陳海洋 張 瑋

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

張伯禮院士[1]認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)理論的哲學(xué)理念是中醫(yī)臨床思維的核心內(nèi)容和基本綱領(lǐng)，必須要傳承，這也是中醫(yī)學(xué)術(shù)長青的內(nèi)生動力。劉渡舟教授曾提出：“中醫(yī)學(xué)有三大觀，即整體觀、辯證觀、恒動觀”[2]，臨證有此三大觀則立法處方恒挈其要。仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[3]（以下簡稱虛勞病篇）全篇論述血痹與虛勞的條文共計(jì)18條，尤其突顯其整體觀、辯證觀、恒動觀之臨床思辨特點(diǎn)。筆者不揣淺陋，以此“三觀”為綱，闡釋仲景虛勞病篇的辨治理念。

1 整體觀

中醫(yī)四診是基于人體及環(huán)境復(fù)雜系統(tǒng)的整體觀，通過感性來感知癥狀體征，理性來分析內(nèi)在疾病發(fā)生和傳變機(jī)理，從而完成整個立法和處方的思維過程，這也是中醫(yī)個體化診療優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要方面。

1.1 血痹虛勞，合論有據(jù) 虛勞病篇前2條論述外感血痹病，后16條論述虛勞病。張錫純[4]曰：“益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者，并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也?！毖圆∈峭飧兴绿搫诓〉那捌陔A段，血痹久而不愈則邪更深入，遷延發(fā)展為虛勞。血痹病與虛勞病合篇而述，方不失疾病發(fā)展的漸進(jìn)性、完整性。

1.2 癥繁機(jī)變，憑脈統(tǒng)綱 虛勞病因其氣血陰陽虧虛而常處于陰陽互損的動態(tài)發(fā)展之中，虛勞病癥狀繁雜并無特定的主癥，然從脈象測病機(jī)總為氣血陰陽虧虛。篇中立虛勞病脈象提綱曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄按蟆毖云湫?，“虛”言其力，臨證時二者不可斷然分離，需從整體觀將二者結(jié)合，意在表明虛勞病脈象應(yīng)該結(jié)合脈的形體和力量進(jìn)行體會，并非特征性大脈或虛脈。仲景常以復(fù)合脈象突顯病機(jī)，指導(dǎo)辨治，如“虛沉弦、虛弱細(xì)微、極虛芤遲、芤動微緊、浮弱而澀”等。趙云芳等[5]認(rèn)為“大”概括了“浮、浮大、大、芤、革”一類脈象，“極虛”概括了“沉、弦、細(xì)、弱、遲”一類脈象。這提示我們虛勞病脈象以“大”和“極虛”為主。

1.3 治兼五臟，猶重固本 仲景治療虛勞病重視脾腎，善調(diào)先后天，分別以小建中湯和八味腎氣丸為培補(bǔ)脾腎之主方，后世醫(yī)家將此發(fā)展為治療虛勞病的兩大法門——輕則建中、重則補(bǔ)腎。比如現(xiàn)代醫(yī)家治療癌因性疲乏多宗仲景之旨，重視脾腎，重在甘溫扶陽以建中氣[6]。仲景秉整體觀，治療虛勞病繼承《難經(jīng)》關(guān)于“五損”的治療法則[7]，即“損其肺者益其氣”，在肺以黃芪建中湯加半夏以培土生金；“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”，在心以桂枝加龍骨牡蠣湯平調(diào)陰陽，斂陽攝陰；“損其脾者調(diào)其飲食，適其寒溫”，在脾以小建中湯建立中氣，調(diào)其飲食；“損其肝者，緩其中”，在肝則以酸棗仁湯養(yǎng)陰清熱以安其神；“損其腎者，益其精”，在腎以八味腎氣丸滋陰扶陽以化生腎氣。虛勞病以五臟虛損為本，治五臟虛損的立法之理深遠(yuǎn)、組方之意精當(dāng)，需深思而不可膠柱鼓瑟，方可得仲景整體觀辨治之精髓。

1.4 調(diào)和陰陽，緩補(bǔ)固守 虛勞病病機(jī)可總括為在內(nèi)虛損性陰陽失調(diào)，在外營衛(wèi)虛弱。虛勞病難取速效，故仲景從整體觀出發(fā)，于眾方之中立桂枝湯為基礎(chǔ)方以建中州、調(diào)陰陽、緩補(bǔ)固守，并衍生出黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯、炙甘草湯等一系列陰陽并調(diào)、緩補(bǔ)固守的方劑。桂枝湯不為解表專設(shè)，外可解表和營、振奮衛(wèi)氣，內(nèi)可健脾和肝、補(bǔ)養(yǎng)氣血[8]。

2 辯證觀

鄧中甲教授[9]曰：“中醫(yī)的辯證觀主要源于古代的陰陽學(xué)說，陰陽學(xué)說的實(shí)質(zhì)是對立統(tǒng)一規(guī)律?！惫蕦α⒔y(tǒng)一規(guī)律、一分為二的思想運(yùn)用于臨床疾病診療即為中醫(yī)辯證觀的集中體現(xiàn)。

