賈伊昕 陽宇潔 陳新宇

胸痹心痛在目前的臨床診療中較為常見，日常生活中也時(shí)常出現(xiàn)因勞累、情緒等因素誘發(fā)胸悶、胸痛等不適。該病發(fā)病年齡愈趨減小，青中年者亦有。往往多數(shù)患者不加以重視，逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的心腦血管疾患。胸痹心痛是以陣發(fā)性或持續(xù)性胸部悶痛，伴或不伴心悸、氣短、汗出、乏力，嚴(yán)重時(shí)可放射至左側(cè)肩背、前臂、胃脘部，胸痛徹背、背痛徹胸，喘息不得臥為主要癥狀的疾病。常于勞累過度、情志不暢、飲食不節(jié)、外感寒冷等誘發(fā)，亦有安靜時(shí)發(fā)病，陣發(fā)性發(fā)作者，一般持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，經(jīng)休息或服用藥物后可緩解，亦有持續(xù)性發(fā)作者。

陳新宇教授，首批全國(guó)優(yōu)秀臨床人才，湖南省名中醫(yī)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事臨床和教育工作數(shù)十載，飽讀古籍，推崇經(jīng)典。尤其注重人體陽氣的重要性，認(rèn)為陽氣在體內(nèi)占主導(dǎo)地位，陽和則人和。謹(jǐn)就恩師陳新宇教授運(yùn)用血府逐瘀湯治療心血瘀阻型胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)闡述。

1 胸痹的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪在心，則病心痛”是對(duì)胸痹心痛癥狀最早的描述?！督饏T要略》中張仲景正式提出了“胸痹心痛”，并專列一篇“胸痹心痛短氣病脈證治”進(jìn)行闡述，概括其病因病機(jī)為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結(jié)，且針對(duì)不同病因病機(jī)提出了對(duì)應(yīng)的治法和方藥[1]。如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……栝蔞薤白白酒湯主之”。此后胸痹心痛的論述、治療方法愈加豐富。宋代《太平圣惠方》中羅列了大量治療胸痹心痛的方劑，并將芳香、溫通、辛散之品與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽之品共用。明清時(shí)期，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出使用大劑量活血化瘀藥物治療死血心痛，如桃仁、紅花、降香等?！稌r(shí)方歌括》用丹參飲治療心腹諸痛，《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯治療胸痹心痛等。

2 病因病機(jī)

2.1 病因①外感因素：外感寒邪，內(nèi)陷胸中，陰寒凝結(jié)，陽氣受損，則心氣無以推動(dòng)血液的正常運(yùn)行，久而久之，化為瘀血。《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“寒氣積于胸中……則血凝泣，凝則脈不通”。②情志因素：喜怒、憂思為主，喜為心志，“喜則氣緩”“過喜傷陽”，氣虛則血瘀；怒為肝志，“怒則傷肝”，氣滯則血瘀；思為脾志，憂思傷脾，脾臟受困，無法運(yùn)化津液，津血同源，津耗則血少，血虛則瘀。③飲食因素：平素多食肥甘厚味，傷及脾胃，脾胃受損，無法運(yùn)化水濕，聚濕成痰，痰邪內(nèi)阻，久則化生脂液，侵犯血脈，血脈受損、氣血不通則血瘀。④年齡因素：年老體虛，機(jī)體各臟腑功能下降，體內(nèi)氣血運(yùn)行緩慢，久則容易氣虛、血虛或氣滯，而見血瘀。總之，寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、年老體虛等病因都能致心脈瘀阻，不通則痛或不榮則痛，繼而發(fā)為胸痹心痛[2]。

2.2 病機(jī)心脈痹阻是胸痹心痛的主要病機(jī)。可分為虛、實(shí)兩個(gè)方面。寒凝、氣滯、血瘀、痰濁屬實(shí)，氣虛、血虛、陽虛、陰虛屬虛。實(shí)則痹阻胸陽，不通則痛；虛則心脈失養(yǎng)，不榮則痛。實(shí)證者多突然發(fā)病，或久而內(nèi)伏，遇外感、情志刺激、勞累等誘因而猝然胸痛；虛證者多緩慢發(fā)作，病程較長(zhǎng)，初期偶有胸悶不舒，繼而頻繁發(fā)作、胸痛加重[3]。

