★ 潘佳蕾 高修安 蘇文武 梁丹（佛山市婦幼保健院 廣東 佛山 528000）

現(xiàn)代社會，由于抗生素、空調(diào)、清熱解毒藥的不合理使用，損害人體陽氣，陽虛患者不在少數(shù)，這些患者出現(xiàn)發(fā)熱?？煞譃閮深悾阂粸橥飧邪l(fā)熱，二為內(nèi)傷發(fā)熱，兩者的病機及治則有所不同。扶陽藥是指附子、生姜（干姜）、桂枝一類的溫性藥。臨床上桂枝、生姜一類的解表散寒藥用在外感風寒發(fā)熱中司空見慣，但附子、干姜之類的溫里藥用在陽虛發(fā)熱的病癥，相對較少，對此，《傷寒論》有散在的論述，清代醫(yī)家鄭欽安多有闡釋發(fā)揮。通過重溫經(jīng)典并結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗，厘清陽虛發(fā)熱的辨證思路及治療方法，希望可以起到拋磚引玉的作用，不當之處，望同道斧正。

1 陽虛外感發(fā)熱的病機分型及治療

腎乃先天之本，脾為后天之本，這里的陽虛主要是指脾腎陽虛，臨床上此類患者或因先天稟賦不足或因后天飲食失調(diào)、妄加作勞，或因久病失治，導致脾腎陽氣受損，形成陽虛體質(zhì)。陽虛則生內(nèi)寒，如遇外感六淫，更易感招風、寒、濕等陰邪，陽氣為陰邪所束，奮而抗爭，正邪交爭，陽氣郁滯而發(fā)熱。臨床上常見有以下三類。

1.1 陽虛外感風寒型

《傷寒論》云：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”外感風寒，患者必有惡風寒、頸項強痛之表癥，陽虛者，更見脈沉?！秱摗?01條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！鄙訇幣c太陽相為表里，患者少陰不足（即腎陽虛）兼外感于寒，治以此方。方中麻黃、細辛辛散祛寒，附子溫陽，共奏溫陽解表之功，使表解而不傷陽。鄭欽安先生又以此方治療寒滯腰痛，他認為附子辛熱，助太陽之陽內(nèi)交于少陰，麻黃苦溫，細辛辛溫，啟少陰之精而外交于太陽，此方使陰陽相交，邪自立解［1］54。臨床上余以此方治療風寒所致的腰椎間盤突出，療效頗佳。

1.2 陽虛外感風寒兼內(nèi)傷寒濕型

脾主運化，腎主水液，脾腎陽虛患者，水濕不能溫化，濕邪內(nèi)蘊三焦，若同時外感風寒，患者在表之陽為風寒所束，表現(xiàn)為惡風寒，頸項強痛；在里之陽為濕邪所郁表現(xiàn)為發(fā)熱纏綿，發(fā)熱而不煩躁，口中和，不喜飲水，或即使飲也是少量飲，飲多則覺不適，大便氣味不重而黏膩，舌苔白厚膩，或白厚苔上罩有淡黃苔，舌上水分較多，在治療方面可予藿香正氣湯加桂枝、附子以溫陽解表化濕。臨床上此型較為多見，若醫(yī)者只注意到濕邪內(nèi)蘊的一面，僅采用藿香正氣湯加桂枝祛除寒濕，忽視了陽虛的一面，常會導致發(fā)熱纏綿難愈。

1.3 陽虛外感風寒兼內(nèi)有積熱型

陽虛患者，但肺胃蘊有積熱，肺失宣發(fā)，胃失通降，當外感風寒，寒邪外束，肺胃之熱進一步加劇。具體可分兩類，第一類是陽虛外感風寒、肺有蘊熱型，患者有惡寒、項強、身熱之表癥，又見咳嗽痰黃，口干喜飲之里癥，治療可予小青龍湯加石膏、附子，以麻黃、桂枝解表寒，石膏清肺熱，附子溫腎陽，三管齊下，寒溫并用。第二類是陽虛外感風寒、胃腸積熱型，陽虛患者既有外感風寒表癥，又見大便秘結(jié)或者大便爛而臭穢，腹脹不減、口臭、舌苔黃厚等胃腸積熱之表現(xiàn)，可在《金匱》的厚樸七物湯基礎(chǔ)上化裁，以附子溫腎陽，防風、藿香、桂枝、麻黃、生姜之屬解表，大黃、厚樸通導積滯，共奏溫陽解表、清熱導滯之功，及早治療以免邪氣入里，膠結(jié)難化，釀成難解難分之勢。

