王懷興

中藥炮制是根據(jù)中醫(yī)藥理論，按照辨證施治用藥需要和藥物自身性質(zhì)，對藥物進(jìn)行加工的技術(shù)。中藥材經(jīng)過炮制以后，通過一系列的作用機(jī)制使藥物的性能、功效發(fā)生改變，消除藥物和人體之間的不適應(yīng)性，就可以滿足個體化精準(zhǔn)用藥的需要，達(dá)到最佳的治療效果。多成分、多靶點、一藥多效是中藥的重要特征，但也為臨床精準(zhǔn)用藥帶來了很大的困惑。了解中藥炮制對精準(zhǔn)用藥的作用機(jī)制，對于正確炮制加工中藥材，準(zhǔn)確應(yīng)用中藥飲片，提高臨床療效，減少資源浪費(fèi)，避免不良反應(yīng)，具有十分重要的意義。

1 氣味調(diào)和

氣味是中藥的基本性質(zhì)和特點，是其發(fā)揮效能的物質(zhì)和功能基礎(chǔ)。正如徐靈胎所言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味…… 各以其所偏勝，而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑……”。中藥氣味秉承于自然造化，并且各有所偏，偏則利害相隨，因而產(chǎn)生各種治療矛盾。在這種情況下，就需要通過炮制來調(diào)節(jié)其固有的氣味，滿足臨床精準(zhǔn)用藥的需要。例如梔子，具有統(tǒng)瀉三焦之火的作用，多用于溫?zé)岵夥譄崾?、臟腑實熱證。但由于氣味過于寒苦，容易損傷脾胃陽氣，導(dǎo)致嘔吐、便溏。在使用梔子治療溫?zé)岵夥譄崾⒆C、臟腑實熱證兼有脾胃虛弱患者時，使用辛溫的姜汁炮制苦寒的梔子，就可以通過“以熱制寒”的機(jī)制降低其不良反應(yīng)。鐘瑞等[1]研究證實姜的辛溫之性可以抑制梔子的寒性，增強(qiáng)其和胃止嘔的作用。再例如天南星，善于燥濕化痰、祛風(fēng)止痙，長于治療濕痰咳嗽、肝風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)之證。生品溫躁毒烈之性強(qiáng)，對于中風(fēng)、破傷風(fēng)、癇證兼有熱痰的患者就不適用。若用苦寒之性的膽汁炮制天南星，則可緩和其燥烈之性，使其藥性由溫轉(zhuǎn)涼，味由辛轉(zhuǎn)苦，功能由溫化寒痰轉(zhuǎn)為清化熱痰。唐照琦等[2]研究發(fā)現(xiàn)膽南星具有清熱、抗驚厥、抗氧化等藥理作用。除去“以熱制寒”“以寒制熱”這種“反制”方法調(diào)和藥物氣味的炮制方法外，也可以通過“以寒制寒”“以熱制熱”的“從制”方法調(diào)節(jié)藥物的氣味，如使用膽汁制黃連，酒制仙茅等。

