鄭春麗 聶兢克 傅心昊

肥胖癥按照病因可以分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖，其中單純性肥胖患者約占總數(shù)的95%[1]，是臨床上最常見的肥胖類型。肥胖已經(jīng)對人類生活滿意度、健康產(chǎn)生最大威脅就是肥胖，肥胖已變成一個全球性公共衛(wèi)生問題?，F(xiàn)代社會人們的生活條件不斷進步，一方面出現(xiàn)了各種各樣的冷飲，過食生冷易損傷脾陽。另一方面出行、辦公方式的改變，越來越多人久坐不動，容易影響氣機運行，導(dǎo)致現(xiàn)在脾腎陽虛型肥胖人群越來越多。近年來，中醫(yī)療法治療脾腎陽虛型肥胖已經(jīng)取得較好療效，筆者整理分析近10年的相關(guān)文獻，為臨床優(yōu)化治療方案提供參考。

1 治療方法

1.1 中藥內(nèi)服李奧杰[2]將62例脾腎兩虛(脾腎陽虛)型超重和單純性肥胖患者隨機分為試驗組和對照組。試驗組給予補氣消痰飲(黨參15 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，熟地黃25 g等)水煎服，對照組僅控制飲食和規(guī)律運動。2組均治療60 d。試驗組綜合療效有效率為67.74%，對照組綜合療效有效率為6.45%；在中醫(yī)證候療效方面試驗組總有效率為70.97%，對照組總有效率為12.90%。司銀梅[3]運用溫腎健脾化痰方(淫羊藿10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g等)治療脾腎陽虛型單純性肥胖患者30例，研究結(jié)果顯示總有效率為90%。賀飛等[4]選擇90例脾腎陽虛型產(chǎn)后肥胖患者隨機分為茶飲方組、聯(lián)合組及飲食組各 30 例，分別給予茶飲方(荷葉10 g，桑葉10 g，決明子10 g等)口服、茶飲方聯(lián)合中低熱量飲食、單純中低熱量飲食治療，治療8周后，聯(lián)合組治療有效率為83.3%，高于茶飲方組(60.7%)及飲食組(51.7%)；治療后，聯(lián)合組的體質(zhì)量、腰圍、臀圍、身體脂肪率、內(nèi)臟脂肪指數(shù)均小于或低于治療前及其他2組，基礎(chǔ)代謝率高于治療前及其他2組。

1.2 針刺療法楊雁歌[5]將60例脾腎陽虛型單純性肥胖患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用“通元”針法治療，對照組采用常規(guī)針刺治療，1個療程后，2組總有效率均為96.67%，但在改善患者腰臀比方面，通元針法較普通針刺起效快，在改善中醫(yī)證候方面“通元針法”優(yōu)于普通針刺。

1.3 灸法王建軍等[6]將100例脾腎陽虛型肥胖患者隨機分為清艾組與藥艾組，清艾組采用單純艾條懸灸療法，藥艾組給予復(fù)方藥艾條實按灸療法，2組均選?。褐须?、天樞、大橫、關(guān)元、三陰交、足三里、命門、腎俞、脾俞，治療20 d后，清艾組總有效率為34%，藥艾組總有效率為88%。蔡蕓蔓[7]采用隔附子餅灸治療脾腎陽虛型單純性肥胖患者34例，2個療程后，總有效率為91.18%，并且隔附子餅灸在減小患者腰圍與體脂百分率方面療效突出，能較好地改善患者脾腎陽虛的臨床癥狀。吳秀園[8]選取中脘、關(guān)元、豐隆、陰陵泉、三陰交、脾俞、腎俞等穴，背俞穴加溫針灸治療脾腎陽虛型肥胖并發(fā)高脂血癥患者135例， 3 個月后，患者的肥胖指標和血脂水平均有明顯改善。李琦[9]選擇86例脾腎陽虛型肥胖癥患者隨機分為觀察組和對照組各 43 例，對照組給予針刺治療，觀察組在針刺治療基礎(chǔ)上選取中脘、下脘、天樞、足三里、豐隆、脾俞、命門、腎俞加溫針灸治療，3個月后，觀察組減肥及降脂療效的總有效率均高于對照組。

1.4 穴位埋線療法梅小雪[10]選擇脾腎兩虛(脾腎陽虛)型單純性肥胖癥患者 62 例，隨機分為穴位埋線組和針刺組，選穴均為梁門、中脘、天樞、氣海、豐隆、關(guān)元、脾俞、腎俞，2個療程后，埋線組總有效率為86.67%，針刺組總有效率為83.33%，2組患者的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、髖圍及伴隨癥狀均明顯改善。

