韓珊珊 劉寨東

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014）

六神丸出自“雷允上誦芬堂”[1]，由珍珠粉、牛黃、麝香、雄黃、蟾酥、冰片配制而成。方中牛黃、珍珠粉清熱化痰涼血；蟾酥解毒消腫止痛；雄黃辟穢解毒散結；冰片、麝香解毒消腫開竅。諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫止痛之效。現(xiàn)代藥理學研究表明，六神丸中有效成分主要為蟾蜍二烯內酯類成分及其代謝產(chǎn)物、牛黃中的膽酸類成分、麝香和冰片中的揮發(fā)性成分及雄黃和珍珠中的礦物質成分[2]。近年來六神丸廣泛運用于多種惡性腫瘤的治療，如血液系統(tǒng)腫瘤、胃腸道腫瘤、呼吸系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤等[3]，均有較好的療效。筆者查閱并歸納近10年來關于六神丸抗腫瘤作用的實驗和臨床研究相關文獻，發(fā)現(xiàn)六神丸在多個方面發(fā)揮著抗腫瘤作用，現(xiàn)將其主要抗腫瘤成分及作用機制介紹如下。

1 六神丸主要抗腫瘤成分研究

1.1 蟾酥 蟾酥屬攻毒殺蟲止癢藥，主要化學成分為蟾蜍二烯羥酸內酯、膽固醇、多肽類、吲哚生物堿等。蟾蜍二烯羥酸內酯及其代謝產(chǎn)物是主要的抗腫瘤成分，其中脂蟾毒配基、蟾毒靈和華蟾蜍精具有抑制或直接殺傷腫瘤細胞、誘導腫瘤細胞凋亡、逆轉腫瘤細胞多藥耐藥性等作用[4]。陳稀煩等[5]研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素可通過調控PI3K/AKT信號通路，從而抑制肺癌移植瘤的生長，誘導腫瘤細胞凋亡，改善機體免疫狀態(tài)。徐瑞成等[6]發(fā)現(xiàn)蟾毒靈可通過上調細胞周期素依賴性蛋白激酶抑制因子的表達、下調增殖細胞核抗原表達誘導腫瘤細胞的分化與凋亡。此外，脂蟾毒配基類物質具有較強的麻醉止痛作用，臨床上常用于癌痛的治療[7]。

1.2 牛黃 牛黃屬息風止痙藥，來源于牛干燥的膽結石，主要化學成分為膽紅素、膽汁酸類、膽固醇、多種氨基酸及無機元素。研究發(fā)現(xiàn)，牛黃膽酸可降低肝癌細胞尿激酶型纖溶酶原活化劑受體活性表達，從而抑制肝癌細胞HepG轉移[8]。黃芳[9]研究發(fā)現(xiàn)，一定濃度的牛黃可抑制人胃癌細胞BGC-823增殖并誘導其凋亡，聯(lián)合化療藥物可增強抑制作用。

1.3 雄黃、珍珠粉 雄黃屬硫化物類礦物藥，四硫化四砷是雄黃主要藥效物質之一。四硫化四砷可通過下調B淋巴細胞瘤-2蛋白（Bcl-2）的表達和/或上調Bcl-2相關X蛋白（Bax）的表達、降解早幼粒細胞白血病-維甲酸受體α（PML-RARα）融合蛋白、降低存活蛋白survivin的表達、降低斷點集簇區(qū)-abl原癌基因（BCR-ABL）融合蛋白水平等多個途徑誘導腫瘤細胞凋亡[10]。另外，雄黃還具有抑制腫瘤細胞增殖和分化、抑制腫瘤血管形成、直接殺傷腫瘤細胞等作用[10]。珍珠粉屬息風止痙藥，富含氨基酸、生物鈣和多種微量元素，鈣為其主要成分，可減輕毛細血管壁的通透性，減少滲出，促進新鮮肉芽生長；鉀、鈉維持細胞內外液的濃度梯度，具有消炎、防腐等作用；鋅是多種酶的構成物質，可加速組織修復[11]。

1.4 麝香、冰片 麝香和冰片均屬于芳香開竅藥，常配伍使用。麝香主要活性物質為麝香酮，通過抑制腫瘤新生血管生長達到抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡的目的[12]，還可通過提高機體的非特異性免疫功能，抑制腫瘤細胞增殖[13]。冰片可雙向調節(jié)血-腦屏障通透性，增強化療藥物在腦內的生物利用度，常用于腦膠質瘤的輔助治療。此外，冰片還可通過抑制核轉錄因子（NF）-κB、線粒體膜電位、p38-MAPK信號通路等途徑抑制腫瘤的增殖侵襲[14]。

