史孟華 張相安 張雙喜 張琳菡 孫興紅

張相安教授，全國名老中醫(yī)傳承人，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸病診療中心主任、醫(yī)學(xué)博士、研究生導(dǎo)師，河南省高級(jí)中醫(yī)繼承型人才，河南省后備肛腸學(xué)科帶頭人，系河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)常務(wù)理事。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫、肛竇炎、肛門濕疹、肛門瘙癢等疾病。對慢傳輸及出口梗阻型便秘、先天性肛門閉鎖、盆底肌痙攣等疾病的治療和后期康復(fù)有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?！秱s病論》被稱為“眾法之宗，群方之祖”，由東漢著名醫(yī)家張仲景所著，共收載的200多首名方，簡稱為經(jīng)方，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精簡，效如桴鼓[1]，自書籍問世以來，受到古今中外醫(yī)家的推崇，形成經(jīng)典學(xué)習(xí)的熱潮。張相安教授創(chuàng)新性地將《傷寒論》中葛根芩連湯、白頭翁湯以及黃芩湯三方聯(lián)合辨證加減應(yīng)用(簡稱：清腸三方)，臨床治療肛竇炎取得了良好效果，現(xiàn)將張相安教授運(yùn)用清腸三方治療肛竇炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

肛竇炎又稱肛隱窩炎，發(fā)生部位：肛門齒線部的肛隱窩，疾病性質(zhì)：炎癥性病變。臨床表現(xiàn)：肛門墜脹、肛竇充血和水腫、肛周瘙癢、肛門疼痛[2]。發(fā)病特點(diǎn)：患者主觀感受為肛門墜脹不適，或伴有肛門異物感，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)排便不盡感甚至里急后重感；肛周潮濕，瘙癢；肛門灼熱或者刺痛，排便后明顯增加，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)臀部和股后側(cè)放射性疼痛[3]；?？茩z查：肛門鏡下(截石位)可見肛隱窩色紅、黏膜充血、肛竇紅腫。肛竇炎可作為疾病單獨(dú)存在，不同的臨床表現(xiàn)可伴發(fā)于其他疾病，精神疾病患者也好發(fā)此病，亦有口服黛力新緩解肛門墜脹不適的記載。形成肛竇炎的病因病機(jī)復(fù)雜，目前中西醫(yī)治療效果亦不太理想。

1 肛竇炎的中醫(yī)經(jīng)典概述

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肛竇炎可歸屬于“臟毒”的范疇，《三因極一病證方論》曰：“腸風(fēng)臟毒，自屬滯下門。臟毒，即是臟中積毒”。這里的“滯下”既可指痢疾，亦可指毒邪積聚于魄門，停滯不下，導(dǎo)致的肛門墜脹、排便不盡感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，肛管有髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維組織及神經(jīng)節(jié)，這些豐富的神經(jīng)纖維組織共同組成肛管的附屬感覺器官，因此肛竇部的反復(fù)炎癥刺激極易造成患者的排便不盡、墜脹及異物感[4]；《醫(yī)學(xué)入門》曰：“自內(nèi)傷得者，曰臟毒……毒者，病邪蘊(yùn)久，色濁后重疼墜”。毒邪久蘊(yùn)魄門，使氣血不通，不通則痛，因此臟毒致病可使患者出現(xiàn)肛門部的疼痛不適感。肛竇炎患者的疼痛多因肛管表層下炎癥的擴(kuò)散，炎癥因子反復(fù)刺激導(dǎo)致[5]。而排便(尤其是糞便質(zhì)硬)可進(jìn)一步刺激或者損傷肛竇，加重疼痛。此外，肛竇部的反復(fù)炎癥可造成括約肌的反射性痙攣，反復(fù)刺激肛門外括約肌，使疼痛進(jìn)一步加劇[6]?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》關(guān)于狐惑病的描述：“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于肛者，雄黃熏之”。仲景認(rèn)為濕熱蟲毒腐蝕于肛門，則肛內(nèi)刺痛、墜脹、燒灼感，進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)出現(xiàn)化腐成膿的癥狀。從《金匱要略》可知引發(fā)肛竇炎的重要病因：濕熱之邪。《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到：“濕勝則濡瀉”。濕邪特性趨下，易犯腸腑，濕邪常與熱邪、寒邪合流共同侵及肛門直腸，且濕邪病程長，黏膩難去，易反復(fù)發(fā)作[7]。醫(yī)家王旭高參考?xì)v代文獻(xiàn)，將臟毒的病因病機(jī)總結(jié)為“皆濕熱而成”。這與張師臨床上治療肛竇炎的病因病機(jī)觀點(diǎn)相同。

