崔啟東 王麗娟

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]是一種病因不明的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)受累，逐漸造成各個(gè)關(guān)節(jié)的破壞，最終患者關(guān)節(jié)可致畸形甚則功能喪失，但是每個(gè)患者之間表現(xiàn)又有差異，從輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)，甚則影響患者日常行動(dòng)。西醫(yī)治療多以激素、免疫抑制劑等為主，應(yīng)用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫疾病可緩解患者臨床癥狀，提高自身生活質(zhì)量。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”等范疇，周平安教授是國內(nèi)知名的呼吸病及疑難病專家，首都國醫(yī)名師，在其臨床50多年工作中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。周教授認(rèn)為此病正虛為本，風(fēng)寒濕痹阻是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要病因病機(jī)，制定了扶正驅(qū)邪,通絡(luò)止痛，調(diào)和氣血的治療大法，臨床療效顯著。筆者有幸侍診周教授，獲益良多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 風(fēng)寒濕痹 正虛為本

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)”范疇，《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹……”，《靈樞·周痹》：“風(fēng)寒濕氣客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”，最早論述痹證發(fā)生的原因[2]。此病的發(fā)生多由于正氣不足，衛(wèi)外不固，居住環(huán)境潮濕或氣候寒熱交替等多種原因，風(fēng)寒濕熱毒邪外侵，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，不通則通；此病發(fā)展后期由于久病屢發(fā)，或失治誤治，或久服溫腎散寒、清熱燥濕之品(中西藥)，正氣漸傷，氣血失和，臟腑功能失調(diào)，氣滯血瘀，痰濁瘀毒交結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。此病多屬正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，病位位于臟腑、筋骨。

2 首辨病邪 氣血同調(diào)

周平安教授認(rèn)為，痹證的辨證首先要辨病邪，根據(jù)感受邪氣之不同，肢體關(guān)節(jié)游走不定者，屬風(fēng)勝；疼痛劇烈，遇寒則甚，屬寒勝；肢體關(guān)節(jié)重著、沉重，屬濕勝；紅腫熱痛多屬熱勝，臨證中多以寒濕、濕熱兼夾多見。其次，要辨虛實(shí)、痰瘀，此病多分為急性期和緩解期，新病多實(shí)，久病多虛，急性期多為風(fēng)寒濕熱邪侵襲人體，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，不通則通，治以祛邪活絡(luò)，緩急止痛；此病緩解期多肝腎虧損，陰血不足，肝主筋，肝體陰而用陽，肝血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，治以養(yǎng)血柔肝(筋)，通絡(luò)止痛；最后，周教授認(rèn)為營衛(wèi)氣血在痹證發(fā)展過程中起著重要作用，常常治療中氣血同調(diào)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹病論》：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。無論關(guān)節(jié)麻木、疼痛、屈伸不利，皆需氣血同調(diào)，在治療主方中根據(jù)氣虛、氣滯、血虛等不同，選用調(diào)和氣血之品，通過和法來恢復(fù)人體陰陽平衡狀態(tài)。

