★ 周向鋒（浙江省金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)部 浙江 金華 321017）

作為后天之本，脾胃之氣的顧護(hù)受到歷代醫(yī)家的重視。李東垣的《脾胃論》使脾胃學(xué)說在金元時(shí)期發(fā)展到頂峰。作為雜病大家的朱丹溪也推崇備至，并繼承了其甘溫益氣脾胃治療大法；并通過創(chuàng)左金丸主清肝降逆而治嘈雜吞酸；創(chuàng)保和丸主消食和胃而療食積；創(chuàng)越鞠丸主行氣解郁而解痰、濕、食之郁結(jié)，開創(chuàng)了丹溪學(xué)派獨(dú)特的脾胃病學(xué)說。

虞摶（1438—1517年），字天民，義烏人，明代中期著名醫(yī)家，為丹溪學(xué)派的重要傳人。虞摶在其著作《醫(yī)學(xué)正傳》中記載了霍亂、泄瀉、痢、嘔吐、噎膈、嘈雜噯氣、吞酸、痞滿、胃脘痛、腹痛、秘結(jié)、三消等脾胃相關(guān)疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)論和驗(yàn)案也體現(xiàn)了其處處顧護(hù)脾胃的臨證特點(diǎn)。通過總結(jié)和繼承金元時(shí)期的脾胃學(xué)說，虞摶發(fā)展并完善了丹溪學(xué)派的脾胃證治體系?，F(xiàn)將其主要學(xué)術(shù)特色論述如下。

1 倡補(bǔ)脾胃之陽以生陰血

金代名醫(yī)李東垣在師從張?jiān)氐幕A(chǔ)上，闡發(fā)了脾胃學(xué)說，故被后人稱為“補(bǔ)土派”，其著作《脾胃論》提出了“脾胃一虛，百病由生”的觀點(diǎn)，并善用補(bǔ)中益氣升陽散火法治各類雜病，影響深遠(yuǎn)。

朱丹溪充分認(rèn)可脾胃在人體當(dāng)中的作用，在《格致余論·大病不守禁忌論》說：“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也?！痹谔岢觥瓣柍Ｓ杏嚓幊２蛔恪钡耐瑫r(shí)，朱丹溪認(rèn)為“人之陰氣，依胃為養(yǎng)。言胃弱者，陰弱也，虛之甚也”（《格致余論·呃逆論》）。闡述了人體的陰血來源于胃氣的充養(yǎng)；脾胃虛弱，陰血生化則無源而虛弱，在其《慈幼論》《養(yǎng)老論》均提出重視飲食的調(diào)養(yǎng)。

虞摶所撰的《醫(yī)學(xué)正傳》正本溯源，繼承了《內(nèi)經(jīng)》的脾胃之說，并在學(xué)習(xí)金元各家學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出“土為一身之主，土平則諸臟平矣”。同時(shí)，虞摶還提出陰陽一體之學(xué)說，即“在人身則該乎一體而論，非真氣為陽而血為陰也”；認(rèn)為人體內(nèi)陰陽是互根的，氣血之中還可分陰陽，并對(duì)“獨(dú)陽不生，獨(dú)陰不長”等理論進(jìn)行闡釋。在此基礎(chǔ)上，虞摶接受李東垣“陽旺則陰生”的理論觀點(diǎn)，提出“用四君子湯以補(bǔ)氣中之陰”，“血虛者須以參芪補(bǔ)之”等觀點(diǎn)，總結(jié)了補(bǔ)陽益陰、益氣固脫等治療之法，回?fù)袅怂^血虛、產(chǎn)后不能用參芪溫補(bǔ)的錯(cuò)誤見解，闡明陰血虛弱、氣虛血脫以及陰虛陽浮發(fā)熱等證中運(yùn)用甘溫補(bǔ)氣法的理論依據(jù)，同時(shí)擴(kuò)大了丹溪所說的“陰不足”的“陰”之范圍，并形成了補(bǔ)氣生陰之說。

2 崇培脾胃之氣以復(fù)升降

李東垣主張脾胃為氣機(jī)升降之樞，用藥多以升陽益胃之升麻、柴胡之類。朱丹溪《局方發(fā)揮》也指出：“夫周流于人之一身以為生者氣也，陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已?！苯Y(jié)合臨床實(shí)際，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立郁證學(xué)說，提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！庇捎诟螝庥艚Y(jié)橫逆犯脾，影響脾胃升降功能失調(diào)，而成氣郁；氣滯則血也郁；進(jìn)而濕、痰、食也因升降失常而成郁，故云脾胃升降功是郁證產(chǎn)生的病機(jī)關(guān)鍵，故說“凡郁皆在中焦”。并創(chuàng)立越鞠丸以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升，而相配伍的香附則為血中之氣，下行而推陳，共同恢復(fù)脾胃的升降，實(shí)現(xiàn)“假如食在氣上，提其氣則食自降”（《金匱鉤玄·六郁》）。

虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》對(duì)上述觀點(diǎn)進(jìn)行充分闡明，認(rèn)為“人肖天地，常欲令胃氣溫而升浮，而行春夏生發(fā)之令”，引《內(nèi)經(jīng)》所云：“清氣在下，則生飧泄”，指出“清氣一升，則濁氣隨降”“脾胃之氣不升，則上脘不通，谷氣不行，內(nèi)傷之病作矣”。強(qiáng)調(diào)脾胃氣機(jī)升降為內(nèi)臟疾病產(chǎn)生的主要根源。且參芪等補(bǔ)藥味厚而滯，無升柴提之不得行于經(jīng)絡(luò)肌表而發(fā)揮滋補(bǔ)作用，故而“宜以升柴二特用酒炒，更加附子以行參芪之氣，及引升柴直抵下焦，引清氣上升而濁氣下降，則服參芪等補(bǔ)藥不致滿悶矣。”脾胃氣機(jī)升降順則病無由生。

3 明辨“心痛”“脾疼”以判預(yù)后

在古代，胃脘痛被稱為“心痛”，極易與真正的心痛混為一談。朱丹溪明確提出：“心痛即胃脘痛?！闭J(rèn)為胃脘痛在中焦脾胃，“脾病者，食則嘔吐，腹脹善噫，胃脘痛，心下急”，應(yīng)當(dāng)與真心痛相鑒別，指出“心痛甚，手足青過節(jié)者，是名真心痛”，其特點(diǎn)為“旦發(fā)夕，夕發(fā)旦死，非藥物所能療”。同時(shí)明確指出了“明知身受寒氣，口吃寒物而得病”或“久郁則蒸熱，熱久必生火”或“病安之后，縱恣口味，不改前非”，即飲食不節(jié)，寒熱失宜為主要病因（《丹溪心法·心脾痛篇》）。

虞摶對(duì)此也進(jìn)行了分析鑒別，指出“胃之上口名曰賁門，責(zé)門與心相連，故經(jīng)所謂胃脘當(dāng)心而痛”，由于胃脘痛在窩之處，故古代醫(yī)家名其為“心痛”。指出所謂真心痛則是由于“大寒觸犯心君，又曰污血沖心”所致，指出真心痛的發(fā)病機(jī)理在于寒凝經(jīng)脈、氣滯血瘀，不通則痛。其主要表現(xiàn)和預(yù)后顯然較胃脘痛嚴(yán)重得多。虞摶在古代的九種心痛，即飲、食、風(fēng)、冷、熱、悸、蟲、疰、來去痛的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將胃脘痛的主要發(fā)病之因總結(jié)為“縱恣口腹、喜好辛酸、復(fù)食寒涼生冷”，以及“自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降”，強(qiáng)調(diào)了肝氣郁結(jié)，食、痰、火、瘀互結(jié)以至脾胃升降失常為胃脘痛的主要病機(jī)。對(duì)于疾病的發(fā)展預(yù)后，虞摶則強(qiáng)調(diào)古人所稱的“脾疼”之說，提出由于胃為脾之腑，陽先于陰，故臟未病而腑先病也，當(dāng)“脅下如刀劙之痛者，已連及于臟矣”，腑病至臟，即所謂古方名為“脾疼”是胃脘痛的不良轉(zhuǎn)歸，提醒醫(yī)者應(yīng)注意治療和預(yù)防。

4 補(bǔ)述嘈雜證候以明辨治

“嘈雜”是朱丹溪首創(chuàng)之證，雖然提出病因病機(jī)為食郁有熱而致“痰因火動(dòng)”，并說明了治療之法：“食郁有熱，（炒）山梔子、（姜炒）黃連不可無……嘈雜若濕痰氣郁，不喜食，三補(bǔ)丸加蒼術(shù)、倍香附子。”但對(duì)其主要癥狀產(chǎn)并未作詳細(xì)的描述。