2 清腸三方概述

清腸三方是張相安教授創(chuàng)新性地將《傷寒雜病論》中葛根芩連湯、白頭翁湯以及黃芩湯三方聯(lián)合辨證加減應(yīng)用而成。三方均出自《傷寒雜病論》，其中葛根芩連湯是對表證未解、邪熱入里之證加以治療的良藥；白頭翁湯有涼血止痢、清熱解毒之效；黃芩湯被稱之為“萬世治痢之組”，用于傷寒下利的治療已有1800多年的歷史。三方聯(lián)合，辨證加減配伍精當(dāng)，療效確切,共奏“清熱利濕、行氣止痛兼疏風(fēng)解表”之功，對于肛竇炎引起的肛門墜脹、肛周瘙癢、肛門疼痛、肛竇充血和水腫等不適癥狀有確切治療效果[8]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯能有效防止大鼠腸黏膜在高能射線下?lián)p傷,建立免疫屏障，保護(hù)腸道機(jī)械屏障，減輕腸道炎癥反應(yīng) (降低腸道組織TNF-α等水平) 和抑制腸道內(nèi)毒素移位及增強(qiáng)腸道免疫功能, 從而可保護(hù)腸道[9]，從而減少直腸-肛門墜脹的癥狀。白頭翁、黃連、黃芩具有不同程度的免疫抑制作用, 清熱解毒, 涼血止痢, 同時(shí)可下調(diào)炎癥因子TNF-α、IL-10水平而產(chǎn)生抗炎作用[10]，減輕肛周局部疼痛癥狀。而且黃連、黃芩中能清除氧自由基，含有抗氧化的活性成分,改善肛門局部憋脹不適感；秦皮可清熱燥濕, 主治濕熱下痢、里急后重，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)秦皮有明顯抑菌和抗炎作用,可明顯改善肛門局部菌群及炎癥反應(yīng)，三方合用對于濕熱型肛竇炎的治療現(xiàn)代理論依據(jù)充分。

3 驗(yàn)案舉隅

裴某，男，46歲。2021年3月1日來診。主訴：肛門灼熱2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)肛門灼熱、肛門下墜感，平躺時(shí)下墜癥狀加重，嚴(yán)重時(shí)放射到大腿，伴身熱、煩躁、頭汗出，1個(gè)月前于洛陽正骨醫(yī)院鄭州分院就診，門診以“腰椎間盤突出”為診斷，收入院并行腰椎間盤手術(shù)治療，具體術(shù)式不詳，術(shù)后肛門灼熱、下墜感等不適癥狀仍未緩解。刻下癥見：肛門灼熱，下墜感，站立時(shí)緩解，平臥、大便后加重，嚴(yán)重時(shí)可放射至大腿，伴身熱、煩躁、頭汗出，口不渴，納可，眠可，二便正常，舌尖紅，苔黃膩，舌中伴有裂紋，脈細(xì)數(shù)。既往史：平素脾氣急躁，腰椎間盤突出病史20年。個(gè)人史、家族史、婚育史：無特殊。無過敏史。專科檢查：患者腰椎間盤術(shù)后活動(dòng)不便，體位配合不佳。中醫(yī)診斷：肛竇炎；證型：濕熱下注。西醫(yī)診斷：①慢性肛管直腸炎；②腰椎間盤術(shù)后。治則：清熱燥濕，兼清表邪。方予葛根芩連湯、白頭翁湯、芍藥湯(清腸三方)加減：葛根15 g，黃芩12 g，黃連9 g，當(dāng)歸12 g，檳榔15 g，白頭翁20 g，醋香附12 g，大黃6 g，秦皮12 g，白芍12 g，甘草9 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，墨旱蓮12 g。共5劑，用法：全方采用飲片顆粒劑，水沖服，頻次：每日1劑，分2次。