陳新宇教授認(rèn)為由虛致痹，多因氣虛、陽虛；氣虛則血液無法正常運(yùn)行，推動(dòng)無力，則凝聚成瘀，或血液無法抵達(dá)相應(yīng)臟腑組織，心脈失養(yǎng)。而陽氣在人體占據(jù)主導(dǎo)地位，陽氣具有溫煦、推動(dòng)作用，陽氣虛則無以溫煦機(jī)體，體內(nèi)氣血津液推動(dòng)無力。由實(shí)致痹，多屬氣滯、血瘀。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停；血為氣之母，血源源不斷地供養(yǎng)氣，血瘀則新血不生，無以生氣，則氣少。

3 辨證思路歷代醫(yī)家認(rèn)為，瘀血既是胸痹心痛的主要病因，也是其重要的病理產(chǎn)物。心血瘀阻證是胸痹心痛的主要證型之一[4]。研究表明，該型占所有證型中的比例為22%。劉敏[5]在血府逐瘀湯對(duì)治療穩(wěn)定型心絞痛的有效性和安全性的研究中發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯能夠緩解胸悶胸痛等癥狀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》首創(chuàng)“血府逐瘀湯”治療心脈瘀阻型胸痹心痛，此方得到了廣泛的運(yùn)用。

胸痹心痛的治療原則：先治其標(biāo)，后治其本，先祛邪，后扶正。根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧治之。尤其重視活血通脈。而“瘀血內(nèi)結(jié)、阻于心脈”為心血瘀阻型胸痹心痛的主要病機(jī)，《素問·至真要大論》曰：“結(jié)者散乏，留者攻之”。所以治療心血瘀阻型胸痹心痛必行氣止痛、活血化瘀。

陳新宇教授認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)作和氣、血的關(guān)系十分緊密。反觀現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大、情緒不暢者居多，以致肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，木旺克土，則脾胃運(yùn)化功能失調(diào)。飲食水平提升，過食肥甘厚味、辛辣之品，聚濕成痰，痰濁壅塞血脈，則氣血運(yùn)行不暢。且大多數(shù)人缺乏鍛煉，室外活動(dòng)少，以致陽氣不足，氣不足則心脈失養(yǎng)，虛則致瘀。故在治療此類胸痹心痛時(shí)以行氣活血，通陽止痹為主，兼顧益氣溫陽。

4 血府逐瘀湯組方分析

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中創(chuàng)立血府逐瘀湯，并運(yùn)用其治療以瘀血為主要病因的血府血瘀之證，包括胸痹心痛[6]。全方由當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、甘草11味藥組成。因脈中血液運(yùn)行不暢，久則瘀血暗結(jié)，故使用川芎、桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；當(dāng)歸、生地黃既補(bǔ)血又活血，使瘀血去又不傷血；治血必先治氣，氣行則血行，故用柴胡、枳殼疏肝行氣；牛膝破瘀通經(jīng)，且可引瘀血下行，使上焦血府得以清；桔梗載藥上行，可引諸藥藥力同聚血府，共同發(fā)揮藥效；甘草緩和藥性。全方配伍：①攻補(bǔ)兼施：活血祛瘀和養(yǎng)血生血相伍，使邪氣祛而正氣不傷；②氣血同調(diào)：氣為血之帥，兩者同調(diào)，瘀血即消；③上下相兼：桔梗上行，牛膝下行，兩藥相合，上下相通。