2 六神丸抗腫瘤作用機制研究

2.1 抑制腫瘤細胞增殖 陳琦等[15]通過檢測六神丸醇提上清液和水提上清液對人肝癌細胞HepG2和人正常肝細胞L02生存的影響，發(fā)現(xiàn)六神丸能選擇性抑制肝癌細胞的生長，以醇提上清液體外抗肝癌活性效果最強。蔡國琴等[16]研究發(fā)現(xiàn)，六神丸對小鼠S180實體瘤、人移植性肝癌瘤的生長具有明顯的抑制作用。新生血管生成是腫瘤生長的必要條件，血管內皮生長因子（VEGF）的過表達可促進腫瘤的血管生成，微血管密度（MVD）與腫瘤血管生成的程度密切相關[17]。張慧等[18]對比六神丸高、中、低劑量組以及順鉑組人食管癌裸鼠移植瘤模型內MVD、VEGF的表達，結果表明六神丸可通過下調腫瘤組織MVD、VEGF的表達以抑制食管癌移植瘤的生長。齊元富等[19]檢測不同濃度的六神丸含藥血清對人肺癌A549細胞的影響，結果顯示六神丸含藥血清對肺癌A549細胞的增殖具有抑制作用，且抑制程度與濃度呈正相關，其作用機制與六神丸下調VEGF的表達有關。研究表明Wnt/β-catenin信號通路在腫瘤形成、侵襲、轉移和耐藥方面起著至關重要的作用[20]。蔡杰等[21]研究發(fā)現(xiàn)六神丸可抑制炎癥相關性結腸癌的形成，其可能通過抑制β-catenin的表達從而抑制腸組織的惡性增殖。另有研究表明，六神丸通過抑制腫瘤壞死因子（TNF）-α、NF-κB炎癥因子達到抑制食管腫瘤生長的效果[22]。

2.2 促進腫瘤細胞凋亡 細胞凋亡包括多個途徑，凋亡基因Bcl-2家族是其中線粒體凋亡途徑的主要調節(jié)因子，它影響一系列下游基因參與調控整個細胞凋亡[23]。天冬氨酸半胱氨酸酯特異性蛋白酶家族caspase-9能激活caspase-3，是細胞凋亡的啟動因子；caspase-3的活化是細胞凋亡的中心環(huán)節(jié)，是細胞凋亡的最終執(zhí)行者[24]。研究表明，六神丸可降低凋亡基因Bcl-2 和Bcl-wmRNA、與耐藥相關ABC轉運載體超家族G亞家族第2 號（ABCG2）、VEGF mRNA的表達，誘導人肝癌Hep3B細胞凋亡[25-27]。鄒瑜等[28]探討六神丸逆轉人結腸癌耐阿霉素細胞株Lovo/Dox的機制時發(fā)現(xiàn)，六神丸可通過上調相關凋亡蛋白caspase-3、caspase-9、Cytochrome C和抑癌蛋白p53的表達而引起細胞株凋亡，從而逆轉人結腸癌耐阿霉素細胞株Lovo/Dox的耐藥蛋白P-gp表達。李秀榮等[29]研究不同濃度六神丸含藥血清與順鉑對肺癌A549細胞的作用，結果顯示caspase-3陽性率與六神丸含藥濃度呈正相關，survivin基因表達與六神丸含藥濃度呈負相關，考慮六神丸通過上調caspase-3表達、下調survivin表達誘導細胞凋亡。

2.3 抗腫瘤血管生成 VEGF、血小板衍生生長因子（PDGF）均為主要的促血管生成因子，通過抑制VEGF、PDGF表達可有效抗腫瘤血管生成[17]。齊元富等[30]研究發(fā)現(xiàn)，六神丸組、順鉑組及聯(lián)合組相較于對照組均能有效抑制H22肝癌荷瘤小鼠PDGF與VEGF表達，且聯(lián)合組抑制作用更強。黃利敏[31]通過體外實驗觀察六神丸含藥血清對人肺癌A549細胞的作用，發(fā)現(xiàn)其可通過抑制Ras→Raf→MEK→MAPK信號轉導途徑而實現(xiàn)降低肺癌A549細胞VEGF的表達，從而達到抑制腫瘤血管生成的目的。

2.4 抗腫瘤細胞轉移 Sestrin 2在多種腫瘤中表達的降低可導致mTOR信號通路過度激活，導致細胞代謝和氧化應激失衡，從而促進腫瘤的增殖、生長、侵襲和轉移[32]。鄢文等[33]發(fā)現(xiàn)六神丸通過激活Sestrin 2信號通路，抑制miR-19誘發(fā)的非小細胞肺癌細胞上皮-間質轉化，從而抑制腫瘤細胞的轉移。堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）是一種細胞有絲分裂原和促血管生成因子，與腫瘤生長分化、浸潤轉移及血管生成密切相關，MVD能反映腫瘤血管生成以及血管生成的活躍程度，二者均是預測腫瘤侵襲轉移、復發(fā)和預后的重要指標。黃利敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)，六神丸可降低移植瘤組織bFGF、MVD的CD34表達，抑制Lewis肺癌自發(fā)性肺轉移的發(fā)生及原發(fā)腫瘤、肺轉移瘤的生長。細胞外基質（ECM）是癌細胞浸潤與轉移必須突破的組織屏障，張遠[35]研究發(fā)現(xiàn)，六神丸可通過抑制腫瘤細胞對ECM的破壞而發(fā)揮抑制食管癌細胞浸潤轉移的作用。另有研究表明，SRC-3/miR-497/Cyclin D2介導的上皮間質轉化（EMT）可能是結腸癌肝轉移機制之一，高表達類固醇受體輔助活化因子-3（SRC-3）可以促進腫瘤組織的増殖和肝轉移，而六神丸可下調細胞中SRC-3蛋白的表達[36]。

