王漫，丁婭杰

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

隨著生活水平的提高和社會壓力的增大，高尿酸血癥的發(fā)生率日趨增高，且不僅發(fā)生于中老年人，其年輕化及兒童化也日趨明顯，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。張智龍教授臨證重視調(diào)理脾胃，擅長從脾論治糖尿病及其并發(fā)癥、高尿酸血癥等代謝性疾病，從醫(yī)執(zhí)教30余年，形成了獨特的代謝性疾病辨治體系，提出“脾虛濁盛是高尿酸血癥的核心病機，運脾泄?jié)崾侵委煾吣蛩嵫Y的基本大法”，創(chuàng)立了“運脾泄?jié)岱健薄?/p>

1 辨因析位，責(zé)之于脾

古代醫(yī)學(xué)論著中并無高尿酸血癥一詞，而《名醫(yī)別錄》《格致余論》與《張氏醫(yī)通》中雖有痛風(fēng)記載，但與今世之痛風(fēng)卻非一病[2-3]。因患者多以肢體重著疼痛來診，故中醫(yī)歸其入“痹癥”范疇，多有肥食豪飲之好，且形體肥腴，臨床或有肢節(jié)疼痛，或并無不適之癥僅于體檢后方知。明代醫(yī)家張三錫認(rèn)為：“痛風(fēng)，即《內(nèi)經(jīng)》痛痹，上古多外感，古云三氣合而為痹。今人多內(nèi)傷，氣血虧損，濕痰陰火流滯經(jīng)絡(luò)，或在四肢?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，高尿酸血癥的發(fā)生多由飲食不節(jié)、臟腑不和、年邁體衰、腎臟虧虛所致，病因為在此基礎(chǔ)上過食海鮮肥甘致脾胃運化失職，濕濁蘊熱成痰，阻滯氣血而為瘀，遇過勞或外感誘發(fā)濁聚氣逆瘀阻成而發(fā)病[4]。

現(xiàn)代研究表明，高尿酸血癥多與痛風(fēng)相關(guān)，但兩者并不等同[5]。痛風(fēng)是指單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)急慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，只有當(dāng)尿酸鹽在機體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)。同時，痛風(fēng)也不僅發(fā)生于足部，可發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)、足背、足跟、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，還可發(fā)生于腎臟形成痛風(fēng)性腎病、腎結(jié)石，以及皮下痛風(fēng)石等，發(fā)病可為急性、間歇性、慢性，也有的患者終身無癥狀[6]。為防止上述各種急慢性炎癥和組織損傷的發(fā)生，減少患者不必要的病痛，積極治療高尿酸血癥這一初起之異常代謝，可收到“未病先防，既病防變”的效果。

脾與胃同居于中州，脾以升為健，胃以降為順，唯有脾胃升降運化調(diào)達(dá)，方可升降相因、燥濕相濟，人體氣血才能化源充足，中州氣機才能升降有序。正如《醫(yī)學(xué)求是·張叔和觀察太夫人中風(fēng)證》云：“中氣不立，則升降無權(quán)……中氣無主，樞機終塞?！睆堉驱埥淌谡J(rèn)為，脾虛則濕盛，濕盛則濁瘀由生；此脾虛為本，濁盛為標(biāo)，脾虛濁盛是高尿酸血癥的始動因素和核心病機，濕、瘀、濁、毒既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素。在體虛勞倦、外感風(fēng)寒熱邪、攝入嘌呤過多而飲水較少、或飲用大量碳酸飲料等激惹因素作用下，脾胃升降運化功能失常，清不得升、濁無以降，清濁不分、清流濁滯，因虛致濁，由濁致瘀，濁瘀膠著為毒，濕、瘀、濁、毒膠結(jié)作祟于臟腑血脈而致血尿酸水平升高。故遣方施治重視調(diào)理脾胃，自擬運脾泄?jié)岱揭赃\脾化濕泄?jié)?、逐瘀排毒達(dá)到降低尿酸目的。

2 法不拘常，補瀉兼施

諸家臨床辨證多分為虛實兩端，實者為血瘀夾濕或濕熱痰濁內(nèi)蘊，虛者多為脾腎或肝腎不足，治法則為補腎健脾利濕或清熱利濕或活血通絡(luò)[7-11]。張智龍教授認(rèn)為，今時之人多患此病，皆因膏粱厚味飲食失常傷脾有關(guān)，以體胖便溏者居多，腎傷者并不易見，恐多因當(dāng)今生活條件改善，幼時起即過食肥甘之味，且生活、學(xué)習(xí)、工作等社會壓力日趨增高，人們多有思慮過度之虞，如此種種皆可導(dǎo)致脾虛。脾虛則氣血生化乏源，肢體諸節(jié)失于濡養(yǎng)故倦怠乏力，頭竅失養(yǎng)則頭昏沉，濕濁困于肢節(jié)則酸痛，脾虛不運，清氣不升則便溏，濕濁流注下肢日久則足部關(guān)節(jié)腫痛。因虛釀濕、濕聚成痰、因痰致瘀，濕、痰、瘀交雜日久，終釀濁毒，膠結(jié)血脈，侵犯人體而成此病，虛實夾雜，故治療萬不可單專于補或妄加化瘀泄?jié)?，唯補不瀉則濁毒叢生，唯瀉不補則徒恐傷正，而當(dāng)運脾泄?jié)峒媸?，運脾以防濁毒生成，泄?jié)嵋源贊岫九判埂?/p>

