劉 靜 許 霞 孫 朗 李笑男

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230012）

秦昌遇，字景明，又號廣野山人，為明代著名醫(yī)家，其“少善病，因?qū)W醫(yī)”[1]1，著有《癥因脈治》一書。痹證臨床可見經(jīng)絡(luò)閉塞致肌膚麻痹不仁，邪氣凝結(jié)關(guān)節(jié)作疼，或肢體重著難移、手足偏廢不舉等癥狀。在《癥因脈治》中秦氏集前人之大成，遵循初審證候，次辨病因，再切脈象，最后確立治法方藥的診病思路，從外感與內(nèi)傷兩個(gè)角度對痹證進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，極具臨床研究和應(yīng)用價(jià)值。本文歸納分析了《癥因脈治》中對痹證病因病機(jī)及選方用藥的論述，以期為臨床提供參考。

1 《癥因脈治》論痹證之病因病機(jī)

1.1 邪實(shí)正虛，合而為痹 “痹證”病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[2]365，指出痹證的發(fā)生發(fā)展離不開外邪侵襲，其中風(fēng)邪為主發(fā)為行痹，濕邪為主發(fā)為著痹，寒邪為主發(fā)為痛痹。《內(nèi)經(jīng)》的論述對秦氏關(guān)于痹證病因病機(jī)的認(rèn)識產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。秦氏秉承《內(nèi)經(jīng)》的思想，認(rèn)為患者因“沖寒冒雨，露臥當(dāng)風(fēng)”“身居卑濕”“雨濕之年，起居不慎”等原因感觸風(fēng)寒濕邪，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)閉阻，可發(fā)為風(fēng)寒濕痹[1]242。同時(shí)，人體正氣不足也是痹證發(fā)生的重要原因，素體虛弱而風(fēng)寒濕三氣易于侵襲人體，如風(fēng)痹之因有久病體虛、過饑過勞，寒痹可因營氣不足、衛(wèi)外不固、腠理疏松而發(fā)作。

《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證病因時(shí)強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒濕三邪，雖提及熱痹，但尚未明確熱邪對痹證的影響[3]。秦氏單獨(dú)列出“熱痹”之病名，除引用《內(nèi)經(jīng)》原文“陽氣多，陰氣少，病氣勝”[2]366之語句解釋病機(jī)外，同時(shí)指出熱邪也是病因之一，進(jìn)一步發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證的病因理論，認(rèn)為人為濕熱之邪所傷可出現(xiàn)骨節(jié)疼痛、筋脈攣急、肢體酸軟的臨床表現(xiàn)[4]。素體陰虛陽旺者感受風(fēng)寒濕邪，邪氣易從陽化熱。寒濕侵襲人體，日久不愈，“濕變?yōu)闊帷盵1]242，也可發(fā)為熱痹，癥見“肌肉熱極，唇口干燥，筋骨痛不可按”[1]243。同時(shí)指出風(fēng)寒濕熱之邪常相兼致病，例如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、寒濕、濕熱，“風(fēng)寒濕熱，四氣成痹”[1]243。

1.2 臟腑內(nèi)傷，發(fā)為痹證 《素問·痹論》有云：“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”[2]365，又云：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，認(rèn)為痹病日久不愈，病邪可從五體痹發(fā)展至與其相應(yīng)的臟腑而成五臟痹[5]。秦氏沿襲《內(nèi)經(jīng)》的思想，因肢體痹與臟腑痹可見相似的臨床征象，提出“肝痹之癥即筋痹也”“脾痹之癥即肌痹也”等觀點(diǎn)，認(rèn)為二者是同一疾病的不同階段，并非是各自獨(dú)立、毫無關(guān)聯(lián)的[1]246。

