李琳娜，王 偉，龔健楊

(1.安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230000； 2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230022)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是一種嚴重的致盲性眼病，國內一項研究表明，RRD年發(fā)病率為7.98/10萬[1]。累及黃斑的RRD致盲率極高，RRD術前黃斑累及是術后視力恢復不良的主要因素[2]。鞏膜扣帶術是治療RRD的經(jīng)典手術方式,因其對設備、器械要求低，以及眼內嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低、術后對體位也沒有特殊限制患者依從性及舒適性高、費用低等優(yōu)點成為治療RRD的首選方案[3]。經(jīng)典鞏膜扣帶術中需行大于一個象限的角膜緣球結膜環(huán)狀切開，導致淚膜穩(wěn)定性破壞和未來潛在眼部手術難度增加[4]。最小量手術為最小創(chuàng)傷即可達到療效的手術方式，然而需要把握其適應證。最小量鞏膜扣帶手術指冷凝手術和墊壓均只限于漏水的裂孔區(qū)，手術成功的關鍵在于找到裂孔并被充分墊壓[5]。劉盛春等[6]研究表明，最小量鞏膜扣帶術與傳統(tǒng)鞏膜扣帶術治療RRD成功率相似。近年來，最小量鞏膜扣帶手術已成為鞏膜扣帶術的主要趨勢。本研究回顧性分析了在安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科通過最小量鞏膜外扣帶手術治療累及黃斑的RRD患者手術前后黃斑微結構、最佳矯正視力(BCVA)及淚膜穩(wěn)定性變化情況，探討了最小量鞏膜扣帶術治療累及黃斑的RRD的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年1月至2021年12月安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科收治的36例(36只眼)累及黃斑的RRD患者臨床資料作為研究對象，患者年齡15～62歲，平均(32.78±14.68)歲。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.1.2納入標準 (1)視網(wǎng)膜裂孔位于赤道前單一象限內；(2)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變小于或等于B級;(3)屈光介質透明或輕度混濁，不影響眼底檢查；(4)初次發(fā)病且無其他影響視力眼部疾病,如黃斑變性、青光眼、視神經(jīng)病變等；(5)無嚴重心血管系統(tǒng)性疾病，可耐受手術。

1.1.3排除標準 (1)后極部裂孔；(2)屈光間質混濁影響眼內操作；(3)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變大于B級。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有手術由同一名具有豐富視網(wǎng)膜脫離手術經(jīng)驗的醫(yī)師完成。在裂孔相應鐘點的角膜緣后6～8 mm處做平行于角膜緣的90°球結膜切口，鈍性分離筋膜和肌肉節(jié)制韌帶。根據(jù)視網(wǎng)膜下液高度選擇性放視網(wǎng)膜下液，間接檢眼鏡直視下對裂孔進行鞏膜表面定位和標示，裂孔周圍連續(xù)冷凝，以脈絡膜略有橘紅色的冷凍反應、視網(wǎng)膜剛剛稍有輕微的反應為宜。鞏膜表面預置兩針褥式縫線，兩針縫線間距比裂孔長徑略長，置入硅膠海綿，縫合固定。雙目鏡檢查確認裂孔位于鞏膜嵴前坡。用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合球結膜。術后給予地塞米松5 mg靜脈滴注3 d，術后2個月術眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、阿托品眼膏等。采用裂隙燈、90D前置鏡及高視歐堡Daytona超廣角激光掃描檢眼鏡檢查術眼，并記錄視網(wǎng)膜復位情況，以視網(wǎng)膜解剖復位作為手術成功標準。

1.2.2監(jiān)測指標 統(tǒng)計術眼術前，術后1、2、3個月黃斑微結構、BCVA，以及術前、術后1個月淚膜穩(wěn)定性變化。所有檢查均在相同室內條件下由經(jīng)驗豐富的眼科技師獨立完成。黃斑微結構檢查的光學相干斷層掃描(OCT)儀為德國海德堡SPECTRALIS OCT儀，掃描范圍為6 mm×6 mm,觀察黃斑中心凹1 mm范圍內黃斑微結構改變，使用內置測量標尺測量各觀察點距離。見圖1。淚膜穩(wěn)定性采用淚膜破裂時間(BUT) 和眼表疾病指數(shù)(OSDI)評分評估。

