楊 燕

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

機(jī)化性肺炎指以肺泡腔、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔被疏松的纖維結(jié)締組織充填為病理學(xué)特征的疾病[1]。根據(jù)發(fā)病原因不同分為隱源性肺炎和繼發(fā)性肺炎(SOP)。SOP常見(jiàn)的繼發(fā)性因素包括感染、藥物等，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸功能下降等。骨髓抑制表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，可伴隨紅細(xì)胞、血小板下降等，易造成患者感染，具有較高的病死率[2]。心臟手術(shù)由于體外循環(huán)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大等原因術(shù)后并發(fā)癥較多，以肺部感染較為常見(jiàn)，也是老年手術(shù)患者常見(jiàn)并發(fā)癥。已有研究表明，老年患者術(shù)后肺部感染率為10%～40%[3]。本院心胸外科常規(guī)為1例81歲高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，術(shù)后并發(fā)肺部感染，并進(jìn)展為機(jī)化性肺炎，同時(shí)，在治療過(guò)程中出現(xiàn)了骨髓抑制。但通過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者最終于術(shù)后42 d順利康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，81歲。因發(fā)作性胸悶、胸痛10余年，加重2 d于2021年1月16日收入本院心內(nèi)科，入院行冠脈造影：左主干全程鈣化，狹窄90%；前降支近段嚴(yán)重鈣化，開(kāi)口狹窄70%～80%，近段彌漫性狹窄70%；左旋支近段嚴(yán)重鈣化，開(kāi)口至近段彌漫性狹窄60%～70%，遠(yuǎn)段狹窄70%～80%；鈍緣支近段狹窄90%，近段分支彌漫性狹窄70%～90%；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口完全閉塞，近段可見(jiàn)彌漫性鈣化影。2021年1月18日轉(zhuǎn)入本院心胸外科準(zhǔn)備行CABG?；颊邿o(wú)急性心肌梗死病史，無(wú)肺功能異常史，入科時(shí)查體：心率64次/分，呼吸頻率15次/分，血壓119/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體溫36.5 ℃。神志清，精神可。入院診斷：(1)冠心病；(2)高血壓3級(jí)(極高危)；(3)2型糖尿??；(4)胃癌(切除術(shù)后)；(5)前列腺癌(切除術(shù)后)。轉(zhuǎn)入本院心胸外科即行CABG，術(shù)后第1天患者順利拔除氣管插管行面罩氧氣吸入(4 L/min)，血?dú)夥治觯貉醴謮?PaO2)181.8 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)37.8 mm Hg。術(shù)后第2天患者夜間高熱(體溫39.5 ℃),呼吸急促，伴咳嗽、咳痰，行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，吸入氧氣分?jǐn)?shù)(FiO2)60%，患者脈搏血氧飽和度95%,PO263.4 mm Hg，PCO232.9 mm Hg。血常規(guī)：白細(xì)胞14.0×109/L,中性粒細(xì)胞90.9%。術(shù)后第2～4天持續(xù)無(wú)創(chuàng)輔助通氣，仍可間斷脫機(jī)。術(shù)后第5天患者脫機(jī)困難，F(xiàn)iO260%,PO259.7 mm Hg，PCO224.6 mm Hg，考慮患者高齡，有冠心病史，避免長(zhǎng)時(shí)間心肌缺氧導(dǎo)致冠脈痙攣，立即二次氣管插管機(jī)械輔助通氣。當(dāng)天CT檢查：兩肺多發(fā)斑片狀高密度影，以右肺為著，且右肺見(jiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀致密影，局部肺組織膨脹不全，病灶呈游走性、多發(fā)性。纖維支氣管鏡檢查送檢標(biāo)本最終確診為機(jī)化性肺炎，且痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。立即組織會(huì)診，遵醫(yī)囑給予化痰、抗感染、糖皮質(zhì)激素沖擊、丙種球蛋白輔助治療。術(shù)后第14天患者因咳痰無(wú)力、呼吸困難無(wú)拔管指征，行床旁經(jīng)皮氣管切開(kāi)，改為口服糖皮質(zhì)激素。術(shù)后第19天患者開(kāi)始間斷脫機(jī)。術(shù)后第20天開(kāi)始持續(xù)脫機(jī)行氣切加濕器給氧吸入(4 L/min)。術(shù)后第21天開(kāi)始患者出現(xiàn)骨髓抑制的現(xiàn)象，出現(xiàn)“三系”減少，白細(xì)胞最低2.3×109L-1，血小板計(jì)數(shù)39×109L-1，紅細(xì)胞2.3×1012L-1。血液科會(huì)診，“三系”減少原因與感染、藥物等相關(guān)，給予單間保護(hù)隔離病房，升白針靜脈用藥。術(shù)后第27天“三系”恢復(fù)正常。術(shù)后第35天更換為金屬套管。術(shù)后第38天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。術(shù)后第42天拔除金屬套管順利康復(fù)出院。術(shù)后第5、9、14天肺部CT橫斷面圖像見(jiàn)圖1～3。