2 輔料增效

中藥用不同的方法和不同的輔料炮制后，可以通過不同的途徑，不同的方式，實現(xiàn)趨利避害，提高療效，滿足患者個體化治療的需要。陳嘉謨在《本草蒙筌》中將輔料炮制的原則概括為：“酒制升提，姜汁發(fā)散，入鹽走腎臟仍仗軟堅，用醋注入肝經(jīng)且資住痛……”。例如大黃，生品苦寒沉降，氣味重濁，走而不守，直達(dá)下焦，瀉下作用峻烈，只適用于實熱便秘、高熱、譫語、發(fā)狂、血瘀經(jīng)閉等病灶位于下焦的病癥，對于目赤咽痛、齒齦腫痛等上焦有熱的病癥則無法使用。在炮制過程中，借助酒的升提之性，引藥上行，清上焦血分熱毒，滿足使用大黃治療目赤咽痛、齒齦腫痛等病癥的臨床需求。周珊珊等[3]在研究中證實酒大黃煎煮液中具有瀉下作用的結(jié)合型蒽醌含量比生大黃低，所含抑菌成分和生品相近。紫菀生品味辛、苦，性溫，散寒、降氣化痰之力勝，能瀉肺氣之壅滯。但肺氣不足的患者服用后，可導(dǎo)致小便失禁，小兒更易如此。使用煉蜜進(jìn)行炮制，增加紫菀增益元陽、潤肺止咳之功效，還可避免肺氣中虛患者服用紫菀導(dǎo)致的小便失禁之弊。淫羊藿生品祛風(fēng)濕、堅筋骨力勝,羊脂油炙后溫腎助陽作用增強(qiáng)。侯健[4]研究過程中，通過宏觀動物系統(tǒng)藥效學(xué)評價及微觀內(nèi)源性生物標(biāo)志物2個方面的指標(biāo)，證實淫羊藿通過炮制中“加熱”和“羊脂油”2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)增強(qiáng)其溫腎助陽的作用。

3 生熟異治

明代眼科醫(yī)家傅仁宇《審視瑤函》中稱：“藥之生熟,補(bǔ)瀉在焉。劑之補(bǔ)瀉,利害存焉。蓋生者性悍而味重, 其攻也急, 其性也剛,主乎瀉。熟者性淳而味輕,其攻也緩,其性也柔,主乎補(bǔ)……”?？梢娚嬈褪祜嬈诠πХ矫孢€是存在很大差異的。科學(xué)的使用生、熟飲片對于增強(qiáng)臨床療效，規(guī)避不良反應(yīng)，提高用藥的精準(zhǔn)性是非常必要的。如生地黃味苦，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功效，多用于血熱出血及陰虛發(fā)熱證。加入黃酒蒸制成熟地黃后，藥性由寒轉(zhuǎn)溫，味由苦轉(zhuǎn)甜，功能由清轉(zhuǎn)補(bǔ)，具有滋陰補(bǔ)血、益精填髓的功效，可以應(yīng)用于肝腎陰虛導(dǎo)致的目昏耳鳴、腰膝酸軟、須發(fā)早白等癥，免除了久病體虛病者服用生品易致腹瀉、腹痛之弊。何首烏生品苦泄性平兼有發(fā)散的作用，具有解毒消腫、潤腸通便、截瘧之功效，適用于瘰疬瘡癰、腸燥便秘、瘧疾等癥。經(jīng)黑豆汁伴蒸后，味轉(zhuǎn)甘厚而性轉(zhuǎn)溫，增強(qiáng)了補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)、強(qiáng)筋骨之作用，可用于血虛萎黃、眩暈耳鳴、須發(fā)早白等癥，還可消除生首烏滑腸致瀉的不良作用。王麗[5]在研究中發(fā)現(xiàn)，何首烏中瀉下成分結(jié)合蒽醌的含量隨炮制時間的延長逐漸下降。生、熟中藥飲片功效方面的差異除去“生瀉熟補(bǔ)”之外，類似的還有萊菔子“生升熟降”， 木香“生用理氣, 煨熟止瀉”， 柴胡“生用解表, 醋制清肝”，生黨參“補(bǔ)中益氣”, 米炒黨參“健脾止瀉”，生石膏“清熱瀉火”, 煅石膏“收濕生肌”等。這種由炮制引發(fā)的中藥飲片生熟之間差異和變化，被歷代醫(yī)家在臨床實踐中廣泛應(yīng)用，對于提升治療的精準(zhǔn)性方面發(fā)揮了巨大的作用。