5 醫(yī)案舉隅

案1文某，男，56歲。2018年5月12日初診。主訴：胸悶胸痛心悸1年余，加重半年?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸，每次持續(xù)約1 min，休息后可緩解，緩解后自覺疲勞汗出，周身無力。現(xiàn)癥見：胸悶，呼吸困難，心慌，自覺心跳至咽喉部，有緊束感，左側(cè)胸部疼痛，每天發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)1 min左右，可因勞累、活動(dòng)誘發(fā)，白日發(fā)作次數(shù)較多，呈刺痛，緩解后疲勞，周身無力，汗出。咳嗽，咳少量黃色黏痰，偶夾血絲。無腹脹腹痛，無畏寒發(fā)熱，易疲勞，汗出較多，夜間煩躁，身熱，盜汗；口干，喜冷飲，夜間口苦；納寐一般，小便調(diào)，大便每天2～3次，完谷不化。舌淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)澀。否認(rèn)家族遺傳史。輔助檢查：心電圖：正常心電圖。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，中醫(yī)辨證：心血瘀阻證。治法：活血化瘀，行氣通陽。方藥：血府逐瘀湯加減。處方：黃芪25 g，桂枝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，地龍10 g，生地黃10 g，桃仁10 g，紅花5 g，枳實(shí)10 g，柴胡5 g，桔梗5 g，川芎10 g，懷牛膝15 g，延胡索10 g，法半夏10 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚，全蝎3 g。每日1劑，連服14 d。聯(lián)合護(hù)心通絡(luò)方(用法：早晚各1次，每次10 g)。

2018年6月13日二診。訴服藥后胸悶胸痛、心悸等癥狀較前明顯減輕。現(xiàn)癥見：稍有胸悶，頸項(xiàng)部偶有緊束感，時(shí)有頭暈，心慌，易疲勞，陣發(fā)性心煩，發(fā)熱，自汗、盜汗，口干、口苦，晨起喉間有少量黃黏痰易咳出，納可，厭油膩，嗜睡，小便稍黃，大便成形，每日2～3次但夾有食物殘?jiān)?。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。處方：繼服上方，去赤芍、延胡索；改生地黃15 g，加煅牡蠣15 g，連服14劑。配合夏秋補(bǔ)益清膏1套調(diào)理。隨訪，服完上述藥物后癥狀基本消失。

按：此案患者中老年男性，輕度肥胖，素體多虛，以胸悶、胸痛、心悸為主訴，常于勞累或活動(dòng)后發(fā)作，疼痛性質(zhì)為刺痛，舌淡紫，脈沉細(xì)澀，可辨證為心血瘀阻證。常于胸痛發(fā)作后出現(xiàn)疲勞汗出，周身乏力，可知素體氣虛，氣虛則無以充身，衛(wèi)氣虛則不固，無以斂汗；初期患者胸悶、胸痛癥狀較輕，未予以重視，久而久之，氣虛則血液無以運(yùn)行，血液停滯則血瘀，瘀阻心脈則胸痛。平素患者情緒易激動(dòng)，肝氣郁結(jié)，肝旺化火，可見口干、口苦。脾陽虛則完谷不化，兼有陰虛火旺(夜間煩躁，盜汗，身熱)。故對(duì)血府逐瘀湯進(jìn)行加減，柴胡、枳實(shí)疏肝解郁、破氣消積；桃仁、紅花活血化瘀；地龍息風(fēng)通絡(luò)、平喘；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；川芎活血行氣、止痛；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；懷牛膝活血通經(jīng)、引火下行；桔梗上行、宣肺平喘、引諸藥上行；全蝎通絡(luò)止痛；延胡索行氣活血、止痛。陳教授善用桂枝通陽、活絡(luò)，合白芍平調(diào)陰陽，甘草調(diào)和諸藥，合大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且患者素有氣虛，以黃芪補(bǔ)益心肺之氣，氣盛則血液正常運(yùn)行。干姜溫補(bǔ)脾陽，助中焦之氣緩緩升發(fā)；厚樸、杏仁降氣平喘；法半夏燥濕化痰。加上自制藥護(hù)心通絡(luò)方，共奏行氣活血、通陽止痹之效?；颊叨\時(shí)胸悶胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者自汗盜汗、嗜睡等癥狀，去赤芍、延胡索，改生地黃15 g，以防清泄太過，加用煅牡蠣收斂固澀，重鎮(zhèn)安神，另服夏秋補(bǔ)益清膏加以調(diào)理。隨訪，患者訴胸悶胸痛等癥狀基本緩解。

