★ 王婷 王茂泓（.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

吐法乃中醫(yī)治療八法之一，又稱涌吐法，多采用具有催吐作用的藥物或方劑，引導病邪或有毒物質從口中吐出。吐法能使停蓄在咽喉、胸膈、胃脘間的痰涎、宿食、毒物等從口而出，但因使用時患者自覺癥狀較重，不易被接受，在臨床中應用漸少。而當今社會情志類疾病越來越普遍，常規(guī)方法不應，則有必要考慮吐法。導師王茂泓獨辟蹊徑，常用吐法治療情志病，取效甚捷，現(xiàn)予以介紹，以期拋磚引玉。

1 對情志病病因病機的認識

情志病是情志或情緒異常，甚則影響生活的一類疾病的總稱，包括中醫(yī)的“郁證”“百合病”“癲病”“狂病”“癇病”等。常見的病因病機有肝郁脾虛、痰火擾神、心脾兩虛、氣血兩虛、心腎不交、心虛膽怯等，其中“痰”常常是一個重要的病理因素。

情志病常因情志不疏引起，《黃帝內經》言：“百病始生于氣”，情志不疏則氣機失暢，津液不行，不能正常敷布，則停聚而為痰飲。停聚之廢液，質地清稀者為飲，質地濃稠者為痰。痰飲隨氣機的升降，無處不到，隨氣至于胸中則蒙蔽心神，心為火臟，乃君主之官，神明出焉，心為痰飲所蒙則君火不明，導致神志異常，可見情緒抑郁、表情淡漠、反應遲鈍等；或痰飲郁久化熱，成痰熱、痰火，火氣通心，熱擾心神，神志不能斂藏而發(fā)狂，打人毀物，不避親疏；或痰與氣結，痰氣阻礙胸中陽氣而似覺有物于胸中或咽中，表情默默，不一而足。

2 吐法為主論治情志病

吐法最早記載于《素問·陰陽應象大論篇》，書中有云：“其高者，因而越之”，意思為在人體上部的邪氣可通過涌吐的方法排出，并指出酸苦藥物能使人涌泄，為后世吐法提供了理論依據(jù)?！渡褶r本草經》中指出瓜蒂、藜蘆、常山等藥物有催吐作用?！秱摗け嫣柌∶}證并治》中云：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治》言：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩。饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散?！鄙鲜鼍峒斑\用瓜蒂散治胸中之邪，并首次用成方涌吐，為后世用成方涌吐提供借鑒。唐代孫思邈《千金要方·傷寒·宜吐》大大豐富了涌吐的方劑，如水導散、酒膽方等，并記載鹽湯探吐方這類物理取吐法，同時吐法治療的病證也大大延伸，用于傷寒、溫病、時氣病等，并記載醫(yī)案用吐法治“發(fā)狂欲走，瓜蒂末，井水一錢，取吐即愈”［1］，創(chuàng)造性地將吐法用于治療情志病。金元時期張子和拓展了漉涎、嚏氣、追淚等涌吐方法，《儒門事親·內傷形》中亦記載用吐法治一婦人，夜寐夢與鬼神交，驚恐不孕用吐藥后月余不驚且懷孕的醫(yī)案［2］?！秾O尚方》中亦有用三圣散治發(fā)狂之記載。明代戴元禮以吐法治愈“婦人長號”似鬼纏的郁病［3］。綜上所述，可知吐法應用源遠流長，用來治療情志病也不少見。

為何吐法能治療情志類疾病呢？老師認為，痰蒙神竅是情志類疾病發(fā)病的重要病機。當今社會，除情志不舒，氣機失暢易生痰濁外，飲食不節(jié)，多食膏粱厚味也易釀生痰濁。此外，肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，都可導致痰濁壅盛，蒙蔽心竅，君火不明，心神失主。

張景岳言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，其中的陽氣就包括相火與君火，君火以明，君火司其職方能神志清明。心主神明，主要是通過一陰一陽的體用關系來實現(xiàn)的，心血屬陰為體，能濡養(yǎng)心神，是心主神明的物質基礎；心陽為用，有溫煦普照的作用，使精神振奮，神志清明。而痰飲為陰邪，易傷陽氣，若停聚于橫隔之上，累及君主之官，若時間尚短，影響氣分而未涉及血分，可出現(xiàn)一系列消極、低沉類情志病。若痰濁郁久化熱而成痰熱、痰火之證，痰熱、痰火屬陽，而心又為火臟，兩陽熏灼，則心神不斂而發(fā)為亢奮、狂躁類神志病。

吐法能使聚于上部的痰邪迅速排出體外，使心陽的正常功能得以發(fā)揮，故吐法用于治療情志病倘若對癥可以快速見效。但在使用吐法之后，應注意消除生成痰濁的其他因素，如肝郁不舒、氣機不暢所致的氣郁痰阻，脾氣虛、脾不升清所致的氣虛痰阻等。