1.5 推拿療法徐忞[11]將60例脾腎陽虛型肥胖患者分為飲食組和飲食+捏脊的治療組，治療3個月后，治療組臨床總有效率84.6%，高于飲食組的73.1%。飲食組與治療組的體質(zhì)量、腰圍、BMI指數(shù)均小于或低于治療前，其中治療組較飲食組療效更明顯，且基礎(chǔ)代謝率高于治療前及飲食組，捏脊組與飲食組相比，感覺運動區(qū)、語言中樞、顳回、邊緣系統(tǒng)、小腦等腦區(qū)的ALFF增高。

1.6 綜合療法

1.6.1 溫針灸綜合療法單敬文[12]將78例脾腎陽虛型單純性肥胖癥患者隨機分成治療組40例、對照組38例，2組取穴相同(主穴：中脘、氣海、關(guān)元、足三里、脾俞、腎俞)，治療組給予主穴溫針灸配合任脈、脾胃經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)走罐治療，對照組給予單純電針治療，治療3個療程后，治療組總有效率為87.50%，對照組總有效率為78.95%，2組腰圍療效分別為：治療組92.50%、對照組71.05%。彭躍文[13]采用溫針灸聯(lián)合耳針治療脾腎陽虛型肥胖合并高脂血癥女性患者29例，臨床治療總有效率為96.55%。劉婧等[14]給予42例脾腎陽虛型肥胖患者溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療，3個月后，臨床總有效率為90,48%，體質(zhì)量指數(shù)、體脂百分率較治療前顯著降低，脂質(zhì)水平明顯改善。龐婷婷等[15]針刺取脾俞、中脘、腎俞、中極、關(guān)元、命門、太白、豐隆等，選擇脾俞、中脘、腎俞、中極加溫針灸，并聯(lián)合耳穴撳針埋壓治療脾腎陽虛型肥胖并發(fā)高脂血癥女性患者，臨床總有效率為95.4%，并且TC、HDL-C的改善明顯。林深等[16]采用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療脾腎陽虛型肥胖患者，總有效率95.92%，血脂水平改善明顯。

1.6.2 雷火灸綜合療法徐崟等[17]采用穴位埋線配合雷火灸治療40例脾腎陽虛型單純性肥胖癥患者，2個療程后，總有效率為92.5%，治療后體質(zhì)量、腰圍、BMI變化明顯。丁曉嵩[18]給予30例脾腎陽虛型肥胖患者雷火灸結(jié)合針刺治療，4個療程后，臨床總有效率為90.3%，明顯改善患者腰圍和腰臀比。林緦羽[19]選擇60例脾腎陽虛型單純性肥胖患者，隨機分為治療組和對照組，治療組采用針刺聯(lián)合雷火灸治療，對照組采用針刺配合普通艾灸治療，2個療程后，治療組有效率為93.3%、對照組為73.3%，2組受試者的體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、肥胖度都有下降，但治療效果治療組較對照組更佳。

1.6.3 其他灸法綜合療法張鑫鑫等[20]采用在電針基礎(chǔ)上取脾俞和腎俞穴加用隔藥餅灸治療脾腎陽虛型女性單純性肥胖患者，總有效率為92.9%。司永梅[21]選擇72例脾腎陽虛型單純性肥胖癥患者隨機分為治療組與對照組，治療組采用神闕、命門灸配合針刺進行治療，灸法采用隔物灸(鹽和姜片)，對照組采用單純針刺治療，治療組總有效率為94.4%，對照組總有效率為83.3%。2組患者治療前后在各項指標上的改善幅度方面，治療組優(yōu)于對照組。楊宜花等[22]采用實脾散加減方基礎(chǔ)上配合熱敏灸治療脾腎陽虛型肥胖并發(fā)高脂血癥患者近期、遠期療效總有效率為 90.00%、83.33%，血脂水平明顯改善。

1.6.4 其他綜合療法喬凱輝等[23]采用穴位埋線配合中藥熱奄包敷臍治療脾腎陽虛型單純性肥胖患者40例， 3個療程后，臨床總有效率為92.5%，治療后BMI和腰圍明顯改善。林娟[24]將69例脾腎陽虛型肥胖患者隨機分為3組，針藥結(jié)合組給予健脾溫腎中藥配合針灸治療，中藥組僅予健脾溫腎中藥治療，針灸組僅予針灸治療，2個月后，針藥結(jié)合組臨床總有效率為91.3%，高于中藥組(59.1%)、針灸組(77.2%)，針藥結(jié)合組血脂水平改善優(yōu)于其他2組。