圖1 術(shù)后第5天肺部CT橫斷面圖像

圖2 術(shù)后第9天肺部CT橫斷面圖

圖3 術(shù)后第14天肺部CT橫斷面圖像

2 討 論

本例高齡心臟術(shù)后合并繼發(fā)性機(jī)化性肺炎及骨髓抑制患者通過(guò)精心的治療與護(hù)理患者術(shù)后42 d順利康復(fù)出院，具體護(hù)理措施如下。

2.1加強(qiáng)氣道管理,預(yù)防并發(fā)癥 氣管切開(kāi)或氣管插管等機(jī)械通氣治療很容易引發(fā)肺部感染。人工氣道的建立不僅破壞了正常上呼吸道的功能，還增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生率。而肺部感染發(fā)生率逐漸增加已成為心臟直視術(shù)后患者主要的死亡原因[4]。老年患者由于免疫力下降、合并基礎(chǔ)疾病等原因易并發(fā)肺部感染[5]。針對(duì)本例患者不管是無(wú)創(chuàng)輔助通氣、氣管插管還是氣切狀態(tài)，氣道的管理都是非常重要的。患者臥床期間嚴(yán)格遵守2 h翻身，同時(shí)，給予拍背體療，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰。每天2次富露施1支、愛(ài)全樂(lè)2支、普米克令舒2支霧化吸入，每次20 min。每天2次背心穿戴式機(jī)械輔助排痰，每次15 min。帶管期間使用密閉式吸痰裝置，聽(tīng)診評(píng)估按需吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作。持續(xù)帶管3 d時(shí)由被動(dòng)濕化更換為主動(dòng)濕化裝置，保證氣道的濕潤(rùn)。間斷纖維支氣管吸痰，保持氣道通暢，定期復(fù)查痰培養(yǎng)調(diào)整抗生素治療方案。本例患者術(shù)后第5天行纖維支氣管鏡檢查、肺灌洗，確診機(jī)化性肺炎，痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。當(dāng)天CT檢查顯示右肺斑片狀高密度影，提示肺部感染，立即組織會(huì)診。遵醫(yī)囑給予床邊隔離，靜脈泵入沐舒坦900 mg/d、斯沃聯(lián)合泰能抗感染治療，甲強(qiáng)龍40 mg每天2次靜脈沖擊治療，1周后改為40 mg每天維持治療，丙種球蛋白輔助增強(qiáng)抵抗力。定期復(fù)查CT和痰培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)后第9天復(fù)查CT肺部感染較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后第19天氣管切開(kāi)脫機(jī)時(shí)使用氣切保濕器給氧，嚴(yán)格72 h更換，污染隨時(shí)更換。每天3次氣切護(hù)理及口腔護(hù)理，減少感染的發(fā)生。術(shù)后35 d更換為金屬套管，鼓勵(lì)患者自主咳痰，以單層紗布覆蓋氣切處，防止異物掉入氣道。注意觀察患者呼吸狀態(tài)、血氧飽和度變化，以防痰液阻塞金屬套管。