2.1 因多證變，其病則一 虛勞病篇云：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出……加被微風(fēng)，遂得之?！睆?qiáng)調(diào)平素安逸少勞、養(yǎng)尊處優(yōu)之人，看似肌肉豐滿，實(shí)則痰濕內(nèi)盛，筋骨、營虛衛(wèi)弱，腠理不固，抵御外邪能力較差，故稍事勞動則氣隨汗泄，恰逢風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致血行遲滯不通而成血痹病。又云：“五勞虛極羸瘦……勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷?！本C上，仲景指出，勞倦之人可患虛勞，安逸之人亦可患虛勞，且提示治療虛勞病不可專事于補(bǔ)，實(shí)為啟發(fā)后來學(xué)者一分為二辯證看待本病。

2.2 審脈知機(jī)，重在對比 虛勞病病因病機(jī)兼夾，癥狀繁多，仲景著重對比，多以脈象言病機(jī)，這也是仲景著作的一大突出特點(diǎn)。虛勞病篇全篇18條，涉及脈象的有12條?！胺蚰凶悠饺?，脈大為勞，極虛亦為勞”，此處“脈大”指脈形大而無根，是陰精虧虛、陽氣外浮之象；“極虛”指脈力弱而無神，是陰精內(nèi)損、脈體不充之象。兩種脈象相反但病機(jī)一致?！澳凶用}虛沉弦……此為勞使之然”，脈虛沉弦表明陽氣虛甚，陽損及陰?！皠谥疄椴?，其脈浮大……酸削不能行”，脈浮大表明陰血虧虛，陽氣外浮。以平人顯勞脈，是與虛勞病人相對比，意在表明罹患虛勞者不必癥狀盡顯，切不可見癥治病，無癥當(dāng)參其脈。

2.3 知其順逆，補(bǔ)有多法 對于虛勞病篇第14條所注“及療肺虛損不足，補(bǔ)氣加半夏三兩”，歷來頗有爭議。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為半夏燥濕化痰，以攻為補(bǔ)，細(xì)品之卻稍顯牽強(qiáng)。攻邪雖是祛除病邪以扶助正氣，但與補(bǔ)法相比，體現(xiàn)的是一種不同的治療思維和方法，兩者不可等同。對于“補(bǔ)氣加半夏”需辯證看待，不應(yīng)囿于藥物固有功效，而應(yīng)結(jié)合感邪臟腑及與其相聯(lián)系臟腑的特點(diǎn)和與之相配伍的藥物來理解其內(nèi)涵。臟腑層面，正如鄧中甲教授認(rèn)為胃氣的通降和順，并非胃腑獨(dú)自之功，還與脾氣的運(yùn)化升清、肝氣的疏泄升發(fā)、肺氣的宣發(fā)肅降、大腸的通降下行等臟腑功能密切配合[10]；配伍層面，蔣永光教授認(rèn)為可通過“空間矢量法”對方劑配伍功效傾向進(jìn)行判斷，認(rèn)為藥物之間性味功效可以相互作用，并且藥物的劑量、劑型等也是影響組方最終效用方向的關(guān)鍵因素[11]?！把a(bǔ)氣加半夏”中的“補(bǔ)”并非傳統(tǒng)意義上用補(bǔ)益肺氣的藥物去實(shí)現(xiàn)補(bǔ)的效果，此種“補(bǔ)”可理解為“矢量補(bǔ)法”，即黃芪、生姜、白芍等藥物在性味和功效配伍上升降同調(diào)、斂散并施，藥效方向與臟腑特性相契合，從而實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)益肺氣的效果。

3 恒動觀

國醫(yī)大師梅國強(qiáng)教授基于整體恒動觀研究《傷寒論》，分別從六經(jīng)傳變、失治誤治、四診辨證、治法方藥等方面闡釋經(jīng)典[12]，并提出拓展經(jīng)方運(yùn)用的八大途徑[13]，如整體恒動活用葛根芩連湯治療多種疾病等[14]?！督饏T要略》雖以病統(tǒng)綱，然這種辨治觀念卻顯現(xiàn)于每一種疾病辨治過程中，為后世醫(yī)家構(gòu)建了完備的中醫(yī)思維體系。

3.1 邪侵深淺，憑脈知變 虛勞病篇云：“疲勞汗出……但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣?！北緱l文指因過勞汗出，邪風(fēng)乘虛入血，導(dǎo)致氣血痹阻于外，屬于邪侵較輕。而另一條云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊……風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！薄拔ⅰ蹦岁枤獠蛔阒?，“緊”主寒，陰位見陽脈則提示邪氣之重，屬于邪侵較深。前者邪淺病輕，故以針刺引動陽氣，陽氣行則邪氣去；后者邪深病重，此時針刺引動自身陽氣力量甚微，故以桂枝湯減去甘草之緩，倍辛散之生姜合溫通之桂枝通陽行衛(wèi)，專走肌表，并加黃芪助衛(wèi)祛邪。此兩條條文以脈象變化來說明邪氣逐漸深入、病情逐漸加重的情形，但治法總體為通陽行衛(wèi)，代表性地反映了仲景辨治疾病的恒動觀。