2 陽虛內(nèi)傷發(fā)熱的病機分型及治療

素體陽虛患者，若過服宣散（如清熱、發(fā)表、活血、攻堅、行氣）之品或不善攝生，妄加作勞導致脾腎陽氣虛極，陽虛生內(nèi)寒，陰盛格陽，虛陽外越而出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)病具有發(fā)病迅速，午后或夜間加重的特點，治療當回陽收納，切忌宣散，否則會釀成陽氣外脫，命在旦夕之危象。值得一提的是陰盛格陽證在教材中被提及常見于患者生死存亡時，為中醫(yī)危重之證，但據(jù)臨床所見，也不盡然，此證常見于稟賦素體陽虛或病情復雜的患者，臨床表現(xiàn)可輕可重，具體又可分為以下兩類。

2.1 脾陽外越型

《傷寒論》中指出脾陽虛的表現(xiàn)為：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”此類患者常有腹?jié)M納差、大便不實、稍食生冷或過勞即易腹瀉、欲嘔，面色黃而晦滯。關(guān)于脾陽外越的癥狀，《傷寒論》中未有提及，而鄭氏書中多有列舉，如提到“大吐身熱”“大泄身熱”“吐血身熱”之候，發(fā)病機理為脾胃陽氣外脫［2］207。如在“吐血身熱”中，他認為：“凡吐血之人，多屬氣衰，不能攝血，吐則氣機向外，元氣亦與之向外，故身熱?！痹凇按笮股頍帷敝校J為：“久病與素秉不足之人，忽然大泄，漸而身大熱者，此屬陽脫之候，大熱者，陽竭于上；大泄者，陰脫于下。”治當“急宜溫中收納為主”，處方為“甘草干姜湯加砂仁，十治十效”。其中干姜溫固中焦陽氣，砂仁之辛合甘草之甘，辛甘化陽，甘草味甘補后天脾土，以土覆火。鄭氏強調(diào)此證切忌發(fā)散，如在“大吐身熱”中，他認為：“若既吐已，而見周身大熱，并無三陽表證足征，此屬脾胃元氣發(fā)外，急宜收納中宮元氣為主，切不可仍照藿香正氣散之法治之?！币布词钦f在臨床上對于大吐、大瀉伴見身熱的素稟脾胃陽氣虧虛的患者，若無伴見太陽之惡寒，陽明之身熱汗出，少陽之口苦咽干、目眩、脅不適，需考慮可能為脾陽外越，切忌以藿香正氣湯再度發(fā)散，當治以回陽收納。

