王成娟 張常喜△ 馬燕利 張雄慧 郭 浩

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及肥大細胞等多種炎性細胞、炎性介質(zhì)和細胞因子共同參與的一種氣道慢性炎癥性疾病。主要表現(xiàn)為氣道炎癥、氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限，出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣急、胸悶等發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣困難的典型癥狀，夜間及清晨癥狀較明顯[1]。在中醫(yī)學(xué)中屬“哮病”范疇，包括發(fā)作期和緩解期。有研究表明[2,3]哮喘的發(fā)病率無論成人或兒童均有逐年增高趨勢，成人哮喘發(fā)病率為2.1%，城鎮(zhèn)兒童發(fā)病率為3.02%，難治性哮喘發(fā)病率為5%～10%，隨著人口老齡化、空氣質(zhì)量下降、吸煙人群比重上升，支氣管哮喘發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)上升的趨勢。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療支氣管哮喘首選糖皮質(zhì)激素治療，哮喘急性發(fā)作期可明顯緩解癥狀，但由于長期使用激素不良作用大，且停藥后哮喘易反復(fù)發(fā)作，越來越多患者尋求中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療此病可以通過增強抵抗力，改善患者體質(zhì)從而增強患者抗邪能力，減少發(fā)病次數(shù)，治療此病不良作用少，優(yōu)勢明顯。張常喜教授從事臨床工作20余年，在治療支氣管哮喘具有豐富的臨床經(jīng)驗及獨特的治療理念及治療方法。

張常喜，寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，寧夏中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，“師帶徒”師從全國名老中醫(yī)武維屏，深得武老學(xué)術(shù)思想真?zhèn)?，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病，從事呼吸內(nèi)科臨床20余年，學(xué)驗皆豐，對支氣管哮喘的中醫(yī)治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗及獨特的治療理念及治療方法，并取得了顯著的療效。筆者通過跟隨張常喜教授門診抄方及臨床學(xué)習(xí)，并查閱大量相關(guān)文獻資料，總結(jié)張常喜教授治療支氣管哮喘的臨證經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

支氣管哮喘在中醫(yī)學(xué)屬“哮病”范疇，歷代醫(yī)家認為哮病主要病理因素是“伏痰”，元代朱丹溪在《丹溪心法》中強調(diào)“哮喘必用薄滋味，專主于痰”?！杜R證指南醫(yī)案·哮》提到：“宿哮……沉痼之病……寒人背腧，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰”。強調(diào)“痰”在哮病發(fā)病過程中的作用，外感邪氣引動伏痰，氣因痰阻，痰氣交阻于氣道，肺氣宣發(fā)肅降受阻，則見喘息氣促，喉中或胸中痰鳴如吼，發(fā)為哮病[4]。張常喜教授認為哮病每因天氣變化、情志所傷、飲食不當(dāng)、稟賦不足或體虛勞累等誘因使氣機升降失調(diào)，痰氣交阻，氣道攣急而發(fā)。此病本虛表實，病程較長，病情遷延難愈。病位在肺，與脾腎肝相關(guān)。肺為嬌臟，一身之華蓋，外邪侵襲首先犯肺，肺為貯痰之器，肺失肅降，津液失布，痰氣于氣道交阻，故哮病病位在肺；脾為后天之本，生痰之源，脾虛失運則聚液成痰；腎陽虛不能蒸騰水液，水液凝聚成痰，腎主納氣，腎虛無以納肺氣，則胸悶喘息氣憋，肺腎兩虛則易反復(fù)感受外邪；哮病好發(fā)于冬春季節(jié)，春季五臟屬肝，其氣升發(fā)，肝失疏泄，肝氣上逆犯肺，肺氣上逆，風(fēng)痰交阻于氣道，氣道通利不暢，則哮病發(fā)[5]。故認為脾腎陽虛，氣機升降失調(diào)是此病的基本病機。

2 辨證論治

2.1 發(fā)作期發(fā)作期以攻邪為主，善用蟲類藥物。張常喜教授認為哮病發(fā)作期多以痰濁壅盛、胸膈滿悶、喘促氣逆、喉中哮鳴音為主，多因感受外邪，引動伏痰，痰氣交阻，氣道拘緊攣急，氣機升降失常而發(fā)。張常喜教授認為治療當(dāng)以宣肺化痰、解痙平喘、調(diào)暢氣機為主。熱證者以苦、寒涼藥物為主，如生石膏、黃芩、葶藶子以清化痰熱；寒證者以辛溫?zé)崴帪橹鳎缏辄S、細辛、干姜、半夏、附片以溫肺化飲。寒熱錯雜者宜清溫并用。哮病發(fā)作期痰氣交阻，氣道拘急，氣機升降失常，張教授善用全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥物，全蝎具有息風(fēng)止痙、散結(jié)攻毒、通絡(luò)止痛之的功效，通過臨床藥理研究表明全蝎中所含的某些成分對免疫功能(包括體液免疫和非特異性免疫)具有抑制作用[6]。僵蠶味咸、性平，入肺、肝二經(jīng)，僵蠶升可入肺經(jīng)，宣肺降氣，化痰止咳；可入肝經(jīng)，平肝熄風(fēng)，祛痰散結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究示，僵蠶所含的有效成分可降低炎性介質(zhì)分泌，從而起到抗炎、抗過敏的作用[7]。地龍味咸，性寒，具有清熱化痰、熄風(fēng)解痙平喘的功效，通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究，地龍的某些成分具有抗組胺，減緩氣道重塑作用[8]。此外，張常喜教授強調(diào)在發(fā)作期治療過程中同時要配伍疏肝理氣之品，肝肺同調(diào)，氣機升降如常，痰濁得除，肺絡(luò)通暢，則哮病平。