3.2 證有緩急，治隨證變 虛勞病篇第8條后附方兩首，桂枝加龍骨牡蠣湯和天雄散。李今庸教授[15]考證條文順序應(yīng)該是：“失精家……為清谷亡血失精，天雄散主之。脈得諸芤動微緊……桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”此兩方證同屬陰陽兩虛而見元陽衰憊和陽氣浮動之象。對失精輕癥，仲景恐補(bǔ)陽則傷陰動火，滋陰則傷陽，故以甘潤之桂枝湯平調(diào)陰陽，加龍骨潛陽、牡蠣攝陰，固攝精氣，務(wù)使陰陽相互維系；而對失精重癥，仲景補(bǔ)陽攝陰，以天雄散溫下焦元陽，龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)浮陽，白術(shù)、桂枝建運(yùn)中氣，三焦并行，標(biāo)本兼治。疾病由輕到重，治療亦隨之而變，亦體現(xiàn)了恒動理念。

3.3 陰陽互根，虛極相損 虛勞病證因復(fù)雜，然其劃分不外乎陰虛、陽虛、氣虛、血虛。陰陽互根互用，虛勞病篇中虛勞或由陰虛漸損及陽，或由陽虛漸損及陰，如虛勞里急、虛勞遺精等癥[8]。從張景岳治療虛損性疾病的方法中可充分領(lǐng)會仲景陰陽互根互用思想[16]，葉天士辨治虛勞病也極為推崇仲景從陰陽互根互用角度辨治虛勞的思想[17]。由于陰虛陽虛會相互轉(zhuǎn)化，治療亦不可僅針對其中之一，要秉承恒動觀，密切觀察疾病的變化，隨時調(diào)整處方，或于陰中求陽，陽中求陰。

3.4 虛實(shí)轉(zhuǎn)化，知常達(dá)變 “邪之所湊，其氣必虛?！痹S叔微[18]曰：“留而不去，其病為實(shí)?！痹S氏一語道破疾病發(fā)展過程中病理狀態(tài)的虛實(shí)轉(zhuǎn)化與兼夾，虛與實(shí)并非一定對立。虛勞日久則氣虛血滯，從而進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)生瘀血，進(jìn)而又加重氣血虛衰，兩者互為因果，甚則形成“虛勞干血”。虛勞病篇第8條因虛損程度不同而設(shè)桂枝加龍骨牡蠣湯、天雄散兩方，第18條因虛勞遷延日久而設(shè)大黃?蟲丸，這兩條反映了疾病的進(jìn)展和虛實(shí)轉(zhuǎn)化，治應(yīng)“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”[19]?？梢姡委熖搫诓粌H需關(guān)注其“?！?，更當(dāng)重視其“變”。如肝纖維化、肝硬化、肝癌等慢性肝病，考慮其虛實(shí)變化，研究者將大黃?蟲丸用于這些疾病的動物實(shí)驗(yàn)[20]和臨床治療[21-22]，均取得明顯療效。張瑋等[23]認(rèn)為仲景治療虛勞干血立“補(bǔ)虛化瘀法”之典范，認(rèn)為此法亦適用于慢性肝病，如臨床“補(bǔ)虛化瘀法”組方中藥可以明顯改善自身免疫性肝炎的癥狀、體征、肝功能和各項(xiàng)免疫指標(biāo)。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥事業(yè)的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展，須以中醫(yī)思維統(tǒng)御；中醫(yī)思維的繼承、傳播和發(fā)揚(yáng)，須以臨床思維先行[24]。葉天士不拘仲景原方而盡得其旨，將整體觀、辯證觀、恒動觀的思維方式貫穿于虛勞病辨治之始終[25]。今人學(xué)習(xí)經(jīng)典僅專注于總結(jié)方證以為其用，而忽略中醫(yī)臨床辨治思維之要，殊不知方劑的創(chuàng)制和靈活運(yùn)用均需具有哲學(xué)理念的中醫(yī)辨治觀來指導(dǎo)，就像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還原論雖然發(fā)展迅速，但由于疾病的復(fù)雜性、系統(tǒng)的相關(guān)性，最終不得不轉(zhuǎn)向系統(tǒng)生物學(xué)研究。系統(tǒng)生物學(xué)的整合思想理念與中醫(yī)學(xué)整體觀、辯證觀、恒動觀不謀而合[26]。通過分析仲景的虛勞病辨治觀，為我們治療現(xiàn)代慢性虛損性疾病開拓了思路。