4 歸經(jīng)導(dǎo)引

歸經(jīng)、升降浮沉是藥物的固有屬性，是指藥物作用于機(jī)體的部位和趨向。但由于人體所患疾病各不相同，在選擇藥物時就會因藥物固有作用趨勢、作用部位的局限導(dǎo)致選藥的困難。例如當(dāng)患者熱壅上焦、熱在氣分時會出現(xiàn)目赤、咽喉腫痛、口舌生瘡之癥，在選擇黃柏進(jìn)行治療時，就出現(xiàn)藥物性味對癥，而作用趨勢和歸經(jīng)不對癥的情況。生品黃柏味苦，性寒，主沉降，歸腎、膀胱經(jīng)，使用酒炙的方法，則可以借酒的升騰之力，引藥上行，使黃柏具有清上焦血分濕熱之功效。有的中藥存在一藥歸多經(jīng)的情況，而患者所患疾病可能只損害一經(jīng)或者一個臟腑。這個時候就可以選擇適當(dāng)?shù)呐谥品椒?，使藥物的作用重點發(fā)生改變，強(qiáng)化藥物對患病經(jīng)絡(luò)、臟腑的作用，弱化對其他經(jīng)絡(luò)、臟腑的作用，使其治療作用更加專一、準(zhǔn)確。例如青皮入肝、膽、胃經(jīng)，用醋炒后，可增加專入肝經(jīng)的作用。閔行銓[6]研究證實醋青皮可以降低辛燥之性，引藥入肝，增加舒肝止痛的作用。補(bǔ)骨脂生品味辛、苦，性溫，通過鹽炙炒香后，得到咸味之扶助，可引藥入腎，溫腎助陽、納氣、止瀉作用增強(qiáng)，適用于脾腎虛弱、脾腎虛寒者服用。

5 變形改效

中藥多來源于自然界的天然植物、動物和礦物，受生環(huán)境及自身構(gòu)造的影響，形態(tài)大小各不相同。即便是同一基源，不同部位功效也有很大差異。正如《本草蒙筌》所云：“跟梢各治，尤勿混淆”。在這種情況下，就需要改變藥物的外觀形態(tài)和分開藥用部位，已到達(dá)趨利避害的用藥目的。例如麻黃，莖具有發(fā)汗作用，而根具有斂汗作用；遠(yuǎn)志具有祛痰的作用，遠(yuǎn)志心則沒有祛痰作用；蓮子心清心熱、除煩，蓮子肉補(bǔ)脾澀精；另外種子類藥材的種皮細(xì)胞排列比較緊密，常有不同程度的木化增厚,質(zhì)地比較堅硬, 在浸漬、煎煮或服用后,水分、消化液等難以滲入到藥材內(nèi)部組織細(xì)胞中,導(dǎo)致有效成分溶出率很低。因而就需要采用炒或者搗碎的方法，破壞堅硬的種皮，改變其原有的形態(tài)。水分子或者消化液就能順利通過裂隙進(jìn)入到藥物內(nèi)部,通過一系列的滲透、溶解、置換、擴(kuò)散等過程，實現(xiàn)藥物有效成分的溶出，到達(dá)理想的溶出和治療濃度。如萊菔子生品能升能散，長于涌吐風(fēng)痰，適用于痰壅咳嗽。經(jīng)過炒制后，變升為降，消除了涌吐痰涎的不良作用，即緩和了藥性，又有利于粉碎和煎出。礦物類中藥也需要借助于搗碎或者煅淬、水飛的方法改變其固有的形態(tài)，實現(xiàn)增加溶解度、降低毒性、提高臨床療效的作用。如朱砂的主要成分為硫化汞，經(jīng)過水飛處理可以去除游離汞和可溶性汞鹽等有毒性成分，便于制劑及內(nèi)服，從而發(fā)揮內(nèi)服治療心悸易醒、失眠多夢的作用。

