心臟神經(jīng)官能癥的病機(jī)首先是氣滯心胸，肝失調(diào)達(dá)，以致肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，則厭食便秘。痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)，阻于心胸，則發(fā)為胸痹；阻于脈管，則血行不暢，肝郁日久，煎灼津液，日久煉津成痰，痰火擾心，且母病及子，心神失養(yǎng)，故有心悸、不寐。戴小華教授認(rèn)為本病病因復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)，且存在內(nèi)因、外因之分，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足、體質(zhì)素弱、七情失調(diào)；外因?yàn)榘惨萆賱印⑦^食肥甘厚膩、痰濕內(nèi)生?？傄愿文I不足、心脾氣血虧虛為本，以痰濕互結(jié)、氣滯血瘀為標(biāo)。治療原則當(dāng)從脾論治、心脾同調(diào)。此病臨證主要分為氣滯血瘀、痰氣郁結(jié)、痰火擾心、心脾虧虛、心腎陰虛5種類型[2]。

2 治療特色

2.1 從脾論治 心脾同調(diào)心臟神經(jīng)官能癥在中醫(yī)中屬情志病[3]，多表現(xiàn)為軀體癥狀性障礙。病變范圍五臟均有涉及，以心肝脾為主?！兜は姆āち簟分刑岢觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。鑒于此，戴小華教授認(rèn)為，此病可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。及《景岳全書·郁證》所述:“凡諸郁滯……或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁”。戴小華教授認(rèn)為郁證起病，涉及五臟六腑，多以怒郁、思郁、憂郁為主。怒郁者，郁怒傷肝、肝氣郁結(jié)、氣郁化火，肝病乘脾；思郁者，思慮不解、脾虛生痰、痰阻氣滯，脾病侮肝；憂郁者，悲憂哀愁、肝脾不舒、傷及心神，心肝脾俱虛?！秱s病論》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……故實(shí)脾則肝自愈，此治肝補(bǔ)脾之要妙也”。戴教授從經(jīng)典出發(fā)，認(rèn)為脾居中焦，為五臟六腑之本，氣血生化之源，臟腑精氣血津液作為情志產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，精氣足則有神，精氣弱則神衰，當(dāng)以治脾為本，正如《丹溪心法·六郁》中所載“凡郁皆在中焦”。脾居中焦，為全身氣機(jī)運(yùn)行之樞紐，通過補(bǔ)養(yǎng)脾胃，升清降濁，五臟之氣血通達(dá)全身，既可以解肝郁，又可以補(bǔ)心血，三因制宜，標(biāo)本兼顧。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大腦與腸道之間存在著一種雙向刺激神經(jīng)通路，被稱作腦-腸軸[4]，胃腸道各種刺激可以通過腦-腸軸反射到中樞系統(tǒng)的軀體、情感和認(rèn)知中樞。其中也發(fā)現(xiàn)有些肽類物質(zhì)同時存在于大腦組織和胃腸道中，如5-羥色胺、生長激素釋放肽、P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽等多種肽類物質(zhì)已被證明與抑郁癥明顯相關(guān)?？梢娖⑽傅倪\(yùn)化功能不僅為機(jī)體提供生命代謝所需要的能量，也通過神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知功能，以現(xiàn)代理論充分證實(shí)“脾主思”的科學(xué)性。

2.2 首辨虛實(shí) 剛?cè)岵?jì)《素問·通評虛實(shí)論》所謂：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，戴小華教授認(rèn)為，治療心臟神經(jīng)官能癥，首先應(yīng)把握病證的虛實(shí)，以此為總綱指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治及理法方藥，虛證多以心脾氣血虧虛為主，實(shí)證多為肝郁氣滯、痰熱血瘀為主。且在不同年齡和性別上有明顯的差異。