2.2 緩解期緩解期以補虛為主，善用溫陽化瘀藥物。張常喜教授認為哮病反復(fù)發(fā)作，肺、脾、腎皆損，正氣虛衰無力助津液運行，痰濁停滯，氣機壅滯，津血運行不通，后期則會出現(xiàn)痰凝血瘀的臨床表現(xiàn)。張常喜教授認為治療當(dāng)以補肺健脾溫腎、化痰祛瘀為主。藥物常選用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、補益肺氣、固表健脾，陳皮、茯苓、半夏以燥濕化痰，理氣寬中。黃芪、防風(fēng)顧護衛(wèi)氣，《靈樞經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，而司開闔者也，故峻補其衛(wèi)氣，而形斯復(fù)矣”[9]，衛(wèi)氣固則抵邪外襲，脾氣健運，痰濁化生無源。腎主水液、主納氣，乃先天之本，張常喜教授認為哮病緩解期溫補腎陽蒸騰水液，助津液輸布和排泄，使痰無以化生；腎主納氣，腎的封藏作用在呼吸運動的具體體現(xiàn)即為腎主納氣，《類證治裁·喘證》中提到：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，故溫腎陽納腎氣在哮病治療中至關(guān)重要，張常喜教授在臨床治療過程中常用附片、肉桂、補骨脂、蛤蚧等溫補腎陽類藥物，其達到增強患者體質(zhì)，提高免疫能力，加強對外邪侵襲的抵御能力，同時根據(jù)具體患者癥狀、治療不同階段逐步調(diào)整附片的劑量以增強療效。哮病后期會出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻的臨床表現(xiàn)，在治療時常加化痰祛瘀類藥物，如茺蔚子、雞血藤、益母草，茺蔚子活血化瘀，同時入肝經(jīng)有理氣開郁之效；雞血藤有化瘀通絡(luò)之效；益母草祛瘀生新，可修復(fù)肺絡(luò)。在臨床治療中均取得了很好的療效。

3 支氣管哮喘醫(yī)案

黃某，男，40歲，已婚。2019年11月18日初診。主訴：間斷胸悶、喘息氣憋12年，加重1周。患者12年前因受累后出現(xiàn)胸悶氣短、喘息氣促、氣憋，患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢驗檢查，診斷為“支氣管哮喘”，予抗炎、解痙平喘等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后患者每因受涼后上述癥狀加重，多次住院治療，出院后長期吸入沙美特羅替卡松吸入劑50 μg，每天2次，解痙平喘治療。1周前患者因受涼后再次出現(xiàn)胸悶氣憋，喘息氣促，吸入沙美特羅替卡松吸入劑后癥狀緩解不明顯，刻下癥見：胸悶氣憋，喘息氣促，咳嗽，咳痰，痰少，不易咳出，喉間可聞及哮鳴音，無心悸胸痛，無左肩部放射痛，無雙下肢水腫，納食欠佳，夜寐欠佳，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治以宣肺化痰、解痙平喘為法。方藥用自擬方加減，具體方藥如下：麻黃10 g，細辛3 g，杏仁10 g，僵蠶20 g，蟬蛻10 g，黃芪40 g，白術(shù)20 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，遠志6 g，茯神10 g，川牛膝10 g，防風(fēng)10 g，仙鶴草15 g，龍骨(先煎)30 g，神曲10 g，甘草10 g。共5劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑患者避風(fēng)寒，飲食清淡，忌食辛辣、油膩、生冷、海鮮等，暢情志，慎起居。2019年11月24日二診?；颊叻幒蟀Y狀較前好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)較前明顯減少、咳痰量少色白，易咳出，無胸悶氣憋、無喘息氣促，喉間未聞及哮鳴音，納食可，夜寐尚可，小便調(diào)，大便不成形，4～5次/d。舌脈同前。原方去麻黃，加菟絲子補益肝腎，茺蔚子活血行瘀、理氣開郁，益智仁溫脾止瀉。繼服5劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。11月29日三診。患者偶有干咳，遇冷空氣及刺激氣味明顯，無喘息氣短，納食可，夜寐安，二便調(diào)。上方去龍骨、遠志、茯神、益智仁、神曲。共7劑，400 ml水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。后隨訪訴未復(fù)發(fā)。