3 專方論治 病證結(jié)合

周教授在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院曾跟隨印會(huì)河教授學(xué)習(xí)，印會(huì)河教授主編、出版的《中醫(yī)內(nèi)科新論》，以西醫(yī)病名談中醫(yī)辨證治療，周教授反復(fù)研讀印會(huì)河教授的著作，專病專方論治疾病在臨床應(yīng)用廣泛，比如肺間質(zhì)纖維化之肺痹湯，胃病之芪英三兩三，支氣管擴(kuò)張之葦莖湯和桔梗湯等。周教授認(rèn)為此病治療當(dāng)祛邪扶正，標(biāo)本兼治，周教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)制其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本法，方藥基本組成:黃芪20 g，忍冬藤20 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，蒼術(shù)、炒白術(shù)各15 g，穿山龍15 g，地龍15 g，威靈仙10 g，當(dāng)歸10 g。全方益氣活血,通絡(luò)止痛。本方由四妙勇安湯合四神煎加減而成。四妙勇安湯出自清初陳士鐸編述的《石室秘錄》，具有清熱解毒、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛之功效[3]。四神煎出自清·鮑相璈《驗(yàn)方新編》，原方組成：生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，金銀花一兩。用法：生黃芪、遠(yuǎn)志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)[4]。方中黃芪味甘性溫，益氣固表，為補(bǔ)氣圣藥，氣行則血行，血行風(fēng)自滅，故《本草便讀》云：“(黃芪)之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血，故為外科家圣藥，以營衛(wèi)氣血太和，自無瘀滯耳”，周教授喜用生黃芪，因其不經(jīng)蜜制久服不易上火；忍冬藤性甘微寒，清熱，解毒，通絡(luò)止痛，《本草綱目》：“治一切風(fēng)濕氣及諸腫毒，癰疽疥癬，楊梅惡瘡，散熱解毒”，兩藥共為君藥益氣清熱，通絡(luò)蠲痹；威靈仙通經(jīng)絡(luò)，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)；蒼術(shù)、炒白術(shù)健脾祛濕；雞血藤、大血藤，性味苦、平，補(bǔ)血活血通絡(luò)；當(dāng)歸活血養(yǎng)血；甘草生用，瀉火解毒，調(diào)和諸藥以為佐使。諸藥相伍，扶正祛邪，補(bǔ)而不滯。臨證多用此方為主加減應(yīng)用，若局部發(fā)熱腫痛、舌質(zhì)紅苔黃，為有郁熱，治療選用葛根、桑枝、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤清熱通絡(luò)之品；對(duì)于關(guān)節(jié)怕冷及遇冷變白甚則變黑，周教授喜加用毛冬青擴(kuò)張血管，毛冬青味苦性平，具有活血通脈，消腫止痛，清熱解毒作用。常用于治療咽喉炎癥，血栓閉塞性脈管炎等證。臨床中周教授多參考中藥藥理，例如多用毛冬青擴(kuò)張血管[5]。毛冬青，味苦，性平。具有活血通脈、消腫止痛、清熱解毒作用。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，毛冬青黃酮甙擴(kuò)張外周血管，故患者受涼后變白變灰發(fā)紫為毛細(xì)血管收縮所致，一般用毛冬青15～30 g擴(kuò)張血管改善循環(huán)。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解期，腎主骨，腎陽為一身陽氣根本，故補(bǔ)氣溫陽從腎之本用藥，故周教授用藥多用溫陽補(bǔ)腎之品，如淫羊藿、桑寄生、鹽杜仲、鹿角膠；若長(zhǎng)期關(guān)節(jié)變形僵硬，多加用細(xì)辛、皂刺、白芥子溫陽通絡(luò)，化痰散結(jié)。

4 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1李某某，女，45歲。2011年7月22日來診。雙手及雙下肢關(guān)節(jié)疼痛10年。10年來雙手指、腕關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，關(guān)節(jié)腫痛，未用激素治療，曾用雷公藤3個(gè)月治療?，F(xiàn)：雙手指、腕關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)疼痛，呈游走性，關(guān)節(jié)腫痛，噯氣，周身乏力，胃脹，咳黃痰，納差，大便不成形。舌暗紅苔薄黃微膩，脈沉細(xì)無力。既往支氣管擴(kuò)張、慢性萎縮性胃炎病史，RF：294 IU/ml。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，忍冬藤20 g，炙甘草6 g，威靈仙10 g，粉防己15 g，雞血藤20 g，大血藤15 g，穿山龍20 g，赤芍15 g，葛根15 g，百合15 g，石斛15 g，金蕎麥15 g，生麥芽15 g，焦山楂15 g。14付，水煎溫服。2011年8月5號(hào)二診：藥后仍消化不佳，納少，周身乏力，關(guān)節(jié)疼痛，咳嗽痰多，舌紅苔微黃，脈沉細(xì)無力。上方去赤芍、百合，加枳殼10 g，萊菔子10 g，雞內(nèi)金10 g。