心臟神經(jīng)官能癥在性別上有明顯的區(qū)分，男性患者以實(shí)證多見，女性患者則以虛證和虛實(shí)夾雜多見。這主要與男女之間本身生理特點(diǎn)及性情有關(guān)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“陰陽者，血?dú)庵信病保?即男子與女子體質(zhì)有所不同，具有特殊的生理功能， 經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等諸多生理功能與血的關(guān)系十分密切，陰血充盈調(diào)暢，才可使女性生理功能得以維持正常。正如《婦人規(guī)》載:“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣。身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先”。故婦人發(fā)病，常以血虛血瘀為主，或繼發(fā)于原病基礎(chǔ)上常伴其中，以養(yǎng)血化瘀之法多能收到不錯的效果?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》載：“婦人多氣，因其深居閨帷，每每情志郁結(jié)”，女子較男子更容易出現(xiàn)憂慮、悲觀等負(fù)面情緒，脾在志為思，思慮過度勞傷脾胃，水谷精微運(yùn)化不足，五臟虛損，氣血虧虛?！秼D人大全良方》 載:“大率治病，先論其所主。男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血”，因此戴教授臨證中對于女性患者常著重補(bǔ)養(yǎng)心、脾、肝之不足，在養(yǎng)心疏肝的基礎(chǔ)上加大補(bǔ)益氣血之品的用量，多使用歸脾湯、四物湯等化裁，喜用白術(shù)、黃芪補(bǔ)中益氣，酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)心安神寧志，并配以木香、枳殼行氣，使補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯。對于男性患者，以清透邪熱為主，喜用知母、赤芍、蒲公英之品，在清熱瀉火的同時，還兼具滋陰、疏肝、活血、健脾之效。

2.3 邪熱內(nèi)伏 透熱轉(zhuǎn)氣戴小華教授結(jié)合溫病學(xué)理論及自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為火熱溫邪存于機(jī)體是心臟神經(jīng)官能癥的重要病機(jī)。隨著生活方式轉(zhuǎn)變，各種壓力隨之而來，精神緊張，導(dǎo)致七情內(nèi)傷，五志過極化為火熱溫邪，且現(xiàn)代生活水平提高，多嗜食肥甘厚味，濫用滋補(bǔ)之品，助濕生熱，困阻脾胃，長期熬夜，氣機(jī)壅塞，中焦斡旋失司，日久化作火熱溫邪，熱邪停滯于體內(nèi)，入于心營，擾亂心神，耗傷腎陰，痹阻血脈，阻塞氣機(jī)?；馃釡匦叭胗跔I血乃心臟神經(jīng)官能癥的重要病機(jī)?！巴笩徂D(zhuǎn)氣”法本是溫病營分證的治療原則[5]，由清代溫病學(xué)家葉天士提出，如今在各大醫(yī)家繼承發(fā)展下，也可用于對火熱溫邪與有形之邪相結(jié)合所致郁證治療。溫病學(xué)家趙紹琴曾說:“營血之邪若不能迅速透轉(zhuǎn)于氣分而解則為營血與氣分之間存有阻礙，若為其清除阻礙則邪可轉(zhuǎn)出氣分”。透邪外出時應(yīng)肅清體內(nèi)之滯，令四肢九竅氣機(jī)調(diào)達(dá)舒暢，開通肌膚臟腑之郁。戴教授在治療上喜用輕靈宣透之品，本著供邪熱以舟楫，予邪熱以出路，透邪外達(dá)于表，使氣與營血間暢達(dá)，氣血和暢，郁熱自除。

臨證治療上，若心煩懊惱，夜不能寐，乃火郁之證，方用梔子豉湯加減，梔子、淡豆豉泄熱除煩，通利氣道，順其火熱上炎之性，疏通宣散透達(dá)，伏郁得以發(fā)散;若頭暈沉，周身沉重?zé)o力，為濕熱所困，熱為濕阻，濕被熱蒸，郁蒸蒙蔽于清竅，加蘆根、滑石之流滲濕于熱下;若心痛、心悸甚者，為瘀血留于心胸，阻滯氣機(jī)，不通則痛，邪熱入營，用以琥珀、丹參、牡丹皮散瘀止痛之品，通絡(luò)逐瘀止痛，宣透營熱外達(dá)，使之散發(fā)而解;熱耗營陰，津液虧損，血液濃稠，同時滋陰養(yǎng)血，增液行舟，濡養(yǎng)潤澤心陰，充養(yǎng)心血，以生地黃、玄參、麥冬、天花粉等甘寒濡潤之品，使氣血充沛。心主神明，主血脈，脈道通利，血運(yùn)流暢，心營得安，則心痛得去，心神得寧，則心悸自除，心有所養(yǎng)，心臟神經(jīng)官能癥之各癥皆可有所好轉(zhuǎn)，透熱轉(zhuǎn)氣，治病于本。

