景丹丹 劉 瑜

（1.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210022；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）指導(dǎo)：李忠仁

四關(guān)穴最早記載于《靈樞·九針十二原》，其曰：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！边@里的四關(guān)穴是指分布于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的穴位，范圍較為廣泛，沒有明確具體是何穴位。明代楊繼洲在《針灸大成》中首次明確指出“四關(guān)四穴，太沖、合谷是也”。合谷（第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處）配太沖（足背側(cè)，第1、2趾跖骨連接部位中），即為四關(guān)穴。四關(guān)穴因其調(diào)整臟腑、平衡陰陽、通達(dá)氣血的功效，被歷代針灸醫(yī)家所常用。李忠仁教授是江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中西醫(yī)結(jié)合、針灸專業(yè)教學(xué)、科研及臨床工作已50余載。李教授在治療疑難眼病時重用四關(guān)穴，臨床療效頗佳。筆者有幸?guī)煆睦罱淌?，親聆教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將李教授運(yùn)用四關(guān)穴治療疑難眼疾驗(yàn)案3則介紹如下，并分析其臨證經(jīng)驗(yàn)及思路。

1 干眼癥

案1.于某，女，43歲。2019年11月25日初診。

主訴：雙眼干澀伴異物感3年余，加重1周?；颊?年前因長期使用電子產(chǎn)品逐漸出現(xiàn)雙眼干澀伴異物感，夜間及過度用眼后加重。至某省級三甲醫(yī)院眼科檢查示：雙眼眼壓正常，淚膜破裂時間（BUT）＜10 s，淚液分泌試驗(yàn)≤10 mm/5 min，角膜熒光素染色陽性?；颊呤褂萌斯I液滴眼休息后，療效不顯，遂至李教授門診就診?？淘\：患者雙眼干澀伴異物感，時有頭部隱痛，略有口干，食納佳，夜寐安，小便正常，大便偏干，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病等慢性病病史。西醫(yī)診斷：水液缺乏型干眼癥；中醫(yī)診斷：白澀癥（陰液不足證）。治以滋陰養(yǎng)血、潤目調(diào)神。取穴及操作方法：

主穴取雙側(cè)合谷、太沖；配穴取百會及雙側(cè)太陽、球后、睛明、三陰交、照海。

患者取仰臥位，碘伏棉簽消毒穴位處皮膚。四肢穴位選用0.25 mm×40 mm毫針，單手進(jìn)針。合谷直刺約10 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，行針1 min，至患者出現(xiàn)針感并向前臂放射，雙目濕潤；太沖直刺5～8 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，行針1 mim，至患者出現(xiàn)針感并向足背部放射；三陰交、照海直刺約10 mm，平補(bǔ)平瀉。頭面部及眼周穴位選用0.25 mm×20 mm毫針。百會、太陽向后平刺，進(jìn)針約5 mm，平補(bǔ)平瀉。眼周穴位睛明、球后用已消毒的左手對患者眼內(nèi)眥及下瞼的皮膚進(jìn)行固定，針刺睛明時將眼球推向外側(cè)，右手沿眼眶邊緣緩慢進(jìn)針約3～5 mm；針刺球后時囑患者向鼻上斜視，右手沿眶下緣外1/4與內(nèi)3/4交界處直刺3～5 mm。兩穴均不用補(bǔ)瀉手法。留針30 min，每周針刺3次，10次為1個療程。

2019年12 月23 日二診：患者自覺眼部干澀癥狀顯著好轉(zhuǎn)，異物感減輕，有淚液分泌。因休息不好，偶有耳鳴。針刺取穴在初診方案基礎(chǔ)上去睛明，加雙側(cè)耳門、聽宮，兩穴均選用0.25 mm×20 mm毫針，直刺5～8 mm，平補(bǔ)平瀉，余針刺手法同前。囑患者盡量避免長時間使用電子產(chǎn)品，適量食用富含維生素A的食物。

2020年2 月14 日三診：患者述眼部干澀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，異物感已消失，已無耳鳴癥狀，針刺取穴在初診方案基礎(chǔ)上去睛明、球后，其余穴位不變。

