★ 包詩(shī)杰（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢 430030）

丹毒是一種主要累及淋巴管的真皮感染，痊愈后可能出現(xiàn)脫屑和炎癥后色素改變，在《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》和《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》中亦未見丹毒標(biāo)準(zhǔn)抗感染后淡紅斑、凹陷性水腫伴燒灼感及行走后脹感等的描述［1］。因趙辨主編的《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》中將慢性丹毒定義為反復(fù)發(fā)作者，所以我們認(rèn)為，上述治療后癥狀應(yīng)是下肢丹毒病程中的一個(gè)階段，即淋巴水腫。依據(jù)第五次WHO絲蟲病專家委員會(huì)對(duì)淋巴水腫的定義，下肢丹毒的淋巴水腫屬于1期：手指按壓時(shí)組織縮進(jìn)，然后逆轉(zhuǎn)升高恢復(fù)［2］。

臨床中發(fā)現(xiàn)部分老年下肢丹毒的患者在標(biāo)準(zhǔn)抗感染后紅腫疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有淡紅斑、凹陷性水腫伴燒灼感及行走后脹感，延長(zhǎng)療程或更換抗感染藥物種類而不可緩解。從中醫(yī)濕瘀入手，將其辨證為濕瘀蘊(yùn)毒、水濕瘀滯或寒濕瘀阻，采用加減活命飲、萆薢化毒湯、獨(dú)活寄生湯等化裁應(yīng)用，可緩解上述臨床癥狀。

1 從濕瘀論治本病的依據(jù)和方法

下肢丹毒中醫(yī)學(xué)稱之為“流火”，多由皮膚黏膜破損邪毒乘隙侵入而誘發(fā)?！鹅`樞·百病始生》曰：“清濕襲虛，則病起于下?！闭f明濕邪為下肢丹毒的重要病因。濕邪易阻滯氣機(jī)、困遏清陽，久則濕瘀互結(jié)，故在下肢丹毒抗感染后淋巴水腫期會(huì)行走后脛前酸楚悶脹，甚至困重?！鹅`樞·水脹》曰：“水始起也……足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！睂?duì)于脛前凹陷性水腫，考慮為水濕停滯所致，久則夾瘀。60～75歲老年患者處于《素問·上古通天論》中的“天癸竭，精少”階段，此類患者臟腑機(jī)能下降，作為后天之本的脾臟運(yùn)化水濕能力不足?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”所以，老年下肢丹毒患者較易出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)抗感染后淋巴水腫。

依臨床癥狀不同，我們將患者分為3種證型：濕瘀蘊(yùn)毒證、水濕瘀滯證和寒濕瘀阻證，三者均可見行走后脛前酸困、悶脹感。濕瘀蘊(yùn)毒證辨證要點(diǎn)：脛前水腫性淡紅斑，自覺燒灼感或捫之皮損區(qū)溫度明顯高于正常皮膚。舌紅，苔薄黃或黃膩，脈滑。此證存在余毒未清，選用四妙丸合《外科真詮》加減活命飲（當(dāng)歸、白芍、茯苓、續(xù)斷、元參、金銀花、蒲公英、香附、甲珠、皂刺、前胡、生甘草）加減。水濕瘀滯證辨證要點(diǎn)：脛前紅斑已不明顯，呈輕度或中度凹陷性水腫，皮損區(qū)溫度捫之稍高。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。選用《瘍科心得集》萆薢化毒湯（萆薢、歸尾、丹皮、牛膝、防己、木瓜、薏苡仁、秦艽）合《傷寒論》五苓散（豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）加減。寒濕瘀阻證辨證要點(diǎn)：病程遷延月余，局部水腫及紅斑均不明顯，但患者自覺行走后脹感，休息一刻鐘可減輕，方選獨(dú)活寄生湯加減（獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽、桂枝、當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓、甘草）。

2 案例舉隅

案例1：患者周某，男，71歲，因右小腿紅腫疼痛在我科門診靜脈滴注青霉素配合外敷金黃膏14天，紅腫疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但自覺行走時(shí)脛前酸困脹痛不適。右脛前膚色暗紅，皮膚溫度偏高，輕度凹陷性水腫。舌苔黃膩，脈滑。四診合參，辨為濕瘀蘊(yùn)毒證，方選四妙丸合加減活命飲，方藥如下：當(dāng)歸10 g，續(xù)斷10 g，香附10 g，玄參20 g，忍冬藤30 g，皂刺10 g，茯苓20 g，白芍10 g，蒼術(shù)10 g，黃柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，澤瀉10 g，甘草6 g。7劑，水煎，早晚分服。二診，患者脛前紅斑已完全消退，水腫及行走后酸困脹痛感明顯減輕。上午10時(shí)口苦，夜尿0～1次。舌紅，苔黃膩，左脈滑，右脈細(xì)。方選四妙丸合四君子湯加減，方藥如下：蒼術(shù)10 g，黃柏6 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸10 g，皂刺10 g，檳榔10 g，甘草6 g。早晚煎服。半月后復(fù)診，已恢復(fù)正常。