《癥因脈治》認(rèn)為內(nèi)傷痹證是由情志內(nèi)傷、勞逸不當(dāng)、飲食失節(jié)等原因致使氣血虧虛、五臟功能失調(diào)而發(fā)。《素問·痹論》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。飲食自倍，腸胃乃傷”[2]365，指出勞作太過、飲食不節(jié)會傷及人體正氣，邪氣內(nèi)侵可發(fā)為痹證。秦氏同樣認(rèn)為飲食勞倦與內(nèi)傷痹證有關(guān)，如“形寒飲冷，或形熱飲熱”“飲食過多，饑飽失節(jié)”“飲水太過，或飲食有傷”，飲食失宜可使肺、脾、腸的功能失職而發(fā)為痹證，“遠(yuǎn)行勞倦”“不慎房勞”則會使腎精失泄過多發(fā)為腎痹[1]244。情志失宜也是內(nèi)傷痹證的一大病因。秦氏受《內(nèi)經(jīng)》“情志不調(diào)可損傷相應(yīng)臟腑”的理論啟發(fā)，認(rèn)為悲哀動中致使肺失宣降，發(fā)為肺痹；惱怒太過則肝氣逆亂，發(fā)為肝痹；思慮過度，可傷及心脾，心脾兩傷、氣血虧虛則人體正氣虛弱，外邪乘虛入里，而生痹證。秦氏又強(qiáng)調(diào)情志過極易化火傷陰，如心火旺盛，易傷及心血，心痹由生。

2 《癥因脈治》論痹證之治療

2.1 擅以風(fēng)藥，散邪為亟 秦氏將風(fēng)寒濕痹歸于外感痹證范疇，風(fēng)邪又為百病之長，因而解表祛邪為治療外感痹證的第一要務(wù)。風(fēng)藥具有辛香開泄、疏散透達(dá)、除濕通絡(luò)的功效，《內(nèi)外傷辨惑論》[6]曰：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也?！薄栋Y因脈治》中對于風(fēng)寒濕痹，秦氏多用味辛、性溫或微溫、歸肺及（或）膀胱經(jīng)的風(fēng)藥，如防風(fēng)、柴胡、羌活、秦艽、獨(dú)活、升麻、麻黃、葛根等配合其他藥物祛除風(fēng)邪。辛能散能行，具有發(fā)散風(fēng)邪的功效，溫性藥物可減輕或消除寒證。肺為嬌臟，為外邪入襲的首先受害者，同時(shí)肺與膀胱都與水液代謝有關(guān)，若風(fēng)寒濕邪侵襲，使用入肺、膀胱經(jīng)的藥物可通調(diào)水道，利于祛除水濕。除此之外，《癥因脈治》載有家秘羌活湯一方，其中創(chuàng)造性地添加鉤藤以祛風(fēng)通絡(luò)。鉤藤在一定程度上也具有風(fēng)的特性，屬風(fēng)藥，《本草述鉤元》[7]評鉤藤“可治一切手足走注疼痛，肢節(jié)拘攣”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載：“風(fēng)勝濕”[2]229，濕性重濁黏滯，難以根除。秦氏認(rèn)為，風(fēng)藥輕而善行、走而不守，在燥濕劑中加入風(fēng)藥，可使祛濕之品得風(fēng)藥相助而增強(qiáng)藥效，到達(dá)周身臟腑經(jīng)絡(luò)。如“濕痹”條目下列出的羌活除濕湯、蒼防二妙湯等，以羌活、獨(dú)活配伍蒼術(shù)，善去表里之濕；以祛風(fēng)除濕的防風(fēng)配伍利水的茯苓、澤瀉、豬苓等藥，共奏散風(fēng)行水、通絡(luò)除痹之功。對于因寒邪侵襲，陽氣凝滯，不能溫煦關(guān)節(jié)經(jīng)脈所致的痛痹，秦氏多用風(fēng)藥配伍溫陽藥治療，風(fēng)藥能夠推動陽氣流動，到達(dá)筋骨肌肉、四肢末節(jié)。臨證常用附子、桂枝等溫陽藥配伍麻黃、防風(fēng)等風(fēng)藥，以達(dá)到辛溫散寒、溫煦陽氣的效果。