案2楊某，男，63歲。2017年3月1日初診。主訴：反復(fù)胸悶、胸痛3年。癥見：胸部刺痛延及雙側(cè)，休息時(shí)明顯，與活動(dòng)、進(jìn)食、咳嗽、情緒等無關(guān)，胸悶，夜間需側(cè)臥，無咳嗽，稍有畏寒，易勞累，汗多，動(dòng)則汗出，口苦，無口干，腰部酸痛，納稍差，寐差，大便尚可，每晚夜尿2次，近2年體質(zhì)量下降5～6 kg。舌淡紫，苔黃膩，脈弦緩。輔助檢查：心臟彩超：①二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流。②主動(dòng)脈彈性稍減退。③左室順應(yīng)性減退，收縮功能正常。④下腔靜脈瓣永存。⑤心動(dòng)過緩。心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(-)，余檢查結(jié)果未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛，中醫(yī)辨證：心血瘀阻證。治法：行氣止痛，活血化瘀，方藥：血府逐瘀湯加減。處方：黃芪25 g，桂枝15 g，赤芍15 g，白芍15 g，生地黃25 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡5 g，枳實(shí)10 g，全蝎3 g，延胡索10 g，杜仲15 g，狗脊15 g，烏梢蛇10 g，懷牛膝15 g，菟絲子15 g，蜈蚣1條，桃仁10 g，牡丹皮10 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗6枚，三七粉(沖服)3 g。每日1次，連服14 d。

2017年5月6日二診。家屬代訴服上方藥后胸痛好轉(zhuǎn)，稍有胸悶胸痛，可緩慢步行，夜間尚可平臥，腰痛，臀部疼痛，下肢麻木，無口干、口苦，納寐一般，二便調(diào)。舌淡紫，苔稍白膩，脈弦緩。處方：繼服上方，改黃芪15 g，加蒼術(shù)10 g，14劑。隨訪，胸悶胸痛明顯緩解，稍有腰部疼痛，一般活動(dòng)可。

按：患者中華老年男性，胸悶胸痛已3年之久，平素疲勞乏力，易汗出，其素體體虛，汗為心之液，心氣不足，衛(wèi)氣不固，故汗出。心氣虛則無以推動(dòng)血行，血液瘀滯于心脈，不通則痛。休息時(shí)氣血運(yùn)行緩慢，故瘀滯加重。胸部刺痛、舌淡紫，脈弦緩，皆為血瘀之象。桂枝、白芍、甘草、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，和陰陽；黃芪補(bǔ)中益氣；白芍、生地黃、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血；柴胡、枳實(shí)疏肝行氣，升降氣機(jī)；全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛；杜仲、狗脊、懷牛膝、菟絲子補(bǔ)益腎中陰陽，腎為一身之本，少火生氣；延胡索、烏梢蛇行氣活血，止痹痛；桃仁、牡丹皮、三七活血化瘀；干姜溫脾陽。二診時(shí)患者胸痛較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用上方，腰臀部酸痛，舌稍白膩，濕邪痹阻，加用蒼術(shù)健脾燥濕、祛風(fēng)散寒。

6 小結(jié)

陳新宇教授認(rèn)為，胸痹心痛的主要病因病機(jī)不外乎氣與血，無論氣虛、氣滯都可導(dǎo)致血液無法正常運(yùn)行，血液無法充養(yǎng)心脈則心脈失養(yǎng)，不榮則痛，血液運(yùn)行緩慢、停滯，凝聚心脈，則心脈痹阻，不通則痛?！堆C論》：“人之一身，不外陰陽。而陰陽二字，即是水火。水火二字，即是氣血。水即化氣，火即化血”。氣與血的關(guān)系，歸其根本，就是陰和陽的關(guān)系。所以在臨床診療中，陳教授常用桂枝、白芍、甘草、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平調(diào)機(jī)體陰陽。所謂氣旺則血行，氣行則血行，瘀血祛則新血生，氣血源源不斷地在體內(nèi)正常運(yùn)行，故體健。此外，強(qiáng)調(diào)改變生活方式，適當(dāng)進(jìn)行戶外鍛煉，舒暢情緒。