3 吐法應用的指征與注意事項

3.1 吐法應用的指征

吐法應用的指征大概可以從三個方面概括。

（1）望診指征：①望印堂。心肺屬上焦，在面部對應印堂區(qū)域，心肺有痰濁停聚，則眉間膚色青白而深。②望痰色?！妒颐毓偂ね轮畏āふ撎祲K壅塞》言：“吐不可輕用，不知禁忌而妄吐之，必致五臟反復不寧。必須看其痰吐在壁上如蝸牛之涎有光亮者，放心吐之，余則皆忌。但看其光亮者，無論其痰在上中下，此光亮之色必須俟其痰跡干而分辨之，不可據(jù)其濕痰時而即以為光亮也已。”痰色可反映正氣的盛衰，色澤晦暗則反映正氣虛衰，故有痰聚于上部亦不可使用吐法。③望舌象。舌前候心肺，如有痰濁則舌前苔白或白膩；痰熱則舌質紅，苔黃膩。④背部望診。《丹溪心法·冷痛》中記載：“凡人每日背上一條如線而寒起，痰也，宜吐下之”，心肺疾患皆可反映于相應的背俞穴，心肺有痰，痰為實邪，故形成線狀高出皮膚。

（2）問診指征：可出現(xiàn)上部痰飲凝聚而郁阻胸中陽氣的表現(xiàn)，如頭暈、神志不清晰、頭面自覺不清爽、心胸郁郁不舒、胸口覺寒、欲嘔吐等癥狀。

（3）脈診指征：王茂泓主任中醫(yī)師通過臨床實踐觀察，認為出現(xiàn)以下脈象可考慮使用吐法，寸脈浮滑或滑而略浮弱，而整體脈尚有力。寸候上焦心肺，脈弱何能承受涌吐劑？弱為陽虛，而此處痰飲蒙蔽于上的脈是略弱，說明并非真正上焦陽氣虛之證，實乃痰飲蒙蔽心神，心陽不用，而出現(xiàn)的類似體虛的弱脈，又因痰飲為邪氣，邪氣盛于上則脈浮。

3.2 吐法應用的反應及注意事項

（1）吐后常見反應：①吐痰如雞骨。痰邪壅甚而不出，停聚體內，聚久而凝聚成膠著狀態(tài)。②吐痰后頭暈肢體麻木。吐后氣機得以舒展，氣行則血行，頭面四肢血液供應較前豐富，故頭暈、肢體麻木。③口渴。痰涎屬津液，嘔吐時正常的津液也會損傷，而造成上部津液暫時缺乏，出現(xiàn)暫時性的口渴。④痰未盡除而加重?！睹麽t(yī)雜著·風癥》中記載：“倒倉吐痰不盡病根，痰又甚作，胸膈之上咽喉之下居多，夜間更為所苦，吐甚難出，后服萊菔子欲吐之”，用吐法而痰未除反吐的更嚴重的情況，需續(xù)服藥吐痰。

（2）吐法應用注意事項：①應注意中病即止、不可盡劑。吐藥是逆人體生理消化系統(tǒng)而行的，于胃氣或多或少有耗損，故邪排除后應及時停服，無需再劑。②吐后調攝亦需注意。吐后津液、胃氣稍有損傷，不宜食辛辣刺激事物，加重脾胃負擔，宜糜粥自養(yǎng)，以生津液和胃氣，飲水宜稍稍與飲之，不可狂飲，防水飲不化而再聚成邪。③年老體衰、正氣虛弱者及孕婦等不宜使用。吐法適宜于痰涎、宿食、酒積、瘀血、熱毒等有形實邪留滯人體上部的情況，但并非出現(xiàn)邪留上部均可使用吐法，還應考慮到其傷正等因素，吐法終究是一種較為峻烈之法，年老體弱用之恐不能愈病而生他變，孕婦用之則有墮胎之虞。此外，不可忽視的是醫(yī)患配合，醫(yī)生應向患者講述病情，告知服藥后可能出現(xiàn)的反應，患者理解并征得其同意后服藥，服藥期間與保持聯(lián)系，服藥出現(xiàn)不適的情況時及時指導，讓患者信任、放心。

4 典型案例舉隅

患者李某，女，54歲，形體結實。2019年11月6日初診，自述心慌心煩，精神欠佳，對任何事情沒有興趣，獨處時緊張，平素易受驚嚇，20 d前于當?shù)蒯t(yī)院進行心理測試，診斷為輕度抑郁癥，后服用奧沙西澤片、米氮平片、氫溴酸西酞普蘭片至今?；颊咦杂X胸口冰涼，易疲倦，納差，寐差，平素需服用艾司唑侖片助眠，寐時夢多，無口干口苦，無腰酸腰痛，舌質淡暗，邊有齒痕，苔白滑稍膩，脈細弦有力，尺沉，寸浮滑，右關弱。中醫(yī)診斷：郁證，證型：氣郁痰阻證。先服方1（一物瓜蒂湯）：瓜蒂5 g，水煎服。再服方2（柴胡加龍骨牡蠣湯化裁）：柴胡15 g，法半夏12 g，黨參15 g，黃芩10 g，生龍骨15 g，生牡蠣20 g，茯苓20 g，桂枝15 g，厚樸15 g，合歡皮30 g，枸杞30 g，瓜蔞皮20 g。顆粒劑，14劑沖服。