2.2 從血論治，調(diào)暢氣機(jī) 秦氏認(rèn)為痹病的發(fā)生發(fā)展離不開正氣虛弱的內(nèi)在條件，受“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論的影響[8]，將滋陰養(yǎng)血法運(yùn)用到痹證的治療中，通過補(bǔ)血養(yǎng)血使氣血流通，經(jīng)絡(luò)得舒，則病邪自除。秦氏常用四物湯化裁，多用味甘、性溫或微寒、歸肝經(jīng)的滋陰養(yǎng)血藥，如川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、龜甲。甘能補(bǔ)能和，可和緩地補(bǔ)益機(jī)體；溫性或微寒的藥物各有其寒溫適應(yīng)證，應(yīng)辨證選用；肝為血海，主藏血。川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，有“血中氣藥”之稱[9]；當(dāng)歸補(bǔ)血散寒、活血止痛；白芍調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、緩急止痛；熟地黃滋腎補(bǔ)血、通利血脈；龜甲為血肉有情之品，滋補(bǔ)陰血功效更甚。此外，秦氏提到補(bǔ)血的方藥只可治療風(fēng)邪傷血而致的痹證，“非言補(bǔ)血即可治風(fēng)，非言厲風(fēng)傷氣，亦以血治”[1]10。若風(fēng)邪傷血而致痹證，要選用祛風(fēng)除邪、補(bǔ)血行血的方藥治療，但治血之法并非適用于所有病癥，不可一見風(fēng)邪傷人就妄投補(bǔ)血之品。若痹證病程中有氣機(jī)壅滯或氣虛推動無力的癥狀，使用補(bǔ)血藥反使阻滯愈加嚴(yán)重，此時(shí)宜用行氣之品。氣能行血，氣機(jī)運(yùn)行通暢則推動血液在脈中流動無礙，而血無瘀滯，則氣行無阻，二者相輔相成。《癥因脈治》以茯苓湯（枳桔二陳湯加味）、桃仁、紅花等方藥理氣活血，治療痹證氣血不行引起的胸部滿悶之癥。

2.3 歸經(jīng)用藥，直達(dá)病所

2.3.1 外感辨位 秦氏強(qiáng)調(diào)根據(jù)病痛部位的不同選用不同方藥以達(dá)到祛邪止痛的效果，主張以藥物的歸經(jīng)選取方藥，以行氣血，使血?dú)馔〞硠t病自愈。若衛(wèi)氣被遏，陽不外達(dá)，經(jīng)氣運(yùn)行受阻，癥見無汗，此為邪傷太陽表實(shí)證，宜加麻黃；有汗者為邪傷太陽表虛證，宜加桂枝；“額痛目痛，鼻干不眠，日晡劇”，“發(fā)熱多汗，煩躁、煩渴”，此為邪傷陽明，宜倍用葛根；“寒熱往來，胸滿嘔吐”，此為邪在少陽，宜倍用柴胡[1]252?！栋Y因脈治》所創(chuàng)家秘羌活湯可治一身風(fēng)寒濕痹。方中羌活辛苦而溫，入太陽經(jīng)，祛上肢筋骨間之風(fēng)寒濕邪，治療痛在枕骨周圍，連及項(xiàng)背者；獨(dú)活辛苦微溫，入少陰經(jīng)，祛下肢筋骨間之風(fēng)寒濕邪，“兩足濕痹，不能動履，非此莫痊”[10]。二藥合用通達(dá)周身，蠲痹止痛。針對熱痹，秦氏多用蒼術(shù)-黃柏藥對燥濕清熱，祛除病邪。黃柏苦寒沉降，功專下行，與蒼術(shù)合用，善療下肢濕熱之證，《證治準(zhǔn)繩》[11]云：“身體沉重，走注疼痛，濕熱相搏，而風(fēng)熱郁不得伸，附著于有形也。宜蒼術(shù)、黃柏之類?！睂τ跐駸嵯伦⒁鸬哪_足腫痛，秦氏所用的四味舒筋散、潛行散、二妙丸、虎潛丸等方均有黃柏。對于風(fēng)熱之邪攻走作痛的痹證，在針對邪氣下注的二妙丸基礎(chǔ)上加入偏行上肢的羌活、威靈仙、姜黃等藥，使藥力通行周身，邪無所藏。