3個月后電話隨訪，患者雙眼干澀及異物感癥狀基本消失，對療效十分滿意。

按：近年來，由于電子產(chǎn)品的廣泛使用及使用人群逐漸低齡化，干眼癥已成為最常見的慢性眼表疾病。干眼癥主要表現(xiàn)為眼睛干澀、異物感、視疲勞、畏光等，嚴(yán)重者會有視物模糊、視力下降。中醫(yī)學(xué)把干眼癥歸為“白澀癥”“神水將枯”范疇。明代傅任宇著《審視瑤函》首次提出白澀癥一詞，謂其癥狀為“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏蒙”。中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)為風(fēng)熱客留于肺，或濕熱隱伏于肺，而上犯于目；或肝腎陰虛，虛火上炎，津虧液少，目失潤澤。肝受血而能視，目之能視，亦有賴于充足的精氣濡養(yǎng)。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。本案患者因長期使用電子產(chǎn)品，用眼過度，耗傷肝腎氣血，從而引起肝腎不足、臟腑失調(diào)。太陽、球后、睛明均為眼周穴位，可調(diào)節(jié)眼周氣血，加快眼部新陳代謝；百會可益氣升陽、調(diào)智安神，改善頭部氣血運(yùn)行；三陰交、照?？勺剃帩櫮俊Ｖ赜盟年P(guān)穴，可平肝陽、滋腎陰，調(diào)整肝腎氣血，有利于緩解目疾及雙眼干澀、異物感等癥狀。二診時，患者雙眼干澀癥狀好轉(zhuǎn)，異物感減輕，因睛明所在位置皮下血管豐富，疼痛感明顯，易出血，故去睛明。患者偶有耳鳴，故取耳門、聽宮以聰耳開竅、清心寧神。耳門屬手少陽三焦經(jīng)，具有升清降濁、瀉熱通絡(luò)之功，是治療多種耳疾的重要穴位之一；聽宮為手足少陽與手太陽經(jīng)交會穴，有通耳竅之效，是治療耳鳴、耳聾的常見穴。三診時，因患者眼部干澀癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，異物感已消失，為減少眼周部位出血，故于初診方去睛明及球后。

2 視神經(jīng)萎縮

案2.王某，女，58歲。2020年1月22日初診。

主訴：右眼視力顯著下降伴視野缺失4年?；颊?年來右眼視力逐漸下降、視野缺失，至某醫(yī)院就診，診斷為“視神經(jīng)萎縮”。4年來曾間斷口服中藥、中成藥，注射復(fù)方樟柳堿注射液后，病情好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。今年患者自覺視力又顯著下降，至江蘇省中醫(yī)院檢查，視野由78%下降至66%，患者欲求進(jìn)一步治療遂至李教授門診就診?？淘\：患者視物模糊，右眼下級視野基本缺失，雙眼酸脹明顯，時有隱痛，無重影，食寐安，二便調(diào)，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)。患者否認(rèn)高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病病史。西醫(yī)診斷：視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)診斷：視瞻昏渺?。鉁鲎C）。治以行氣活血、通絡(luò)明目。取穴及操作方法：

主穴取雙側(cè)合谷、太沖；配穴取百會及雙側(cè)太陽、球后、睛明、四白、三陰交、血海。

患者取仰臥位，碘伏棉簽消毒穴位處皮膚。四肢穴位選用0.25 mm×40 mm毫針，合谷及太沖操作方法同案1；三陰交、血海直刺約10 mm，均平補(bǔ)平瀉。頭面部及眼周穴位選用0.25 mm×20 mm毫針。百會及太陽向后平刺，進(jìn)針約5 mm，四白直刺約5～8 mm，均平補(bǔ)平瀉；睛明及球后的操作方法同案1，不用補(bǔ)瀉手法。留針30 min，每周針刺3次，10次為1個療程。

2020年2 月26 日二診：患者自覺視物模糊較前好轉(zhuǎn)，光感增強(qiáng)，視野范圍明顯擴(kuò)大，雙眼酸脹癥狀消失。針刺取穴在初診方案基礎(chǔ)上去血海，加雙側(cè)光明、養(yǎng)老。兩穴均選用0.25 mm×40 mm毫針，光明直刺5～10 mm，養(yǎng)老向上斜刺5～8 mm，平補(bǔ)平瀉。

2020年3 月23 日三診：患者自覺視物模糊癥狀明顯好轉(zhuǎn)，視野范圍顯著擴(kuò)大。因視神經(jīng)萎縮為疑難眼病，病程較長，繼續(xù)以二診方案針刺治療至今。