2.290 ℃翻身，俯臥位通氣，改善低氧血癥 多次翻身拍背引起的振蕩不僅可使氣道壁上的痰液排出，還可促進(jìn)吞咽反射和咳嗽反射，減少痰液的淤積，解除了細(xì)菌和病毒的培養(yǎng)基，并緩解了氣道阻塞，增加了呼吸換氣功能，保證了血液內(nèi)氧氣的有效含量[6]。因本例患者術(shù)后第2天開(kāi)始持續(xù)低氧血癥狀態(tài)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格每2小時(shí)給予90 ℃翻身，拍背體療，保證翻身到位，以健側(cè)翻身為主，加強(qiáng)健側(cè)肺的供血，增加氣體交換，改善缺氧癥狀。本例患者為高齡術(shù)后，血運(yùn)循環(huán)下降，翻身時(shí)注意受壓皮膚的保護(hù)，使用康惠兒減壓貼保護(hù)骨隆突處。術(shù)后第5天二次插管開(kāi)始每天1次俯臥位通氣，每次持續(xù)5 h，俯臥位通氣治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，心率上升大于或等于20次/分，呼吸頻率上升大于或等于10次/分，PaO2/FiO2下降大于或等于20%，則不能耐受及時(shí)中斷治療。有研究表明，俯臥位通氣可改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合指數(shù)、降低重癥急性呼吸窘迫綜合征患者病死率[7]，已被多項(xiàng)指南推薦，用于臨床實(shí)踐中效果明顯。本例患者術(shù)后第6天開(kāi)始FiO2由80%逐漸下調(diào)至60%，然而PaO2已經(jīng)由67.9 mm Hg上升至86.5 mm Hg。術(shù)后第13天開(kāi)始PaO2可維持在100 mm Hg以上,停止俯臥位通氣。

2.3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持血紅蛋白(Hb)含量 老年人由于骨髓造血功能逐漸下降，可導(dǎo)致紅細(xì)胞和Hb等血細(xì)胞含量的減少。本例患者體內(nèi)Hb過(guò)低，血液攜氧量不足，導(dǎo)致全身各器官出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。本例患者為81歲老年患者，且有呼吸窘迫綜合征，如不能保證足夠的Hb，可加劇缺氧并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑要求本例患者Hb不低于10×109g/L，每天行血常規(guī)檢查，查看Hb情況，如低于10×109g/L 要及時(shí)補(bǔ)充血制品，保證Hb在規(guī)定的范圍，保證患者身體的基礎(chǔ)氧供，改善身體缺氧狀況。本例患者術(shù)后Hb最低7.5×109g/L，給予補(bǔ)充紅細(xì)胞至要求范圍。不能經(jīng)口進(jìn)食前給予每天1 500 kal(1 kal=4.184 kJ)能全力鼻飼，逐漸增加至隔天2 250 kal鼻飼，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間注意控制血糖。氣管切開(kāi)脫機(jī)后鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，輔以營(yíng)養(yǎng)科勻漿膳鼻飼。每天靜脈注射卡文、氨基酸等身體必需營(yíng)養(yǎng)素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免貧血。

2.4早期康復(fù)鍛煉 早期康復(fù)鍛煉可有效縮短ICU心臟術(shù)后患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管插管拔管時(shí)間和ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得推廣應(yīng)用[8]。本例患者術(shù)后第1天床邊坐輪椅，即使無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸及二次氣管插管后仍堅(jiān)持每天帶氣管插管下床活動(dòng)1～2 h，下床坐輪椅過(guò)程中間斷拍背體療，適當(dāng)手部保護(hù)性約束，保證管道固定在位通暢。體力允許逐漸過(guò)渡至床邊站立和行走。下床活動(dòng)嚴(yán)格遵照下床“三部曲”，防止跌倒和體位性低血壓。每天2次給予床上騎自行車(chē)功能鍛煉20 min，主動(dòng)騎行時(shí)間比例逐漸增加，加強(qiáng)活動(dòng)耐力。每天2次呼吸肌、膈肌康復(fù)電療訓(xùn)練，每次30 min，促進(jìn)自主呼吸功能恢復(fù)。通過(guò)循序漸進(jìn)增加活動(dòng)耐量，術(shù)后第14天氣管切開(kāi)，第18天即間斷脫呼吸機(jī)，第20天即完全脫機(jī)。