案例2：患者鄧某，男，64歲，因左小腿丹毒靜脈滴注青霉素12 d，繼于社區(qū)醫(yī)院口服頭孢呋辛1周?？贪Y見：左小腿及踝中度凹陷性水腫，夜間減輕，站立或行走后加重，無酸脹感，壓痛（+-）。大便3～4日1行，夜尿4～5次，無排尿不暢。動(dòng)則易汗出，無惡寒。舌暗紅，苔中間黃，脈浮數(shù)。辨屬水濕瘀滯證，方選五苓散加減，方藥如下：白術(shù)10 g，澤瀉20 g，豬苓10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，乳香10 g，沒藥6 g，甘草6 g。14劑，早晚煎服。二診，左小腿水腫已基本消失。左踝水腫下午明顯，晨起基本恢復(fù)正常。夜尿2～3次，大便2日1行，不干。左踝壓痛（-）。舌淡紅，苔白膩，脈滑。以《外臺(tái)》茯苓飲合四妙丸善后。

案例3：患者鄭某，男，63歲，因自覺右脛前發(fā)熱漲感2月余，行走后加重就診。患者2月前曾因右小腿丹毒靜脈滴注青霉素。刻癥見：右足底角化，脫屑，右脛前見暗色紅斑片。大便每日2～3次，偶不成形，平素易腹脹，無納差。舌淡紅，苔薄白，脈沉。辨屬寒濕瘀阻證，方選獨(dú)活寄生湯加減，方藥如下：獨(dú)活10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，川芎6 g，當(dāng)歸10 g，杜仲10 g，牛膝15 g，細(xì)辛6 g，澤瀉15 g，澤蘭30 g，升麻10 g，絲瓜絡(luò)10 g，甘草6 g。7劑，水煎，早晚分服。二診患者訴皮損好轉(zhuǎn)于他醫(yī)處取藥7付。三診，患者右脛前漲感已基本消失。自覺走路時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)脛前熱感，休息一刻鐘后消失。右脛前皮色正常，可觸及黃豆大小皮下結(jié)節(jié)，壓痛（-）。大便1日2次，軟便。舌尖紅，苔薄黃，脈沉。方選四妙丸加減，方藥如下：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁20 g，牛膝15 g，當(dāng)歸10 g，獨(dú)活6 g，雞血藤20 g，貓爪草10 g，甘草6 g。14劑，早晚煎服。2周后復(fù)診，已基本恢復(fù)正常。

3 討論

老年下肢丹毒患者標(biāo)準(zhǔn)抗感染后局部脹感，水腫，且延長(zhǎng)療程或更換抗感染藥物不可緩解，考慮為淋巴水腫所致。而對(duì)于淋巴水腫的原因，目前主要是Bates D O［3］提出的組織間隙壓力失衡假說，淋巴泵功能衰竭，導(dǎo)致組織間液流速降低，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)水分滲透性增加，大量水分從毛細(xì)血管濾出，導(dǎo)致淋巴液生成增加。這和巢元方對(duì)水腫的論述相合，其在《諸病源候論》言：“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫?。”老年下肢丹毒患者氣血不足，丹毒發(fā)作時(shí)局部腫脹，進(jìn)一步影響下肢淋巴回流，易出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)抗感染后淋巴水腫。而活血化瘀類藥物可調(diào)節(jié)組織間隙壓力失衡，改善毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)水分的通透性［4］。中醫(yī)皮膚科名家趙炳南在丹毒急性發(fā)作期就在涼血解毒的基礎(chǔ)上加用牛膝，黃柏，竹茹，滑石等以清熱利濕［5］。提示濕邪貫穿于丹毒發(fā)病病程，早期使用祛濕藥物可阻止病情遷延。另一皮膚科名家朱仁康在90年代就提出蒼術(shù)膏或二妙丸治療慢性復(fù)發(fā)性丹毒，亦強(qiáng)調(diào)了從濕邪論治本病的重要性［6］。我們結(jié)合臨床實(shí)際，確定了從濕瘀論治老年下肢丹毒患者淋巴水腫的治療原則。

清代醫(yī)家鄒五峰在其著作《外科真詮》中指出：“大抵瘡毒純陽固多，純陰原少，唯半陰半陽之毒居多?！卑腙幇腙栕C表現(xiàn)為堅(jiān)硬微痛，皮色淡紅，治以和營(yíng)解毒為主，內(nèi)服加減活命飲［7］。老年下肢丹毒抗感染后紅腫熱痛癥狀消失，但原皮損區(qū)溫度較正常皮膚略高，當(dāng)為余毒未清，屬瘡毒之半陰半陽證，故選用加減活命飲治療。從加減仙方活命飲，萆薢化毒湯到獨(dú)活寄生湯，共同點(diǎn)是化瘀通絡(luò)，不同之處在于方藥的寒熱溫涼，變化依據(jù)為皮損局部寒熱與否。有熱證者，方選加減仙方活命飲；有寒證者，方選獨(dú)活寄生湯。寒熱不明顯者，方選萆薢化毒湯合五苓散。臨床中，老年下肢丹毒抗感染后淋巴水腫經(jīng)中藥湯劑治療后，癥狀?？稍?～6周內(nèi)緩解。在本病治療的善后階段，可以四妙丸合《外臺(tái)》茯苓飲加減，以鞏固療效，防止病情反復(fù)。