虞摶對(duì)此進(jìn)行了較全面的概括：“夫嘈雜之為證也，似饑非饑，似痛非痛，而有懊儂不自寧之狀是也?！敝委煼椒▌t在收錄丹溪之法外，提出以南星、半夏、桔紅之類以消其痰，芩、連、梔子、石膏、知母以降其火，蒼術(shù)、白術(shù)、芍藥以健脾行濕，壯其本元。又錄了三圣丸（白術(shù)、黃連、橘紅），術(shù)連丸（白術(shù)、黃連）、軟石膏丸（南星、半夏、梔子、香附、軟石膏）、曲術(shù)丸等作為治療方劑，使嘈雜證的病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)及治療方法均得到了補(bǔ)充和完善。

5 重清脾胃濕熱以制腫脹

水腫之證，作為“補(bǔ)土派”的代表人物李東垣其歸因?yàn)槠⑻摬贿\(yùn)、水濕內(nèi)停。朱丹溪在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立“陰水”之說，提出“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水，宜實(shí)脾飲，或木香流氣飲”。強(qiáng)調(diào)脾胃虛衰在水腫病發(fā)病中的重要性，并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。鼓脹之證，李東垣則倡導(dǎo)攻補(bǔ)兼施，治療分“寒脹”“熱脹”。朱丹溪?jiǎng)t在《格致余論·鼓脹論》中提出七情內(nèi)傷、六淫外侵、飲食不節(jié)、房勞致虛是鼓脹的主要原因。治療上主張用大劑人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為主，陳皮、茯苓、蒼術(shù)燥濕利水為輔。

虞摶治療腫脹之證既承李、朱之說，同時(shí)又指出：“夫牌土受病，肺為之子，固不能自盛而生水。然肺金氣清而能生水，則滋長腎陰，奉行降令，為生化之源，何病腫之有？”說明脾、肺、腎三者對(duì)水腫之證的共同起著重要作用。同時(shí)闡明了脾虛不運(yùn)，水濕郁而化熱為鼓脹的主要病機(jī)，“脾土之陰受損，轉(zhuǎn)輸之官受損……而成天地不交之否，清濁相混，濕郁為熱，熱又生濕，濕熱相生，遂成脹滿”。而對(duì)于腫脹的治法則認(rèn)為不拘于脾胃，故“治法宜清心經(jīng)之火，補(bǔ)養(yǎng)脾土，全運(yùn)化之職，肺氣下降，滲道開通”。即治療上要清熱、健脾、宣肺，以通調(diào)水道消腫脹。同時(shí)收錄了3首祖?zhèn)髦剑夯糜凇秲?nèi)經(jīng)》人雞屎醴方（羯雞屎、木香、檳榔）；二為活血理氣化濕方（莪術(shù)、三棱、陳皮、砂仁、防已、檳榔、甘遂等）；三為桃奴丸（癟桃干、玄胡、香附、官桂、五靈脂等），均對(duì)腫脹有獨(dú)到治療作用，值得后人借鑒。

6 善升脾胃清陽以治雜病

在虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中記錄的大量臨床醫(yī)案，涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，除痢疾、嘔吐、噎膈、腹脹、呃逆案中均運(yùn)用了脾胃治療之法外，其他雜病治療中也常運(yùn)用李杲、朱丹溪之補(bǔ)益脾胃、升陽降火的治療之法。如“發(fā)熱案”中，陰血虧虛，火熱內(nèi)郁之駱氏婦案中運(yùn)用了升陽散火湯；勞倦發(fā)熱之呂氏子案、盧廉夫案中則均運(yùn)用了補(bǔ)中益氣湯加附子、干姜等補(bǔ)氣升陽，甘溫除熱；“郁證”案中房事后溺水所致的濕郁之證，運(yùn)用平胃散加六郁湯；“哮喘案”中外寒引動(dòng)內(nèi)飲之發(fā)熱惡寒氣證中補(bǔ)中益氣加麥門冬、王味子、附子等健脾養(yǎng)陰而散熱；“遺精案”中治“潮熱三月不起床”也運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加熟地、知母、黃柏、地骨皮以升陽散熱、滋陰降火共用等。虞摶對(duì)脾胃論治可謂推崇備至，補(bǔ)中益氣湯的運(yùn)用更是爐火純青。

綜上，虞摶的對(duì)于脾胃病的證治，接受李杲的脾胃學(xué)說，并有所闡發(fā)；對(duì)于朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立左金丸治嘈雜；保和丸治食積；越鞠丸治食郁等名方妙法也加以收錄，對(duì)丹溪脾胃學(xué)說進(jìn)行較好的傳承，使其更為后世所熟知。同時(shí)虞摶還結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)加以擴(kuò)展運(yùn)用和總結(jié)歸納，為脾胃學(xué)說體系的完善和推廣作出了杰出的貢獻(xiàn)。