許 洋，李金海，謝昊真，楊成綱

(江西省瑞金市人民醫(yī)院骨科，江西 贛州 342500)

隨著社會老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)發(fā)生率越來越高，其中50歲以上患者OVCF發(fā)生率高達(dá)20%[1]。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為臨床治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折首選方案之一，患者術(shù)后能獲得顯著的疼痛緩解、椎體強度增加及脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)[2]。在實際臨床操作時，椎體內(nèi)骨水泥的彌散通常會因不同椎體而出現(xiàn)不同的彌散狀態(tài)。既往文獻(xiàn)研究表明，骨水泥注入量及注入方式與手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后療效有著密切相關(guān)性，而單側(cè)PKP術(shù)后骨水泥彌散程度與術(shù)后療效的相關(guān)性仍不明確。本研究回顧性納入2015年7月至2019年6月行單側(cè)PKP治療的單節(jié)段OVCF患者70例，探討了單側(cè)PKP術(shù)后骨水泥彌散程度對術(shù)后椎體重建的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年7月至2019年6月本院行單側(cè)PKP治療的單節(jié)段OVCF患者70例，其中男30例，女40例；年齡60～81歲，平均(69.96±6.34)歲；所有患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時間為24～36個月，平均隨訪(30.03±3.75)個月。所有患者根據(jù)骨水泥彌散程度分為2組，其中骨水泥彌散不超過中線為A組(39例)，骨水泥彌散超過中線為B組(31例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前明確診斷為單節(jié)段新鮮壓縮性骨折且無神經(jīng)癥狀；(2)無其他部位骨折；(3)所有臨床資料完備，且隨訪時間超過24個月；(4)通過術(shù)前X線側(cè)位片上椎體前緣高度占后緣高度的比值計算，骨折壓縮程度大于或等于Ⅱ度；(5)年齡大于或等于60歲且為骨質(zhì)疏松，手術(shù)方式為單側(cè)PKP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非骨質(zhì)疏松所致其他病因的椎體病理性骨折；(2)同時伴有其他骨折或嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；(3)椎體骨折采用其他手術(shù)方式；(4)病理性骨折行PKP手術(shù)。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者取俯臥位，雙上肢置于頭部兩側(cè)，胸骨及雙髂前上棘墊高以保持胸腰椎過伸。C臂透視確定骨折椎體，局部麻醉下用尖刀穿刺點開口后單側(cè)經(jīng)椎弓根將穿刺針穿刺至椎體前1/3。穿刺針進(jìn)入到椎體適當(dāng)位置后，將導(dǎo)絲插入針管前取出內(nèi)芯。安裝擴(kuò)張導(dǎo)管、工作套管，用骨鉆沿著工作套管推進(jìn)至椎體前緣后取出骨鉆，完成工作通道的建立，隨后導(dǎo)針探查通道。透視下沿工作通道放入球形氣囊，向氣囊內(nèi)注入顯影劑后充氣擴(kuò)張氣囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或氣囊到椎體任一皮質(zhì)緣時終止加壓，排空氣囊后退出，隨后在透視下向椎體骨性空腔內(nèi)注入骨水泥，直至骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤至椎體邊緣。等待骨水泥干結(jié)后拔出所有導(dǎo)管并按壓傷口，觀察10 min，若無異常狀況，敷料包扎傷口后送返病房。

所有患者術(shù)后避免下地6 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，觀察雙下肢感覺、肌力情況。12 h后腰圍保護(hù)下進(jìn)行站立行走。所有患者每年予唑來膦酸注射液(5 mg∶100 mL，靜脈滴注)及口服鈣劑、維生素D等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療1次。骨水泥彌散X線正位片,見圖1。

A.骨水泥彌散不超過中線;B.骨水泥彌散超過中線;C.骨水泥滲漏。圖1 骨水泥彌散的X線正位片

1.2.2評價指標(biāo) 記錄骨水泥注入量、后凸矯正度(圖2A)、椎體前柱高度矯正率(圖2B)、術(shù)后骨水泥滲漏情況。使用疼痛視覺模擬量表(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價臨床效果。同時，進(jìn)一步分析椎體前柱高度矯正率與上述相關(guān)各參數(shù)的線性相關(guān)性。

A.后凸矯正度測量,其中后凸矯正度=術(shù)前α角-術(shù)后α角；B.椎體前柱高度矯正率測量,其中椎體前柱高度比=2b/(a+c)×100%；椎體前柱高度矯正率=術(shù)前椎體前柱高度比-術(shù)后椎體前柱高度比。圖2 影像測量方法示意圖

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組術(shù)后VAS和ODI評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后VAS和ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組VAS和ODI評分比較分)

2.22組影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較 A組術(shù)前椎體前柱高度比高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)，但2組術(shù)后椎體前柱高度比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前及術(shù)后后凸角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組椎體前柱高度矯正率、后凸矯正度高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組骨水泥注入量、骨水泥滲漏發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較