2021年3月5日二診。諸癥明顯緩解，肛周灼熱、下墜感減輕尤甚。自訴肛周墜脹、憋脹、灼熱等不適感減輕80%，仍汗出，不能久坐，守方續(xù)服用4劑，用法同前。

3月8日三診。首診就診后癥狀基本消失，二診后由于主刀醫(yī)生要求腰椎間盤術(shù)后需要適度鍛煉，遵醫(yī)囑活動(dòng)較之前增多，患者訴下墜感較首診后加重，且肛周不適感站立時(shí)癥狀緩解，平躺后癥狀加重；仍比未就診時(shí)肛周灼熱、下墜感緩解50%，仍身熱，煩躁、頭汗出，守方加炒梔子顆粒15 g，淡豆豉顆粒12 g，清熱除煩、宣發(fā)郁熱。守方5劑繼服，用法同前。3月15日四診：肛門灼熱、下墜感基本消失，患者對治療效果非常滿意，但仍汗出，口不渴，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。3月8日方加生石膏顆粒20 g，知母顆粒15 g，益氣養(yǎng)陰，防止汗出過多傷及正氣。守方7劑繼服，用法同前，鞏固療效。

按：《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”，可見肛竇炎不僅責(zé)之于局部，還與肝、心、脾、肺、腎臟腑功能密切相關(guān)。病案患者因平素脾氣急躁，肝膽火旺，動(dòng)則汗出，氣郁化火，又因體型較胖，活動(dòng)較少，痰濕較重，因而濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕熱下注魄門且阻滯氣機(jī)而產(chǎn)生燒灼、墜脹等不適。薛雪《濕熱病篇》：“里急者，急迫欲便；后重者，肛門重墜”；表證未解，里熱已熾，故見身熱，煩躁，面紅；肺與大腸相表里，陽明大腸腑內(nèi)熱，上蒸迫肺，里熱上蒸于肺，肺在體合皮，外蒸于肌表則汗出；舌尖紅，苔黃膩，舌中伴有裂紋，脈細(xì)數(shù)，皆為里熱偏盛之象。方中葛根既能解表退熱，又能升發(fā)脾胃清陽之氣而治下利后重，是為君藥，白芍、當(dāng)歸行血?jiǎng)t便膿自愈，醋香附、檳郎調(diào)氣則厚重自除。四藥相配，調(diào)和氣血，是為臣藥，為治療清腸三方配伍的重中之重。黃連、黃芩清熱燥濕，厚腸止利，大黃苦寒沉降，合芩、連則清熱燥濕之功著，合歸、芍則活血行氣之力彰，其瀉下通腑亦彰，體現(xiàn)“通因通用”之法，是為佐藥，甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。原方去木香加醋香附藥性更加平和，疏肝理氣，原方去黃柏、黃連防止過于苦寒?dāng)∥讣屿妖埞恰㈧涯迪牴瘫碇购?，墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；方藥切合病機(jī),故收效迅速。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中有“下利清谷，屬于熱者，消渴下利，下重便膿血也。此熱利下重，乃火郁濕蒸，穢氣奔逼廣腸，魄門重滯而難出[11]”。方選葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯(清腸三方)加減運(yùn)用以清熱燥濕、行氣止痛，兼疏風(fēng)解表治療各種濕熱型肛周疾病。