2 討論

中醫(yī)學(xué)對肥胖的認識時間較早，2000多年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸叭擞蟹省⒂懈?、有肉……腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉”，闡述了肥胖的不同特點，并將肥胖者分為膏人、脂人、肉人3種不同類型，為后來指導(dǎo)中醫(yī)治療肥胖奠定了理論基礎(chǔ)。歷代醫(yī)家將肥胖的病因主要歸為先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸不當、情志失調(diào)、年老體虛等[24]，肥胖的病機多歸因于氣虛、陽虛、痰濕、血瘀等證，且常常兼夾并存[2]。1997年全國第五屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會議討論通過的《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[25]將單純性肥胖病分為5個中醫(yī)分型：脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型、陰虛內(nèi)熱型。丁曉蒿[18]認為，在所有單純性肥胖癥的患者中脾腎陽虛型是其中尤為重要的一個證型。究其原因，與人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的巨大變革密切相關(guān)。一方面，在現(xiàn)代社會，高糖高脂食品隨處可見，各種各樣的冷飲、冰激凌等深受人們喜愛，人們對這些生冷食物不加節(jié)制地食用，超過人體所承受的正常范圍，會不斷損傷脾陽，脾陽受損，運化水谷精微的能力減弱，致使痰飲水濕在體內(nèi)堆積，肥胖的不斷發(fā)展。另一方面，隨著手機和電腦的普及，人們的出行、辦公方式更加多樣化，伏案工作、在家辦公的久坐人群越來越多，長時間不活動必然影響氣機正常運行，加劇了肥胖的發(fā)展。因此，現(xiàn)代社會中脾腎陽虛型肥胖人群越來越多。

脾主運化，乃后天之本，氣血生化之源，腎陽為臟腑陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，脾的運化需要腎陽的溫煦，脾和腎是先天后天相互資生的關(guān)系，腎中精氣亦需后天水谷精微的充養(yǎng)?，F(xiàn)代社會人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的巨大改變，過多進食生冷油膩，容易損傷脾陽，進而影響脾的運化功能，腎中精氣就得不到水谷精微的滋養(yǎng)，脾陽虛損累及腎陽。腎主蒸化水液，若腎陽虛衰，蒸化無力，導(dǎo)致水濕停留而為痰濕[26]；腎陽不足，火不暖土，亦損傷脾陽，脾腎陽虛，脾失健運，水谷精微不得運化輸布，則水濕內(nèi)聚形成痰濕，痰濕聚于肌膚而形成肥胖[27]。林娟[24]認為，肥胖的關(guān)鍵病機為脾腎陽虛，痰濕積聚，本虛標實，治療以健脾益腎，化濕祛痰為主。中醫(yī)療法在治療肥胖病方面療效顯著，筆者整理近10年治療脾腎陽虛型肥胖的相關(guān)文獻，共23篇，治療方法包括單純中藥內(nèi)服、針刺療法、穴位埋線、推拿療法、灸法、耳針、走罐、中藥熱奄包以及多種療法聯(lián)合應(yīng)用的綜合療法，其中15篇文獻中治療方法采用了灸法，包括溫針灸、雷火灸、隔藥灸、熱敏灸、復(fù)方藥艾條灸等，其中13篇文獻中采用了綜合療法，包括溫針灸聯(lián)合走罐或耳針或穴位埋線、雷火灸聯(lián)合針刺或穴位埋線、隔藥灸聯(lián)合電針、神闕命門灸聯(lián)合針刺、熱敏灸聯(lián)合中藥、穴位埋線聯(lián)合中藥熱奄包、針藥結(jié)合。由此可以看出，臨床治療脾腎陽虛型肥胖時可以考慮采用灸法，并且聯(lián)合其他療法協(xié)同作用，增強療效。溫靜怡[28]艾灸中脘、天樞、神闕、關(guān)元穴治療食源性肥胖大鼠，干預(yù)8周后，體質(zhì)量、Lee’s指數(shù)、內(nèi)臟周圍脂肪濕重、血清炎癥因子、血清血脂等指標明顯降低，乳酸菌、雙歧桿菌等有益菌含量增加，與炎癥相關(guān)的Delta-變形菌含量減少。說明艾灸療法可以顯著降低肥胖大鼠體質(zhì)量與 Lee’s 指數(shù)，有良好的減肥作用，并且能對腸道微生態(tài)起良性調(diào)節(jié)作用，提高菌群多樣性、豐富度，改善物種的分配均勻程度以及各群落間的差異性?！夺樉膯枌Α吩唬骸疤撜呔闹?，使火氣以助元氣也；實者灸之，使實邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，收郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”?！渡窬慕?jīng)綸·說原》曰：“灸者，溫暖經(jīng)絡(luò)、宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。吳鞠通《溫病條辨》中言：“濕為陰邪，非溫不解”，灸法一方面能補腎助陽，健脾益氣；另一方面能化痰通滯，調(diào)節(jié)代謝。灸法可以借助灸火的熱力給人體以溫熱性刺激，治療肥胖病時，能夠標本同治，更好地改善脾腎陽虛型單純性肥胖患者體質(zhì)，達到整體調(diào)理的目的。