2.2 腎陽外越型

《傷寒論》指出腎陽虛的表現(xiàn)為：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！贝祟惢颊叨嘤芯衿v（少神）、脈沉細、小便多而清白、畏寒、易感冒等腎陽素虧之表現(xiàn)，在上文所提到的誘因下出現(xiàn)腎陽外越?！秱摗分嘘P(guān)于腎陽外越的典型論述是第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！被颊呱蠠嵯潞?，在上表現(xiàn)為咽痛，面赤，在下表現(xiàn)為大便爛，完谷不化，患者所苦的常為上部的癥狀，而這個癥狀僅僅為標象，本卻在于下（腎陽不足），在于陰寒內(nèi)盛。鄭氏在此基礎(chǔ)上又進一步列舉有“午后身熱”、“兩手腫熱”、“兩腳大燒”、“身冷內(nèi)熱”、“身熱內(nèi)冷”，其他或可伴見“身熱無痛”“身熱無神”等癥［2］207-210，病機為陰盛格陽，如鄭氏在“午后面赤”中說到：“午后正陰甚時，陽氣欲下潛藏于陰中，而陰盛不納，逼陽于外，元氣升多降少，故或見面赤，或現(xiàn)夜燒?！保?］206對于此類發(fā)熱，關(guān)鍵是醫(yī)者認清患者病機的根本，除上文鄭氏所提到的或見癥外，還從“欲”與“不欲”來鑒別，《傷寒論》第11條載：“病人身大熱，反欲得衣，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！币簿褪钦f病人雖然有發(fā)熱，但同時也出現(xiàn)欲得衣，不欲飲水這些反常的癥狀，或即使飲也是少量飲，或喜飲滾水，就提示患者發(fā)熱已經(jīng)不是普通的外感發(fā)熱。在治療上，當回陽收納，處方如四逆湯、通脈四逆湯。鄭氏認為四逆湯中附子力補先天欲絕之火種，干姜辛溫而散，蕩盡群陰之阻塞，為附子直入根蒂創(chuàng)造條件，炙甘草補土伏火，使真火伏藏，命根永固，又得重生［1］38。

3 治療陽虛發(fā)熱之要點

首先當辨別患者是否為陽虛證，陽虛生內(nèi)寒，表現(xiàn)如畏寒喜溫、大便不實、口淡不渴、精神疲憊、舌淡苔白、脈沉等癥狀，但臨床上陽虛癥狀表現(xiàn)多端，有顯有隱，常會獨處藏奸，這就需要醫(yī)者從口氣，二便，頭面的色澤，神氣等方面細心鑒別，其次辨發(fā)熱是屬內(nèi)傷還是外感，若為外感風寒當有惡風寒、頸項強痛等表現(xiàn)，內(nèi)傷發(fā)熱當有素體稟賦較差或失治、誤治的經(jīng)過。

3.1 治療陽虛外感發(fā)熱之要點

陽虛患者外感風寒，當祛除外感與扶陽并進，如前面所提到的麻黃附子細辛湯。另外又需辨別患者是否兼有里實（如寒濕、痰熱等）的情況存在，有則當兼治里實。如患者里實為寒濕內(nèi)蘊，陽為濕郁所致發(fā)熱，用溫陽化濕法后，熱雖退患者舌苔仍較厚，還需繼續(xù)用藥至舌苔退凈方可，以免邪氣卷土重來。值得一提的是用溫陽藥后，正方力量增強，正邪相爭，熱勢可能會更高，這時醫(yī)者若確定患者仍為陽虛證，需繼續(xù)使用溫藥，當正氣明顯勝過邪氣時，熱才會消退，這將考驗醫(yī)者的辨證水平和膽識。

3.2 治療陽虛內(nèi)傷發(fā)熱之要點

內(nèi)傷陽虛發(fā)熱，當辨清是脾陽外越還是腎陽外越，采取相應的治法。其中關(guān)鍵還是要辨別是否為陽虛證，陽虛則生內(nèi)寒，但值得一提的是陽虛極則會有陰證似陽的表現(xiàn)，鄭氏書中提到：“但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱、身疼、頭痛、目腫、口瘡一切諸癥，一概不究?！保?］115如確為陽虛證，治療上應不為發(fā)熱之外象所迷惑，不可雜夾陰藥；其次用藥當力求精簡，效專力宏，若用藥龐雜，必相互掣肘，不能取得良好效果；再者若患者兼有外感，在陽不虛甚的情況下，可回陽為主加少許發(fā)散之品（如桂枝、麻黃），若陽虛甚，即使有外感，也勿需理會，直須回陽納下，切忌發(fā)散，傷寒論92條有云：“病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯?！?/p>