按：患者支氣管哮喘病史多年，五臟俱虛，正氣虛損易感受外邪，患者受涼及季節(jié)交替時哮病反復(fù)發(fā)作，外邪襲肺，肺失宣降，引動伏痰，痰氣交阻于氣道，氣道拘急則發(fā)為哮病，且哮病反復(fù)發(fā)作，痰瘀互結(jié)于內(nèi)。方中予麻黃味苦，辛溫，宣肺平喘；杏仁利肺氣，降逆止喘；麻黃與杏仁，一升一降，調(diào)暢氣機，為治療哮病之良藥；僵蠶、蟬蛻入肝肺經(jīng)，均為蟲類藥，可搜風(fēng)通絡(luò)，息風(fēng)解痙，可升陽中之清陽[10]，2藥同用可調(diào)理肝肺；細辛主咳逆，溫肺化飲，《百草經(jīng)集注》提到細辛有百節(jié)拘攣之效，與僵蠶、蟬蛻同用可增強解痙，緩解氣道痙攣；方中黃芪、白術(shù)、黨參、防風(fēng)配伍使用可補肺脾之氣，衛(wèi)氣固，可抵御外邪侵犯；脾臟健運，痰無化生之源；神曲消食和中；柴胡條達肝理氣疏郁，《本草經(jīng)解》曰“能提肝氣之陷者，由左而升”；當(dāng)歸入肝肺經(jīng)，主咳逆上氣，補血活血；龍骨氣平益肺，肺平則下降，亦可鎮(zhèn)靜安神；遠志化痰止咳、溫化伏痰；茯神氣平益肺，肺寧則肝和；仙鶴草收斂補虛；川牛膝補肝腎、逐瘀通經(jīng)；哮病久發(fā),必然傷及血絡(luò)，當(dāng)歸、仙鶴草、川牛膝并用可活血通絡(luò)，甘草入肺入脾，健脾益氣，潤肺止咳，調(diào)和諸藥。肝主左升，肺由右而降，諸藥合用，相互配伍、協(xié)調(diào)以宣肺化痰、息風(fēng)解痙、降氣平喘、補虛化瘀，肝升肺降，氣機調(diào)暢，以達到治療支氣管哮喘的目的。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療支氣管哮喘具有顯著的療效，各代醫(yī)家治療哮病發(fā)作期主要攻邪為主，緩解期以補虛為主。張常喜教授治療支氣管哮喘急性發(fā)作期善用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等以緩解氣道痙攣，對支氣管哮喘急性發(fā)作期氣管痙攣緩解具有顯著療效，同時根據(jù)患者所感受的邪氣，加減用藥。支氣管哮喘長期反復(fù)發(fā)作，故哮喘患者緩解期以虛為主，在治療過程中除運用補虛藥物外，善用溫陽化瘀藥物，認為此病常年反復(fù)發(fā)作，病久則損傷肺絡(luò)，且久病耗傷正氣，緩解期治療過程中通過運用溫陽化瘀的藥物，可以活血通絡(luò)，改善萎弱不用的肺絡(luò)；在補虛的基礎(chǔ)上加溫陽藥物，通過調(diào)整陽氣以推動肺宣發(fā)及肅降的正常發(fā)揮。同時在治療哮喘過程中重視肝與肺的關(guān)系，肝主左升，肺主右降，強調(diào)升降理論的應(yīng)用，支氣管哮喘發(fā)作因痰氣博結(jié)于氣道，氣道攣急而發(fā)，升降相宜則氣機調(diào)暢，哮喘自平。

中醫(yī)治療支氣管哮喘除口服藥物治療外，還有很多中醫(yī)特色外治療法如穴位埋線、穴位貼敷、自血療法、針灸以及中頻離子導(dǎo)入等治療方法。張常喜教授臨床中強調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，科室常用的外治有：穴位埋線：是將羊腸線埋入相應(yīng)的治療穴位，通過羊腸線反復(fù)持續(xù)作用于特定的穴位，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)以達治療效果，治療中一般選穴為膻中、定喘、肺俞、豐隆、風(fēng)門、足三里，通過穴位埋線治療哮喘癥狀可明顯得到控制，并能有效提高對哮喘的免疫能力。火針及普通針刺治療：主要選取雙側(cè)風(fēng)門、肺俞穴。穴位貼敷：一般選用辛溫走竄、宣肺定喘、解痙止咳藥為主的藥物。選穴多以背俞穴為主如雙側(cè)肺俞、天突、腎俞、定喘、脾俞等穴位，因經(jīng)絡(luò)穴位和臟腑相互聯(lián)系、相互影響，藥物通過穴位發(fā)揮作用，以調(diào)節(jié)臟腑功能，通過穴位貼敷可以提高機體的免疫能力，減少哮喘發(fā)作次數(shù)。

同時認為支氣管哮喘易長期反復(fù)發(fā)作主要是因為哮喘患者自身體質(zhì)較弱，故易受外邪反復(fù)侵襲致病。所以在治療此病過程中在重視對支氣管哮喘患者體質(zhì)的調(diào)理，《素問·刺法論》中提到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故張常喜教授認為改善支氣管哮喘患者體質(zhì)是減少此病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。