2019年12月18日二診：患者訴服方1后嘔吐5次，每次吐出大量痰涎?，F(xiàn)諸癥減輕，胸口已無冰涼感，小便頻數(shù)，納寐好轉，大便平，心情較前佳，舌質淡暗，苔薄白，脈細弦滑寸浮尺沉。予小柴胡湯合五苓散加味，具體藥物組成如下：柴胡15 g，黃芩10 g，黨參15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，茯苓15 g，炒白術15 g，澤瀉20 g，桂枝10 g，豬苓10 g，合歡皮30 g，烏藥30 g。7劑，水煎服。

2019年12月26日三診：小便次數(shù)較前減少，小便有灼熱感，胸悶心慌，易心煩，納一般，寐欠佳，大便平，口干喜飲，舌發(fā)麻，舌暗紅苔薄黃，邊有齒痕，脈細弦滑，寸浮弱。予逍遙散加味，具體藥物組成如下：當歸15 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，炙甘草6 g，生姜5片，薄荷6 g后下，合歡皮30 g，臺烏30 g，百合30 g，蘇葉10 g后下。7劑，水煎服。

2020年1月2日四診：服上藥后癥狀改善，胸悶情況較前好轉，小便灼熱頻數(shù)感消失，納可，夜寐仍需服艾司唑侖片助眠，大便成形日行1次，口干緩解，舌質暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈左細弦左寸浮，右弦滑濁。守三診方加枸杞30 g。7劑，水煎服。

2020年1月8日五診：精神明顯好轉，焦慮感除，納寐可，二便平，舌質淡暗，邊有齒痕，苔白，脈細弦滑，寸略浮右尺沉。守方加巴戟天20 g。7劑，水煎服。兩周后電話回訪，患者近來病情及情緒穩(wěn)定。

按語：患者心慌、易疲倦、納差，乍看如虛證，但形體結實，胸口自覺冰涼，脈有力，寸浮滑，苔白滑稍膩等讓人豁然開朗，寸候上部，浮滑為有痰飲穢濁之邪，苔白滑稍膩為有痰飲，因痰飲等屬陰邪，阻礙胸中陽氣，故胸口自覺冰冷，心神失于陽氣溫煦，故心慌心煩。痰飲穢濁之邪黏滯，阻滯氣機致中焦氣機不暢，故納差。精神欠佳，易受驚嚇，寐差夢多，脈弦有力，乃肝氣不升，膽氣不降。肝主疏泄，情志不暢多責之于肝，膽氣不降則常不寐。舌邊有齒痕，右關弱，右關候脾胃，可知其病根源乃脾氣虛，脾虛升清降濁失常，故為生痰之源。治療上，痰飲穢濁之邪聚于上部，患者身體結實脈有力，可考慮直接促邪從上部而出，故予一物瓜蒂湯以涌吐，但此法過用易傷胃氣，故僅服一劑。服藥后易嘔吐，囑病家勿怪，乃邪從上出故也，為佳兆。涌吐后再治以柴胡加龍骨牡蠣湯。因肝氣不疏，方中小柴胡湯加減疏利氣機，少陽為三陽之樞機，少陽病之主方小柴胡湯，且小柴胡湯除疏利氣機外，能使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。另平素病者睡眠極差，常需服安眠藥方入睡，予生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，合歡皮解郁安神，厚樸下氣消痰，瓜蔞皮化痰寬胸，桂枝溫陽，共奏寬胸散結之效。此患者雖有脾腎虛的機制存在，但脈尚有力，先解決當前主要矛盾，即痰飲及神志問題，后期待痰飲及神志問題的標癥解決后，仍需培本固元。此后以小柴胡湯、逍遙散等方收功。

觀此病例，一診的涌吐法用之得當，若易以化痰之常法，一則可能會延長疾病治療時間，二則或引邪深入，卻非良法。前期上部痰飲穢濁之邪明顯，但應注意生痰之根源仍有氣機不暢及脾氣虛的機制存在，故后期治以小柴胡湯、逍遙散等。本例效果雖不可單純歸功于涌吐法的使用，但也不能簡單歸功于疏肝理氣健脾等法的應用，吐法的應用大大縮短了治療時間，后期標本兼治正中疾病要害，故能收效。

5 結語

情志病用吐法并非常法，但在治療時不能囿于疏肝理氣、健脾寧心等常用之法，在“山重水復疑無路”之際可以作為一種方法以拓展思維，或可收“柳暗花明又一村”之效。涌吐法作為一種“急則治標”的方法，有其應用條件，不可濫用于所有情志病癥的治療中，所謂情志病用涌吐法其實是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，需醫(yī)者仔細辨證，不可忽視的是病家體質應該比較壯實，脈也需有力，使用后“中病即止”，畢竟吐法傷胃氣，吐后需飲食清淡，后期治療時不忘治本，方為妥當。另外，心理疏導也不容忽視，如果因情志失常所致之疾，需知其根源，開解寬慰為法。