3 運脾泄?jié)?，合以成?/h2>

運脾泄?jié)岱接牲h參、川芎、茯苓、萆薢、土茯苓、蒼術(shù)、澤蘭、車前子、薏苡仁、黃連、山慈菇、丹參、威靈仙、延胡索、桃仁、土鱉蟲組成。其中黨參健脾益肺、調(diào)運中氣，且不燥不膩；川芎辛溫走竄，走而不守，能上行頭巔，下達(dá)血海，外徹皮毛，穿通四肢，為血中之氣藥；兩藥為君以增加機體排出濕、瘀、濁、毒的推動力。臣以茯苓、萆薢、土茯苓、薏苡仁健脾化濕、燥濕，減少體內(nèi)濕邪的產(chǎn)生從而減輕濕邪的質(zhì)量和來源；濕阻易化熱，故臣以性淡滲之澤蘭、車前子、薏苡仁清熱化濕以暢通道路；臣以威靈仙通行十二經(jīng)，祛表之風(fēng)、化里之濕而通絡(luò)止痛。佐以黃連、丹參、山慈菇以防濕、瘀積久化熱。水不化則氣難行，氣不行則血易瘀，濕盛日久或反復(fù)發(fā)作難免傷及氣血，導(dǎo)致瘀血停滯。故使以延胡索、桃仁、土鱉蟲行血中瘀滯而暢道路，使?jié)岫居新房沙?。全方合用，使中州運而泄?jié)釀恿Τ渥?，濕、熱化生乏源，瘀、毒排出之路得循且暢通?/p>

運脾泄?jié)岱街须m大部分藥味經(jīng)現(xiàn)代研究證實具有降尿酸作用，其作用機制或為抑制尿酸生成[12-13]，或為促進尿酸排泄[14]，亦或兩者兼有[15-16]，但全方并非是因此羅列而成。中藥復(fù)方治療疾病具有多靶點、多環(huán)節(jié)的網(wǎng)狀藥理作用?？v觀此方，多為運脾化濕泄?jié)嶂?，亦不乏調(diào)上焦、暢下焦之味，意在穩(wěn)固中州脾這一氣機運化之樞紐地位，進而暢通三焦，三焦疏泄如常，異常代謝產(chǎn)物生化乏源并有路可出，升高之尿酸才得降低如故。如方中黨參健脾益肺，合茯苓等健脾之味，使得脾氣調(diào)暢，上可散精于肺，下可輸精于膀胱；又如車前子清熱祛痰、滲濕利尿，上可清肺，下可通利膀胱，以暢通道路令濕熱得出。

何為“運脾”，此詞并非張智龍教授首創(chuàng)，初由江育仁先生[17]提出，認(rèn)為“欲使脾健，則不在補而貴在運”，首現(xiàn)于兒科[18]，推廣于婦科[19]、內(nèi)科[20]等疾病，其關(guān)鍵在于“運”，非單指令脾氣得健，亦旨在調(diào)動其自身積極運化之功能，以求生息運轉(zhuǎn)不窮；同時，“運脾”并非專注于脾，脾居中州，上可承肺，下可啟腎，心神、肝血亦與之密不可分，從五行而言，五臟之間的生化制約更是顯而易見。唯有脾之運化功能正常，五臟功能才得順利運轉(zhuǎn)，水谷精微方能正常輸布，氣機氣化方可如常，人體方可獲健康無疾。諸藥合用，補瀉兼施，升降共調(diào)，潤燥同用，故得溫而不燥，補中虛，行氣滯，暢道路，滲濕邪，泄?jié)狃觯怪兄葸\而避濕邪化生之源，下焦暢令濁毒有路以出，濁瘀泄而不增傷正之機，從而運脾泄?jié)?，使升高之尿酸得以?fù)常。