6 生物催化

生物催化的炮制方法是指在一定的溫度、濕度、空氣、水分的條件下，借助于微生物和酶的作用，促進(jìn)藥物發(fā)酵或者發(fā)芽，改變其原有的性能，增強(qiáng)或者產(chǎn)生新功效，擴(kuò)大藥物使用的范圍，以適應(yīng)各種臨床治療的需求。例如紅曲，就是將霉菌科真菌紫色紅曲的菌絲及孢子，經(jīng)過人工培養(yǎng)，使菌絲在粳米內(nèi)部生長，使整個米粒變成紅色的制品。粳米經(jīng)過生物催化變成紅曲后，味甘性溫，具有活血化瘀、健胃消食的作用，可適用于產(chǎn)后惡露不凈，瘀滯腹痛、食積飽脹等癥。淡豆豉是由黑豆和青蒿、桑葉等中藥經(jīng)炮制發(fā)酵而制成。黑豆味甘性平,具有烏發(fā)、祛風(fēng)除熱、調(diào)中下氣、解毒利尿、補(bǔ)腎養(yǎng)血之功能。制成淡豆豉后，味辛、甘、微苦，性寒。歸肺，腎經(jīng)。具有解表、除煩的作用，適用于傷風(fēng)感冒、發(fā)熱惡寒或胸中煩悶，虛煩不得眠。陳怡等[7]研究發(fā)現(xiàn)，淡豆豉和黑豆比較，功能活性物質(zhì)大豆異黃酮與γ-氨基丁酸類成分增加，其中γ-氨基丁酸具有良好鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮等作用，這也是淡豆豉發(fā)揮解表、除煩作用的物質(zhì)基礎(chǔ)。

7 陳化轉(zhuǎn)換

所謂的陳化中藥是指在一定的貯存條件下，通過長時間放置使藥物由新藥變?yōu)殛愃? 使其性味、功效發(fā)生有益變化, 增加中藥的適應(yīng)性，從而進(jìn)一步符合復(fù)雜臨床治療的需要。“六陳歌”中提到的枳殼、陳皮、半夏、麻黃、狼毒、吳茱萸就是這類中藥的代表。陳皮“陳久者良”的觀點由來已久，《湯液本草》稱：“色紅故名紅皮,日久者佳,故名陳皮”。陳嘉謨《本草蒙筌》言：“久藏者名陳皮, 氣味辛烈, 痰實氣壅服妙”。陳皮來源于蕓香科植物橘及其栽培變種的成熟干燥果皮，新鮮時味較辛辣，氣較燥烈，經(jīng)放置陳久后，氣味緩和，行而不峻，溫而不燥，具有行氣健脾、降逆止嘔、調(diào)中開胃、燥濕化痰的功效，適合于濕熱困脾胃、濕阻中焦、痰濕壅滯等證。嚴(yán)寒靜[8]研究表明,不同貯存時間的廣陳皮藥材揮發(fā)油的成分和含量都發(fā)生了變化,總體上呈現(xiàn)出分子量小的成分減少,分子量較大成分增加的趨勢。而小分子量成分是橘皮燥烈之性的物質(zhì)基礎(chǔ)。再例如枳殼，來源于蕓香科酸橙及其栽培變種的干燥未成熟果實，鮮果時含有較多不飽和醇、烯和萜類揮發(fā)油類成分，對溫度和日曬較為敏感,采用陳放的辦法使其辛散之性即刺激性明顯下降。

8 討論

精準(zhǔn)用藥是基于患者體質(zhì)、疾病、生活環(huán)境特異性制定精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上的個體化給藥模式，對于緩解傳統(tǒng)以群體為診療對象形成的標(biāo)準(zhǔn)化給藥模式造成的患者損害、資源浪費(fèi)、醫(yī)患矛盾具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。在臨床實踐中，按照精準(zhǔn)治療方案的要求，采用傳統(tǒng)的炮制技術(shù)，對中藥材進(jìn)行加工，通過氣味調(diào)和、輔料增效、生熟異治、歸經(jīng)導(dǎo)引、變形改效、生物催化、陳化轉(zhuǎn)換等炮制機(jī)制，對藥物形質(zhì)、性味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行有目的改造，對于提升治療效果，避免毒副作用，規(guī)避治療風(fēng)險，降低資源浪費(fèi)，提高群眾健康水平具有重要意義。