按：視神經(jīng)萎縮是一種常見的難治性眼科疾病，是由外傷、炎癥、缺血、青光眼等多種原因引起視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞及其軸突病變，導(dǎo)致的視覺功能障礙疾病[1]，臨床表現(xiàn)為視功能不同程度損害、進(jìn)行性視力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視覺功能喪失。視神經(jīng)萎縮可歸屬于中醫(yī)學(xué)“青盲”“黑窗”范疇，本病首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《諸病源候論·目病諸疾》對其癥狀記載曰：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為本病常見的病因多為先天稟賦不足，久病體虛，氣血不足，勞傷肝腎，精氣虧損而致目系失養(yǎng)，或因肝郁氣滯，氣機(jī)不達(dá)，外傷頭目，經(jīng)絡(luò)受損，氣滯血阻等而致目絡(luò)瘀滯、玄府閉塞。本案患者雙眼酸脹明顯，時有隱痛，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)，且病程日久，必有氣滯血瘀，治療當(dāng)以行氣活血通絡(luò)為主。太陽、球后、四白、睛明均為眼周穴位，局部取穴可以被動運(yùn)動眼周肌肉，改善眼周血供，刺激神經(jīng)恢復(fù)；百會通督調(diào)神、益氣升陽；三陰交滋陰明目。病程日久，必有經(jīng)絡(luò)阻遏，血海善治一切血證，加用血?？墒杞?jīng)通絡(luò)、祛瘀生新。重用四關(guān)穴，合谷善調(diào)血，太沖善理氣，兩穴合用，可行氣活血、平肝養(yǎng)目，對眼科頑疾療效顯著。二診時患者雙眼酸脹癥狀消失，故去血海，因仍有視物模糊，故取光明、養(yǎng)老以增視明目。光明屬足少陽膽經(jīng)，具有養(yǎng)肝明目、開光復(fù)明之功，是治療眼疾的常用穴位；養(yǎng)老屬手太陽小腸經(jīng)，具有清頭明目、充養(yǎng)陽氣之效，主治目視不明。

3 外展神經(jīng)麻痹

案3.張某，男，9歲。2020年8月14日初診。

主訴：右眼外轉(zhuǎn)受限半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右眼外轉(zhuǎn)受限。于某三甲醫(yī)院查頭顱CT示：眼眶平掃未見明顯異常，雙側(cè)篩竇、上頜竇及蝶竇炎癥，鼻中隔偏曲；眼科檢查示：右眼內(nèi)直肌肌力弱。給予甲鈷胺、維生素B1口服后未見明顯改善?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，至李教授門診就診?？淘\：患者右眼外轉(zhuǎn)受限，不能過眼中線，右眼融合反射較弱，食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈細(xì)弦。既往體健。西醫(yī)診斷：外展神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：風(fēng)牽偏視（風(fēng)中絡(luò)脈）。治以平肝息風(fēng)、理血通絡(luò)。取穴及操作方法：

主穴取雙側(cè)合谷、太沖；配穴取神庭及雙側(cè)風(fēng)池、絲竹空、瞳子髎、外展（李教授經(jīng)驗(yàn)穴）、球后。

患者取仰臥位，碘伏棉簽消毒穴位處皮膚。四肢穴位選用0.25 mm×40 mm毫針，合谷及太沖操作方法同案1，并在患者針刺得氣后，用一手指引導(dǎo)患者眼球做外展運(yùn)動。頭面部及眼周穴位選用0.25 mm×20 mm毫針。風(fēng)池朝向鼻尖方向斜刺5～8 mm，平補(bǔ)平瀉；球后操作方法同案1；神庭向后平刺，進(jìn)針約5 mm，平補(bǔ)平瀉；針刺瞳子髎、絲竹空時，均斜向淺刺約5 mm，透向太陽方向；外展為李教授的經(jīng)驗(yàn)用穴，位于絲竹空下0.5寸，常用于治療各種原因引起的眼球外展受限，操作手法同瞳子髎、絲竹空。外展、瞳子髎、絲竹空3穴不行補(bǔ)瀉手法。留針30 min，每周針刺3次，10次為1個療程。若患兒懼針明顯，手足穴位可點(diǎn)刺，不留針。

2020年9 月14 日二診：患兒右眼外展活動幅度較前增大，但仍未達(dá)到正常水平。針刺取穴同初診方案，瞳子髎及外展加用電針。

2020年10 月23 日三診：患兒眼睛活動自如，右眼外轉(zhuǎn)受限癥狀消失，基本痊愈。繼以二診方案堅(jiān)持治療。囑患兒避風(fēng)寒，合理用眼，避免長時間使用電子產(chǎn)品。

隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：外展神經(jīng)麻痹是因外傷及其他原因引起的外展神經(jīng)損傷，外直肌支配障礙，出現(xiàn)眼球外展受限、復(fù)視、頭痛等臨床表現(xiàn)的病變。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“斜視”范疇，多因風(fēng)邪、風(fēng)痰、肝風(fēng)內(nèi)動及外傷等使經(jīng)絡(luò)受阻、脈絡(luò)不暢，以致筋脈拘緊或遲緩無力[2]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“目珠不正……乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)?！北静』蛞驓庋蛔?、腠理不固、風(fēng)邪入絡(luò)致其目筋遲緩；或因脾胃失調(diào)，津液不布，聚濕生痰，復(fù)感風(fēng)邪而阻絡(luò)，致目睛轉(zhuǎn)動不靈；或因陰虛生風(fēng)，風(fēng)痰挾痰而上擾；也可因其他致病因素致脈絡(luò)受損。本案患者系9歲兒童，小兒稚陰稚陽，肝常有余，脾常不足。肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)上擾，易犯上竅。脾為氣血生化之源，氣血不足，腠理不固，易受風(fēng)邪侵襲，從而表現(xiàn)為肌肉麻痹不用，引起斜視。絲竹空、瞳子髎、外展、球后均為眼周穴位，針刺可直接刺激眼神經(jīng)及其分支，擴(kuò)張眼周血管，改善眼部循環(huán)，營養(yǎng)麻痹的肌肉和神經(jīng)，促進(jìn)其收縮及功能的恢復(fù)[3]；神庭、風(fēng)池可祛風(fēng)散邪、通督安神。重用四關(guān)穴，采用強(qiáng)刺激的補(bǔ)瀉手法，可平肝息風(fēng)、理血通絡(luò)，促進(jìn)筋脈攣縮康復(fù)。二診時因患兒仍有右眼外展受限，故瞳子髎、外展加用電針，以增進(jìn)眼周血液循環(huán)，強(qiáng)化穴位的調(diào)節(jié)功能，起到增強(qiáng)療效的作用。

4 結(jié)語

李教授在臨床治療疑難眼病時善于中西并用，遠(yuǎn)近結(jié)合，尤其喜歡重用有特殊治療作用的特效穴位，并重點(diǎn)施用對臟腑功能有重要調(diào)節(jié)作用的四關(guān)穴?！秲?nèi)經(jīng)》中有“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之睛”的論述，體現(xiàn)了中醫(yī)非常重視眼與五臟的關(guān)系。腎主藏精，精充則目明；腎寓陰陽，以涵養(yǎng)瞳神，腎陰陽充盈則瞳神展縮自如。肝血通于目，肝腎同源，可滋潤養(yǎng)目，共調(diào)目系陰陽。心主血脈，諸脈屬目，能調(diào)養(yǎng)目絡(luò)血脈順暢及防止絡(luò)損血溢，以增視感。肺為氣之本，使全身氣機(jī)順達(dá)于目，可起到補(bǔ)肝氣、潤津液及明目的作用。脾氣主升，通達(dá)目竅可使氣機(jī)暢達(dá)，清升濁降，通暢目絡(luò)，防止各種眼科血證。四關(guān)穴對人體五臟六腑的生理活動及機(jī)體生命運(yùn)動有重要的雙向調(diào)節(jié)作用。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴。原穴為臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，臟為陰，腑為陽，合谷配太沖，可以起到通達(dá)三焦原氣，平肝木滋腎水，調(diào)整肝腎氣血、臟腑陰陽之效。手陽明大腸經(jīng)多氣多血，以氣為主，足厥陰肝經(jīng)多血少氣，以血為主。合谷善調(diào)血，太沖善理氣，取“祛風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，兩穴合用，可行氣通絡(luò)、補(bǔ)充心肺津液、調(diào)理脾胃氣血，起到通暢氣機(jī)、調(diào)整陰陽平衡、調(diào)動人體自身免疫力、養(yǎng)肺陰理氣血療目疾的作用。合谷和太沖一上一下、一陰一陽、一氣一血、一臟一腑，四穴相配可治療多種疾病，在眼疾治療中也具有重要意義。李教授臨證重用四關(guān)穴治療眼科疑難疾病，療效卓著，值得進(jìn)一步研究推廣。