4 病案舉例

患者陳某，女，4歲，2019年3月17日初診。患兒平素體虛易感，復因外感風邪，發(fā)熱周余，口服及靜脈滴注西藥退熱不效，熱勢仍反復纏綿，最高達39.2 ℃?？贪Y：體溫38.6 ℃，汗多身冷，無口渴思飲，納差，心煩不得眠，大便不實，咳嗽多痰，無鼻塞，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩上罩淡黃苔，脈細數(shù)。查體：咽略紅，扁桃體不大，雙肺呼吸音略減弱。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)5.54×109/L，淋巴細胞占27.2%，中性粒細胞占59.7%，胸片：肺紋理增粗。觸患兒手冰冷，望其唇雖紅而唇口帶有青色，白睛色青，結(jié)合其他癥狀，診斷患兒為發(fā)熱（陽虛外感風寒，寒濕內(nèi)蘊證），治以溫陽化濕，祛風散寒。具體藥物如下：桂枝8 g，紫菀8 g，浙貝8 g，白芥子4 g，陳皮6 g，法夏8 g，南山楂8 g，茯苓8 g，蒼術(shù)8 g，石菖蒲8 g，藿香8 g，連翹6 g，制附子6 g先煎30min，生牡蠣10 g，炙甘草3 g，生姜15 g。3劑，一劑藥煎2次，囑患者在發(fā)熱期間3 h服用1次，若熱未退，可1天服用2劑藥，若熱退后則改為1天服用2次。2019年3月20日復診，患兒母親訴其第一天服藥后熱勢更高，達39 ℃，仍堅持服藥，第二天熱漸退，來診時體溫為37.6 ℃，查其舌苔厚膩稍退，余癥同前，仍守前方2劑。2019年3月22日再診，患兒母親述昨日已經(jīng)完全退熱，胃納欠佳，精神衰憊，無咳嗽，查其舌苔白稍厚膩。在上方基礎(chǔ)上去制附子、生牡蠣、連翹、石菖蒲、紫菀、白芥子、浙貝，加砂仁8 g、白豆蔻8 g、炒麥芽15 g，4劑，并交代其母，患兒服藥期間飲食宜清淡，少吃肉，禁甜食及奶制品，以免復發(fā)。

按：初診時，該患兒已在外院靜脈注射頭孢等西藥，仍熱勢纏綿反復，患兒平素體虛易感，又因風寒外襲，加之頻投發(fā)汗之藥退熱，陽氣更見受損，故來診時見有肢涼、納差、神困，更見白睛、唇口色青之癥，憶欽安先生書中曾提到：“氣不足，所現(xiàn)色滯暗，青白無神，唇口黑青?！保?］114還提到：“久病虛損之人，忽見白睛青而人無神，此真陽衰極”，判為陽虛為本，外感風寒，內(nèi)傷寒濕為標，果斷處以溫陽化濕之劑，佐少許連翹清郁熱，藥后正邪相爭熱勢更高，繼續(xù)服藥后正能勝邪，發(fā)熱見退，見舌苔仍較厚，又恐熱勢反復，三診再進溫化寒濕之品以善后，更交代患兒家屬飲食禁忌以免再釀濕邪，故取得滿意療效［2］202。

5 小結(jié)

發(fā)熱病癥患者采取常規(guī)治療方法無效，常與患者機體陽氣不振，不能外出抗邪有關(guān)。治療此類患者，首先要詳于辨證，通過四診合參，明確患者是否為陽虛證，若為陽虛型發(fā)熱，又要分清是外感還是內(nèi)傷，外感發(fā)熱當扶陽祛散邪氣，切忌收納，避免關(guān)門留寇；內(nèi)傷發(fā)熱切忌發(fā)散，當回陽收納，鄭氏有云：“凡內(nèi)傷之人，多有身熱而卻不疼，雖然內(nèi)熱卻不渴，如此等病情，近似外感，近似火癥，只宜回陽收納。收納則陽不外越，而身熱自已……昧者不識，一見發(fā)熱，稱為外感，便以發(fā)散投之，必危?！保?］219正邪相爭，熱勢更高，若明確患者仍為陽虛證，則繼續(xù)扶陽，疾病向愈。辨證準確，即可放膽使用扶陽藥，做到有是證用是藥，則可取得良好效果。