2.5 逆轉耐藥性 多藥耐藥基因MDR1表達的膜轉運蛋白P-糖蛋白參與的化療藥物逆向轉運是多藥耐藥發(fā)生的重要機制之一[37]。李海燕[38]以六神丸及其成分蟾酥的含藥血清作用于人紅白血病耐阿霉素細胞株（K562/DOX細胞），結果表明其皆可通過下調MDR1 mRNA表達以逆轉K562/DOX細胞的耐藥性。

2.6 緩解放化療損傷 在殺滅腫瘤細胞的同時，化療也會導致諸多不良反應和并發(fā)癥，包括全身性損害、血液系統(tǒng)損害、呼吸系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝腎功能損害等[39]。陶珊珊等[40]研究發(fā)現(xiàn)六神丸含服可有效改善紫杉醇化療引起的神經(jīng)病理性疼痛反應，且明顯緩解大鼠肝臟炎癥，減少化療藥物對肝組織的損傷。放射性肺損傷是胸部腫瘤放療后常見的并發(fā)癥，鄭琦等[41]研究發(fā)現(xiàn)六神丸可下調血清TNF-α及白細胞介素（IL）-1β水平以減輕放射性肺炎大鼠局部肺損傷的程度。

3 六神丸抗腫瘤作用臨床研究

3.1 抑制腫瘤增殖、轉移 郝桂瑩[42]發(fā)現(xiàn)六神丸聯(lián)合化療在抑制腫瘤轉移方面效果優(yōu)于單純化療，有顯著的抗腫瘤轉移作用，且顯著提高了患者生存率和生活質量，改善了患者身體狀況，并減少不良反應的發(fā)生。劉恭喜[43]發(fā)現(xiàn)六神丸聯(lián)合干擾素和羥基脲治療慢性粒細胞性白血病可明顯抑制骨髓增殖和降低Ph染色陽性率，改善患者的臨床癥狀及提高生活質量。

3.2 緩解放化療不良反應 齊元富等[44]運用六神丸聯(lián)合化療治療非小細胞肺癌（NSCLC）可有效減輕化療引起的如惡心嘔吐、白細胞減少等不良反應。王秀娟[45]運用六神丸聯(lián)合奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶方案治療中晚期胃癌可明顯緩解患者腹脹、腹痛、食欲減退、疲倦乏力等癥狀，改善身體狀況并提高生活質量。張慧等[46]發(fā)現(xiàn)順鉑+紫杉醇化療方案加用六神丸治療局部晚期食管癌與單用順鉑+紫杉醇化療方案的近期有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合治療組患者生活質量有明顯改善，不良反應發(fā)生率也明顯降低。詹行聞[47]運用人參半夏湯聯(lián)合六神丸治療Ⅲ、Ⅳ期食管癌患者，與單用替吉奧（替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西）膠囊治療的對照組患者進行比較，結果顯示中藥組呃逆噯氣、吞咽梗阻、食欲減退等癥狀緩解程度明顯優(yōu)于對照組，且在提高患者免疫力、穩(wěn)定并增加體質量等方面效果顯著。黃美琴等[48]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合六神丸能延緩頭頸部惡性腫瘤患者口腔黏膜反應的出現(xiàn)，減少放療引起的不良反應。

3.3 緩解癌痛 陳立新等[49]在三階梯止痛法基礎上加用六神丸干預癌痛7 d，結果表明聯(lián)合治療組疼痛緩解率明顯高于單用三階梯止痛法治療組，不良反應發(fā)生率也明顯降低。蔡皎皓等[50]發(fā)現(xiàn)六神丸在減少阿片類藥物使用量、降低疼痛數(shù)字評分（NRS）、減少不良反應發(fā)生、提高生活質量等方面具有顯著療效。

4 結語

中醫(yī)學認為，癌毒是導致惡性腫瘤的病邪之一，清熱解毒、化痰軟堅、逐瘀散結、活血化瘀、利濕消腫等是基于癌毒理論的攻毒之法[51]。六神丸屬于攻毒法的代表方劑，其作用機制主要有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡、逆轉細胞耐藥、抑制腫瘤細胞轉移，并可減輕放化療帶來的不良反應，改善患者身體狀況，提高生活質量。雖然六神丸在腫瘤治療中應用較廣，但因其組成中存在少量毒性成分，尚缺少大樣本臨床隨機對照試驗評估其安全用量及用法，且其藥效成分之間的配伍增效及減毒機制尚缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究團隊將系統(tǒng)研究六神丸各藥味之間的相互藥理學作用機制，探索其臨床治療腫瘤的安全用量范圍，為臨床進一步應用提供參考。