3 驗(yàn)案舉例

熊某，女，47歲。因“發(fā)作性心慌胸悶伴汗出3個月余”于2021年5月13日就診?；颊咴V3個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)心慌胸悶，平臥時加重，活動后緩解。曾于外院行冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈輕度狹窄，未放支架。心電圖示竇性心律。曾服用黛力新、舍曲林、速效心痛滴丸等藥物，但胸悶仍偶有發(fā)作?；颊呒韧新晕s性胃炎病史，平素容易緊張，思慮較多?？滔掳Y見咽喉有異物感，喜噯氣，噯氣則舒，生氣時加重，胃脘部時有腹脹，伴噯氣反酸，容易出汗，失眠多夢，食欲較差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為：郁證(心脾兩虛型)。治以益氣健脾，行氣開胃，清熱養(yǎng)陰之法。擬歸脾湯加減：白術(shù)10 g，茯苓15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，陳皮10 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志20 g，枳殼10 g，雞內(nèi)金20 g，浮小麥30 g，郁金15 g，合歡皮10 g，清半夏10 g，厚樸10 g。共7劑，囑患者早晚分服，且適當(dāng)運(yùn)動，改善情緒。2021年5月20日二診:服藥后患者心慌胸悶癥狀較前緩解，睡眠、食欲改善，偶有心慌，汗出，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，于上方去雞內(nèi)金、酸棗仁，加丹參10 g，五味子15 g。10劑，囑患者喝5 d，停2 d，2周喝完。6月3日三診:患者癥狀較前明顯改善，無心慌胸悶，納寐可，二便調(diào)，囑原方5劑，10 d服完，以鞏固療效。

按：該患者中年女性，稟賦不足，素質(zhì)虛弱，平素憂思不解，心氣郁結(jié)，陰血暗耗。思慮過度，勞傷心脾，脾氣虧虛則生化之源不足，氣虛血少，心神失養(yǎng)，故而心慌胸悶。治療時宜歸脾湯加減，將健脾養(yǎng)心與補(bǔ)益氣血相結(jié)合，再配伍郁金、合歡皮以加強(qiáng)疏肝解郁之功。因患者易出汗，故加浮小麥固表止汗兼清郁熱，患者咽部不適，加清半夏、厚樸降逆和胃、行氣除滿，且能宣暢氣機(jī)，患者胸脅滿悶，腹部脹滿，以枳殼行氣消痞。方藥治療病、證、癥兼顧，故療效較佳。

4 小結(jié)

心臟神經(jīng)官能癥作為目前發(fā)病率較高的一種心血管類疾病，雖然在心臟和靶器官上并未造成一些實(shí)際性的損害，但由于癥狀繁多且長期存在，患者需要經(jīng)常前往醫(yī)院就診。不僅使患者身心健康受到巨大的困擾，也耗費(fèi)了大量的社會醫(yī)療資源。目前西醫(yī)方面僅僅是對癥治療，采用抗焦慮、抑郁及改善睡眠等方式，效果不佳。中醫(yī)藥從整體出發(fā)，辨證論治，通過全身心、多靶點(diǎn)方式進(jìn)行干預(yù)，療效較好，且不良作用小。戴教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)且結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典，總結(jié)出對于心臟神經(jīng)官能癥治療方面的一點(diǎn)心得體會，在補(bǔ)養(yǎng)心脾的同時，兼顧清熱養(yǎng)陰，以此法取得了良好的療效，深受患者認(rèn)可。