長箭頭：中心凹1 mm范圍內EZDL；短箭頭：ELMDL。圖1 黃斑OCT圖像

1.2.2.1黃斑平均視網(wǎng)膜厚度(MFRAT) 若術前視網(wǎng)膜隆起過高致神經(jīng)上皮層和色素上皮層不能同時顯示則測量視網(wǎng)膜下液最高點至掃描邊框最低端的垂直距離。

1.2.2.2橢圓體帶破壞累計長度(EZDL) 測量水平方向橢圓體帶中斷或者消失。

1.2.2.3外界膜破壞累計長度(ELMDL) 外界膜的中斷或消失。

1.2.2.4BCVA檢查 采用檢影驗光檢查，使用國際標準視力表記錄結果，并轉換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進行統(tǒng)計分析。

1.2.2.5BUT 用1～2滴生理鹽水將熒光素鈉眼科檢測試紙(天津晶明)著色部分蘸濕，將蘸濕部分輕輕接觸患者下瞼結膜囊內片刻，囑患者眨眼3～4次，在裂隙燈鈷藍光下觀察自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑時間。

1.2.2.6OSDI評分 采用OSDI量表進行評分，包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境觸發(fā)因素3個維度，共12項。最后評分為所有項目總分與所回答項目數(shù)比值乘25，評分范圍為0～100分。分值越高表示眼部不適癥狀對患者生活質量影響越大。0～<20分為輕度癥狀，20～<45分為中度癥狀，45～100分為重度癥狀。

1.2.3隨訪 36例(36只眼)患者均術后隨訪3個月。

2 結 果

2.1術前，術后1、2、3個月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比較 術前，術后1、2、3個月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術前，術后1、2、3個月ELMDL比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前，術后1、2、3個月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比較

2.2術前與術后1個月BUT、OSDI評分比較 術前BUT[(12.61±1.10)s]、OSDI評分[(19.17±7.60)分] 與術后1個月[分別為(12.69±1.19)s、(18.68±7.38)分]比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.723、-1.528，P=0.475、0.135)。

3 討 論

鞏膜扣帶術通過外加物從眼球壁造成鞏膜向內壓陷，形成外加壓嵴，封閉裂孔，松解破璃體牽引，復位視網(wǎng)膜。鞏膜扣帶術對眼球生物學參數(shù)造成的影響很難完全避免，術中大范圍角膜緣球結膜環(huán)狀切開引起淚膜穩(wěn)定性破壞,同時，鞏膜外墊壓物的排異或感染或脫出也偶有發(fā)生。有學者發(fā)現(xiàn)，由于術中需要在眼球赤道部或赤道部前利用硅膠帶或硅膠海綿對鞏膜進行加壓使術眼發(fā)生角膜曲率改變引起角膜散光、眼軸增長和前房深度變淺[7-8]。目前，為減少鞏膜扣帶手術并發(fā)癥有多種針對改良鞏膜扣帶術治療RRD的研究。有研究使用25 G光纖內照明及角膜接觸鏡輔助下鞏膜扣帶術，術中避免反復取戴間接檢眼鏡，縮短了手術時間，同時，可幫助醫(yī)師直視下觀察防止冷凝反應過量和意外鞏膜穿孔[9-10]。高磊等[11]術中使用角鞏膜緣牽引縫線代替直肌牽引縫線，避免了眼心反射的發(fā)生。本研究進行的最小量鞏膜扣帶術：(1)術中采用改良結膜切口，在裂孔相應鐘點的角膜緣后6～8 mm處做平行于角膜緣的90°球結膜切口，優(yōu)點為術野暴露充分，避免了對角鞏膜緣干細胞的破壞，維護眼表健康，有利于術后恢復，同時，盡可能減少以后進行青光眼、翼狀胬肉等需要進行球結膜操作手術的影響。結膜手術切口連續(xù)縫合，有利于結膜傷口的愈合，同時，減少了患者眼部異物不適感。(2)術中鞏膜表面預置兩針褥式縫線，間距比裂孔長徑略長，置入硅膠海綿。在不影響視網(wǎng)膜復位率的前提下應用盡量小的鞏膜外墊壓物可減小對眼球生物學參數(shù)造成的影響,同時，減少發(fā)生鞏膜外墊壓物的排異或感染或脫出的風險。