2.5保護(hù)性隔離 骨髓抑制是化療患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)在積極升白治療的同時(shí)尤其應(yīng)注意感染風(fēng)險(xiǎn)的防范，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)及時(shí)采取保護(hù)性隔離措施，預(yù)防感染[9]。本例患者雖未使用化療藥物，但在術(shù)后21 d因藥物等各方面原因出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，白細(xì)胞下降至最低2.3×109L-1,立即給予單間隔離，病房入口及床頭設(shè)立 “保護(hù)性隔離”醒目標(biāo)記，床邊準(zhǔn)備隔離衣。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、手衛(wèi)生、消毒隔離制度等?；颊呒覍偬揭暺陂g指導(dǎo)其穿好隔離衣，做好手消毒、戴好口罩方可接觸患者。骨髓抑制期間鼓勵(lì)患者自主咳痰，按需在氣道口輕柔吸凈痰液，避免頻繁吸痰或吸痰管插入過(guò)深，導(dǎo)致氣道黏膜損傷，引起氣道出血和感染的發(fā)生。藥物方面給予升白針潔欣150 μg/d升白細(xì)胞治療，泰能聯(lián)合斯沃加強(qiáng)抗感染，口服醋酸潑尼松片避免加重肺部感染，導(dǎo)致病情的惡化。每天復(fù)查血常規(guī)了解病情變化，及時(shí)補(bǔ)充血小板，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者體溫變化，每天4次體溫監(jiān)測(cè)，超過(guò)38.5 ℃及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)確定感染菌，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。本例患者骨髓抑制期間無(wú)發(fā)熱，術(shù)后26 d白細(xì)胞上升至8.6×109L-1，感染控制理想，降低抗生素梯度，改為特治星聯(lián)合新諾明繼續(xù)抗感染治療。

2.6嚴(yán)密的病情觀察 隨時(shí)觀察患者生命體征、脈搏血氧飽和度變化情況，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯榭碢aO2、PaCO2變化。無(wú)創(chuàng)輔助通氣期間由于老年人反應(yīng)性下降，臨床癥狀不明顯，及時(shí)掌握插管指征，避免圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。建立人工氣道期間，通過(guò)嚴(yán)密觀察生命體征判斷并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是俯臥位通氣治療和康復(fù)鍛煉期間，通過(guò)生命體征的波動(dòng)，判斷是否耐受，保證安全。定期復(fù)查CT觀察肺部變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。定時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)，調(diào)整抗生素，加強(qiáng)感染的控制。

2.7心理護(hù)理 本例患者為高齡患者，且二次氣管插管，病程較長(zhǎng)，患者及家屬一方面擔(dān)心疾病的轉(zhuǎn)歸情況，另一方面擔(dān)心經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，針對(duì)這兩點(diǎn)做好患者及家屬的思想工作。關(guān)心患者，盡量滿足患者的需求，發(fā)動(dòng)患者家屬的力量給予患者精神上的支持，鼓勵(lì)患者不放棄，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。與患者家屬及時(shí)溝通患者的病情，保證患者的正常治療不中斷。本例患者病程42 d，在CICU期間破例讓患者家屬每天探視陪伴患者，讓患者家屬參與患者的功能鍛煉，每天鼓勵(lì)患者，見(jiàn)證患者的康復(fù)過(guò)程。術(shù)后21 d患者移至單間后患者家屬給予24 h陪伴直至轉(zhuǎn)出CICU。

綜上所述，術(shù)后肺部并發(fā)癥是心臟直視術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)39.6%[10]。然而肺部并發(fā)癥中又以感染后SOP最為常見(jiàn)。所以，對(duì)心臟直視手術(shù)的患者一定要重視肺部的管理，以降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。本例患者由于SOP和骨髓抑制的發(fā)生使病情加重，病程延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，患者身體和心理均受到了不同程度的傷害。通過(guò)制定個(gè)性化的方案，對(duì)患者精心的治療和護(hù)理，使患者順利康復(fù)出院。