按：此患者屬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病程長(zhǎng)，病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，正氣虧虛，風(fēng)濕毒邪外侵，流注經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，不通則通，可見關(guān)節(jié)腫痛，正如《諸病源候論》：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉痰痛”，結(jié)合舌暗紅苔薄黃微膩，脈沉細(xì)無力，辨證為正氣虧虛，風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)，兼有郁熱，治以益氣活血，通絡(luò)止痛。方中黃芪味甘性溫，為補(bǔ)氣圣藥，忍冬藤性甘微寒，清熱、解毒、通絡(luò)止痛，兩藥共為君藥，益氣清熱、通絡(luò)蠲痹，忍冬藤又可佐制黃芪之溫?zé)?；威靈仙、雞血藤、大血藤，祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)血活血。金蕎麥清熱解毒化痰，生麥芽、焦山楂消食和胃，焦山楂又可止瀉，《中華人民共和國藥典》指出焦山楂消食導(dǎo)滯作用增強(qiáng)，可用于肉食積滯，瀉痢不爽。本案中粉防己，周教授多用防己科植物粉防己的干燥根，祛風(fēng)止痛?！端幮哉摗? “漢防己：治濕風(fēng)口面歪斜，手足疼，散留痰，主肺氣嗽喘”?，F(xiàn)代藥理研究證明，漢防己甲素、乙素對(duì)關(guān)節(jié)炎均有一定的消炎鎮(zhèn)痛作用[6]。

驗(yàn)案2譚某某，女，59歲。2009年9月15日就診。主訴雙手關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱1個(gè)月余。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史15年，現(xiàn)低熱，37.3～37.5 ℃，氣短，后背痛，燒灼感，雙手關(guān)節(jié)腫痛，身痛，大便干。舌紅苔白脈弦細(xì)。黃芪20 g，忍冬藤20 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，穿山龍15 g，廣地龍10 g，浙貝母10 g，瓜蔞皮15 g，粉防己15 g，威靈仙10 g，桂枝10 g，桑葉15 g，秦艽10 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，生甘草6 g。9月29日二診：仍低熱，間隔2～3 d出現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫痛，汗出，夜間明顯，動(dòng)則汗出，后背燒灼感減輕，尿頻，大便干。舌暗紅苔白，脈弦細(xì)。黃芪20 g，忍冬藤20 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤20 g，穿山龍15 g，廣地龍10 g，粉防己15 g，威靈仙10 g，桂枝10 g，秦艽10 g，生薏苡仁20 g，白芍30 g，葛根30 g，石斛15 g，烏梢蛇10 g，甘草10 g，桑葉15 g，生地黃15 g。

按：本案為熱痹，為急性發(fā)作期，患者關(guān)節(jié)腫痛，熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之后，與人體氣血相搏，由于筋脈拘急，經(jīng)絡(luò)瘀阻而發(fā)生劇烈疼痛，此患者兼有發(fā)熱，汗出等風(fēng)熱襲表癥狀，結(jié)合舌紅苔白脈弦細(xì)，辨證為氣血虧虛，風(fēng)熱絡(luò)痹，治以益氣清熱解毒，疏風(fēng)活血通絡(luò)。方中生黃芪、忍冬藤益氣清熱除痹，粉防己、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痛，秦艽、桑葉、穿山龍疏風(fēng)清熱活絡(luò)。二診中，病機(jī)屬寒熱錯(cuò)雜，合用桂枝芍藥知母湯加減，溫涼并用，加用烏梢蛇取自久病入絡(luò)，加強(qiáng)通絡(luò)止痛之功，患者盜汗，加用生地黃滋陰清熱，對(duì)于盜汗，除辨證基礎(chǔ)之外，周教授喜用桑葉[7]，因《日華子本草》謂：“利五臟，通關(guān)節(jié)，下氣，煎服，除風(fēng)痛出汗”，《丹溪心法》云：“焙干為末，空心米飲調(diào)服，止盜汗”，發(fā)揮一藥多用之功。