3.1黃斑微結構 黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，高分辨率OCT反射條帶準確對應相應組織細胞的亞細胞水平組成結構[12]。橢圓體帶及外界膜完整性是反映光感受器細胞完整性的重要標志,與視力相關[13]。XU等[14]研究表明，ELM的持續(xù)性與累及黃斑的RRD患者鞏膜扣帶術后視物變形嚴重程度有關。本研究使用OCT內置測量標尺測量黃斑中心凹1 mm范圍內MFRAT和橢圓體帶、ELMDL等，定量評估了手術前后黃斑微結構的改變，結果顯示，術前，術后1、2、3個月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明術后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術前變薄，橢圓體帶連續(xù)性較術前部分恢復。蘇寧等[15]研究表明，鞏膜扣帶術后黃斑微結構呈動態(tài)改變，隨黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液高度緩慢吸收,視網(wǎng)膜厚度下降。METE等[16]研究表明，累及黃斑的RRD患者術后外界膜和橢圓體帶完整性較術前恢復的比例分別為89.7%、86.2%。本研究結果顯示，術后ELMDL較術前無明顯改善，可能與本研究樣本量小、隨訪時間短有關。MALOSSE等[17]研究表明，術后6個月ELM缺陷較術后1個月明顯下降。

3.2LogMAR BCVA 本研究結果顯示，術前，術后1、2、3個月LogMAR BCVA逐漸降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明患者術后視力逐步改善。KOBAYASHI等[18]研究也表明,累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離術后BCVA隨時間明顯提高，并且改善與橢圓體帶-色素上皮層厚度相關。

3.3淚膜穩(wěn)定性 2017年發(fā)布的《關于干眼定義和診斷的新觀點:亞洲干眼協(xié)會的共識報告》指出，淚膜不穩(wěn)定是干眼的核心特征[19]。共識小組認同干眼相關問卷調查表，其中包括OSDI量表。故本研究采用BUT和OSDI評分評估淚膜穩(wěn)定性。結果顯示，術后1個月BUT和OSDI評分與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明術后1個月BUT和OSDI評分均恢復至術前水平。陳春麗等[20]將手術后10 d與術前進行了比較，結果顯示，平均不適癥狀評分、BUT、角膜熒光素染色評分、基礎淚液分泌試驗比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，最小量鞏膜外扣帶手術治療累及黃斑的RRD患者安全、有效，黃斑微結構恢復，視力提高，淚膜穩(wěn)定性恢復快。不足之處為最小量鞏膜外扣帶手術臨床應用具有局限性，需嚴格掌握手術適應證，盲目擴大手術適應證可能造成手術失敗需二次手術，反而加重患者身心和經(jīng)濟負擔。玻璃體腔氣體填充聯(lián)合激光封閉裂孔術是一種微創(chuàng)、非切口的方法，利用氣體的表面張力將脫離的視網(wǎng)膜與脈絡膜粘連，并利用激光產生的熱效應封閉視網(wǎng)膜裂孔，達到治愈RRD的目的[21]。由于本研究病例數(shù)有限、隨訪時間較短，未與玻璃體腔氣體填充聯(lián)合激光封閉裂孔術進行對照研究。因此，如何制定手術量小、并發(fā)癥少及花費較少的手術方案尚需多中心、大樣本量、隨機雙盲對照試驗進一步探討。