2.3.2 內(nèi)傷辨臟 對于久病正虛，臟腑由傷的痹證，秦氏主張用對各臟有針對性的藥物以驅(qū)邪外出。如火熱傷肺者治以家秘瀉白散，方用桑白皮、地骨皮、知母三藥。桑白皮、地骨皮甘寒入肺，可清瀉肺熱，止咳平喘；知母清熱生津。心火旺盛、心神失守者，使用黃連、朱砂、犀角三藥清心鎮(zhèn)驚。三味藥均入心經(jīng)，可“瀉心經(jīng)邪熱，鎮(zhèn)心定驚”[12]。若“肝家有熱”或“肝家郁結(jié)”[1]246，秦氏多使用入肝經(jīng)的龍膽草、柴胡、木瓜祛邪。龍膽草苦寒，既能清利肝膽實(shí)火，又能清瀉肝經(jīng)濕熱；柴胡可疏肝解郁；木瓜善舒筋活絡(luò)。針對飲食停滯的脾痹，可使用山楂、神曲、萊菔子等消食藥消食導(dǎo)滯。若邪在腎經(jīng)，可用澤瀉、牡丹皮、黃柏以清熱瀉火、利水滲濕。

2.4 謹(jǐn)和五臟，培補(bǔ)為重 痹證日久，病邪纏綿不愈，易損及臟腑陰陽氣血，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)各種癥狀。故治療內(nèi)傷痹證首要的是調(diào)和臟腑功能，順應(yīng)臟腑的生理功能和特性，確定適宜的治法。以肺脾腎三臟為例，肺主氣、司呼吸，若肺氣閉阻，氣機(jī)宣發(fā)肅降失常，則會出現(xiàn)“煩滿喘嘔，逆氣上沖”的癥狀[1]244，應(yīng)宣降肺氣、益氣養(yǎng)陰。秦氏選用入肺經(jīng)的天冬、麥冬養(yǎng)陰潤肺，人參、橘紅補(bǔ)氣理氣。氣陰兩虛者用生脈散加二冬二母（麥冬、天冬、知母、貝母），正虛氣逆者則用參橘煎、人參平肺散。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾氣受損，健運(yùn)失司，則肢體、肌肉不得充養(yǎng)，四肢怠惰，痹而不仁。秦氏組方選用人參、白術(shù)、甘草、茯苓之健脾類藥物以補(bǔ)益脾氣。腎藏精，在體合骨，腎痹則精衰骨痿，引起“腰痛，遺精，小便時(shí)時(shí)變色，足攣不能伸，骨痿不能起”等癥[1]246，秦氏主張用熟地黃、人參、肉桂及血肉有情之品補(bǔ)腎益精壯骨。如房事傷腎者用河車封髓丹，真陽不足者用八味丸加鹿龜二膠[1]247。

3 結(jié)語

綜上，秦氏秉承前人學(xué)術(shù)思想，對于痹證有著深刻而全面的認(rèn)識。其在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，將痹證分為外感與內(nèi)傷兩大類，強(qiáng)調(diào)熱邪傷人亦可發(fā)為痹證。臨證多用辛溫、歸肺及（或）膀胱經(jīng)之風(fēng)藥，靈活配伍除濕藥和溫陽藥以散邪，又重視補(bǔ)血，多用味甘、性溫或微寒、歸肝經(jīng)的滋養(yǎng)陰血藥。同時(shí)，秦氏師古而不泥古，強(qiáng)調(diào)辨證使用補(bǔ)血治痹之法，亦重視調(diào)暢氣機(jī)。為更好地發(fā)揮藥效，秦氏主張使用引經(jīng)藥宣通藥性，直達(dá)病所。外感痹證依據(jù)疼痛部位，內(nèi)傷痹證根據(jù)所傷臟腑，選擇合適的藥物。對于臟腑內(nèi)傷的痹證，調(diào)整臟腑功能是首要任務(wù)，需使用補(bǔ)養(yǎng)本臟的方藥?！栋Y因脈治》一書蘊(yùn)藏著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，秦氏的這些治療思想與臨證經(jīng)驗(yàn)也為現(xiàn)代醫(yī)者診療疾病提供了借鑒，值得廣大醫(yī)者研習(xí)。