4 典型病案

患者男性，13歲，2019年9月20日來診。訴左足踝疼痛難忍1 d，局部未見紅腫熱象，時倦怠乏力，納可，平素寐安，昨夜因疼痛無法安睡，大便溏，每日1行，小便調(diào)，舌暗淡，苔黃膩，脈沉滑?；颊唧w胖，平素喜食肥甘、碳酸和含糖飲料，但飲水不多且運動量少。門診查足踝局部X線光片未見明顯骨質(zhì)異常，查腎功能示血尿酸為547 μmol/L。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：痛痹證；辨證：脾虛濁盛證；治則：運脾泄?jié)幔鍩峤舛?。處方：運脾泄?jié)岱剑和淋蜍?0 g，萆薢 20 g，黨參 15 g，茯苓 20 g，薏苡仁 30 g，澤瀉 20 g，黃柏 15 g，蒼術(shù) 15 g，車前子 30 g，威靈仙20 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，桃仁 15 g，延胡索 15 g，土鱉蟲 10 g，山慈菇 10 g，百合 15 g，伸筋草 15 g，透骨草15 g，每日1劑，水煎，早晚分服，囑患者多飲水（每日≥2 000 mL）且適當(dāng)減少肉類食物及飲料攝入，無需限制其他飲食量及種類。1周后復(fù)診，訴左足踝疼痛服藥1劑后明顯緩解，3 d后疼痛全消，倦怠乏力之癥緩解，納可，寐安，大便仍不成形，每日2～3次。原方去百合、伸筋草、透骨草，繼續(xù)服用1個月。2019年11月22日復(fù)診血尿酸已降至309 μmol/L，自覺精力充沛，無疼痛之癥，納寐可，大便成形，每日2行，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。停藥，囑平素多飲水，適當(dāng)增加運動量，3個月后隨訪患者無臨床不適感，查血尿酸316 μmol/L，波動在正常范圍內(nèi)。

按語：此患者來診時左足踝疼痛難忍，除倦怠乏力、大便溏外無其他自覺不適之癥。張智龍教授認(rèn)為，患者舌暗淡，苔黃膩，脈沉滑，一派脾虛濁盛兼瘀熱之象，脾虛則氣血生化乏源，肢體諸節(jié)失于濡養(yǎng)，再加濕濁困于肢體故倦怠乏力，瘀熱濁毒困于足踝則局部疼痛?；颊唠m血尿酸明顯高于正常范圍，但影像學(xué)表現(xiàn)并未見骨質(zhì)異常，故不考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，考慮其年幼病淺尚未形成痛風(fēng)石；脾虛失運，清氣不升則便溏。速治以運脾泄?jié)岱揭赃\脾泄?jié)?、逐瘀排毒治其病本；苔黃提示體內(nèi)有熱，酌加伸筋草、透骨草以清熱解毒利關(guān)節(jié)而止疼痛之標(biāo)；酌加百合清心安神。服藥3 d而痛止，服藥2個月而獲全效，并囑患者戒除飲食不節(jié)、惰于運動等傷脾之舉。

5 結(jié)語

張智龍教授法不拘常，審證求因以治其本，采用運脾泄?jié)岱?，從脾虛濁盛入手，運脾調(diào)脾、化濕化瘀、泄?jié)崤哦?，臨證自擬運脾泄?jié)岱窖a其正而泄其瘀，治療高尿酸血癥效佳。此法適用于脾虛濁盛型高尿酸血癥，無論男女、何年齡階段，療效皆可，且除要求多飲水（每日≥3 000 mL，少年兒童當(dāng)酌情減少）外，無需刻意限制飲食種類及數(shù)量。臨證表明，凡脾虛濁盛之糖尿病、高脂血癥、高黏滯血癥、高膽固醇血癥、高血壓病、肥胖癥等疾病，以及頭痛、眩暈、胸痹等屬于脾虛濁盛者，用之皆可取得良效。同時需告知患者服用此方后可能出現(xiàn)大便次數(shù)增多現(xiàn)象，勿需擔(dān)心，大便每日2～3行對人體更為有益，此亦為邪有出路之象，因桃仁等活血化瘀藥有間接的泄?jié)嵬ū阕饔茫墒節(jié)?、瘀、濁、毒?jīng)腸道由糞便排出，形成有益于人體的良性循環(huán)。

此方創(chuàng)立的初衷在于調(diào)節(jié)脾虛濁盛之體，從根本上杜絕高尿酸血癥等代謝性疾的發(fā)生，若逢痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性腎病急性發(fā)作，為盡快緩解疼痛，建議口服秋水仙堿片合吲哚美辛片或其他對癥藥物，并大量飲水以促進尿酸的排出以治其標(biāo)，配合此方以調(diào)其本。張智龍教授廣讀醫(yī)書，博采眾長，融匯醫(yī)理，臨證治療高尿酸血癥注重調(diào)理脾之運化，順其本身生理特性而立法組方用藥，遵從機體的運行規(guī)律辨證施治，三焦同調(diào)，濕瘀濁毒并治，以祛病療疾，故可創(chuàng)新立異，取得臨床佳效。