2.3椎體前柱高度矯正率與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析 將椎體前柱高度矯正率作為因變量，術(shù)前椎體前柱高度比、后凸矯正度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏發(fā)生率作為自變量，進(jìn)行多因素線性邏輯回歸分析。結(jié)果顯示，椎體前柱高度矯正率與后凸矯正度、骨水泥滲漏發(fā)生率均無明顯相關(guān)性，但椎體前柱高度矯正率與椎體前柱高度比呈負(fù)相關(guān)(r=-14.901，P<0.001)，而與骨水泥注入量呈正相關(guān)(r=3.681，P<0.001)。見表4、圖3。

A.椎體前柱高度矯正率與術(shù)前椎體前柱高度比呈負(fù)相關(guān)；B.椎體前柱高度矯正率與術(shù)中骨水泥注入量呈正相關(guān)。圖3 椎體前柱高度矯正率與相關(guān)參數(shù)的散點圖

表4 椎體前柱高度矯正率與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著社會老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也越來越高。保守治療需患者長期臥床，易誘發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命。PKP因其微創(chuàng)、良好止痛效果及可使脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)等特點，已成為臨床治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折首選方案之一[3-4]。而影像學(xué)的相關(guān)參數(shù)則是PKP手術(shù)的重要評估指標(biāo)，是術(shù)中判斷穿刺針位置及骨水泥彌散的重要工具。因此，進(jìn)一步探討術(shù)中影像學(xué)所見與術(shù)后療效的相關(guān)性必然能更好地幫助術(shù)者作出最佳的術(shù)中判斷。既往有文獻(xiàn)研究了術(shù)中骨水泥注入量與術(shù)后療效的相關(guān)性[5-8]，但骨水泥彌散程度同術(shù)后療效的相關(guān)研究仍較少見。本研究回顧性分析了單側(cè)PKP治療單節(jié)段OVCF時骨水泥彌散程度對術(shù)后椎體重建的相關(guān)影響。

本研究結(jié)果顯示，PKP能明顯緩解患者術(shù)后疼痛，幫助患者恢復(fù)術(shù)后功能，對于術(shù)后椎體重建特別是高度的恢復(fù)及后凸角的矯正有明顯效果，與既往研究相一致[9-10]。但是，2組在后凸角的矯正及術(shù)后椎體高度的恢復(fù)方面無顯著差異。此外，2組術(shù)后VAS和ODI評分較術(shù)前明顯改善，但組間比較無顯著差異。值得注意的是，2組椎體前柱高度矯正率存在顯著差異，其中B組明顯高于A組。此外，B組骨水泥注入量明顯高于A組，盡管2組后凸角無顯著差異，但B組后凸矯正度較A組明顯增加。提示骨水泥的彌散類型能夠作為椎體重建的有效預(yù)測參考，特別是在行單邊PKP時，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)彌散足夠即超過中線時能夠獲得更好的術(shù)后重建效果。既往研究認(rèn)為，雙側(cè)PKP較單側(cè)PKP能獲得更好的高度恢復(fù)及后凸矯正效果[11-14]。在行單側(cè)PKP時，當(dāng)骨水泥彌散類型達(dá)到B型(經(jīng)椎基底靜脈型)時同樣能夠獲得滿意的臨床效果，然而由于本研究未與雙側(cè)PKP的臨床療效進(jìn)行對比。因此，下一步將會探討B(tài)型是否能夠同樣達(dá)到雙側(cè)PKP的椎體重建效果，以進(jìn)一步確認(rèn)該分類是否能夠為術(shù)者提供安全可靠的術(shù)中預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，椎體前柱高度矯正率同術(shù)前壓縮程度即術(shù)前椎體前柱高度比有明顯相關(guān)性，與既往文獻(xiàn)結(jié)果相一致[15]，該研究認(rèn)為，在前柱塌陷達(dá)到70%時，術(shù)后高度恢復(fù)率明顯超過50%～70%組和30%～50%組。本研究中，B組骨水泥滲漏發(fā)生率明顯高于A組，這可能與B組在術(shù)中需要更高壓力撐開及使用更多骨水泥有關(guān)[16]。由此，我們認(rèn)為術(shù)中骨水泥彌散程度同樣能夠為術(shù)者提供預(yù)測骨水泥滲漏風(fēng)險的相關(guān)指標(biāo)。

綜上所述，采用單側(cè)PKP治療單節(jié)段OVCF患者時，術(shù)中骨水泥彌散程度能很好地預(yù)測術(shù)后椎體重建效果。骨水泥彌散程度與椎體前柱高度恢復(fù)率和骨水泥注入量存在明顯相關(guān)性，同時也與骨水泥滲漏發(fā)生率明顯相關(guān)。骨水泥彌散程度越高，術(shù)后椎體重建效果越好，但骨水泥滲漏發(fā)生的風(fēng)險也越大。