路振凱,房國偉,王經武,黃延芹

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014)

近年來甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率不斷升高，隨著現(xiàn)代分子生物學的不斷發(fā)展，對信號通路的研究已成為臨床相關疾病的研究熱點，同時利用中醫(yī)藥的優(yōu)勢治療甲狀腺惡性腫瘤受到廣泛關注，將分子通路與中醫(yī)藥相結合，從分子角度解釋中醫(yī)治療的科學性與優(yōu)勢，有助于中醫(yī)藥的良性發(fā)展。甲狀腺惡性腫瘤屬于中醫(yī)石癭范疇，其基本病機為氣滯、痰凝、瘀血結于頸前，臨床治療以“消癭散結”為基本原則。

1 基于mTOR/p70S6K信號通路探討甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病機制

p70S6K是mTOR信號通路最重要的下游靶點之一，該分子的激活與蛋白質的合成、細胞周期、細胞遷移等密切相關[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，p70S6K分子上含有一個保守的絲/蘇氨酸激酶催化域，在腫瘤細胞中該催化域上的Thr389被磷酸化，從而進一步激活Thr229，兩者的激活促使p70S6K自我抑制狀態(tài)被完全解除，磷酸化p70S6K以及真核起始因子4E-BP1從而達到最佳活性狀態(tài)，為腫瘤細胞的生長和轉移提供了物質基礎和動力，促進腫瘤的發(fā)生與發(fā)展[3-7]。甲狀腺惡性腫瘤細胞長期處于高度增殖、高代謝的狀態(tài)，能夠快速募集mTOR上游信號分子PI3K的p85調節(jié)亞基，激活p110α催化亞基，磷酸化PI3K，使得PIP2定向轉化為可以活化具有同源底物PH結構域的信號分子PIP3，PIP3在磷脂酰肌醇依賴蛋白激酶 PDK1的作用下，通過PH結構域與Akt結合，促使Akt的Ser473和Thr308位點磷酸化，Akt被完全激活，并直接磷酸化下游分子mTOR，進一步促進p70S6K的活化，從而調節(jié)腫瘤細胞的生長增殖，為腫瘤細胞提供生長增殖所必需的營養(yǎng)[8]。閆斌等[9]通過對甲狀腺髓樣癌、甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺良性病變各甲狀腺細胞中mTOR/p70S6K信號表達分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性腫瘤細胞中p70S6K表達的陽性率顯著高于良性甲狀腺細胞。另有實驗證實，抑制PI3K/mTOR/p70S6K通路，能有效抑制甲狀腺惡性腫瘤細胞的增殖[10]。此外，在甲狀腺惡性腫瘤細胞高代謝狀態(tài)下，AMP/ATP比值升高，mTOR/p70S6K信號通路被過度激活，促使細胞凋亡起始因子半胱天冬酶失活，進而影響到細胞凋亡的級聯(lián)反應，抑制癌細胞凋亡，促進腫瘤的發(fā)展[11-13]。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌自噬相關基因的表達中mTOR通路相關分子的表達水平明顯高于對照組，mTOR在自噬早期通過逆轉糖酵解的過程，抑制生理性的蛋白轉換，促進腫瘤進展[14-16]。同時Meta分析結果顯示，阻斷mTOR/p70S6K相關分子可降低腫瘤的發(fā)病率[17]。抑制甲狀腺乳頭狀癌細胞中mTOR/p70S6K通路的表達，能夠有效限制甲狀腺乳頭狀癌細胞的遷移[18-19]。以上均提示了mTOR/p70S6K信號通路在甲狀腺惡性腫瘤細胞中的重要地位。

2 中醫(yī)藥基于mTOR/p70S6K通路對石癭的認識和作用

2.1 石癭病機與mTOR/p70S6K通路的相關性 中醫(yī)認為石癭的基本病機無外乎正虛邪實，以痰、瘀為首的有形之物，在氣機運轉不暢的前提下堆積。情志作為癭病最主要的發(fā)病因素，主要受肝主疏泄功能的影響。《醫(yī)經溯源集》曰：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意”，臨床上以癭病為首的相關疾病發(fā)生，多在于郁，氣結滯澀為郁，不通則為郁?！杜R證指南醫(yī)案》中言：“因情志不遂則郁而成病矣”，明確指出情志問題是郁滯發(fā)生的關鍵，肝為氣機運轉之樞紐，喜條達，故抑郁則肝氣郁結，氣機不暢，從而導致甲狀腺相關疾患的發(fā)生?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”?？傊?，中醫(yī)將石癭發(fā)病的機理概括為肝氣失于疏泄，無力推動氣機運轉，氣滯痰凝血瘀為首的病理產物堆積，日久痰瘀凝結于頸前，且以正虛為本，邪實為標。筆者認為可以從mTOR/p70S6K通路調節(jié)信號的角度對石癭的病機進行闡述，mTOR/p70S6K通路通過上下游分子信號傳遞，發(fā)揮其調節(jié)細胞生長、凋亡、自噬及參與免疫抑制、細胞遷移作用，與中醫(yī)肝主疏泄功能相吻合。中醫(yī)認為肝氣條達則氣行有力，能夠推動精微物質遍布全身，五臟六腑皆得到滋養(yǎng)，使得臟腑功能正常運轉；反之肝氣郁滯，氣行受阻，胃雖能受承化物，但無力推動其運輸，五臟得不到營養(yǎng)精微的滋養(yǎng)，正氣便日漸虛損，臟腑功能失司，經絡痹阻，有形之邪于頸部堆積，日久發(fā)病。mTOR通路正常的表達，信號傳導得當，蛋白的合成加工過程有條不紊，傳遞過程正常運轉從而為人體內環(huán)境的正常運行提供物質基礎。反之mTOR的異常調控，無論是上游信號還是下游靶點哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紊亂，都將促使磷酸化，代謝產物不斷積累，為腫瘤細胞的發(fā)生發(fā)展提供便利條件。故可以從mTOR通路傳遞信號的角度解釋中醫(yī)理論的肝主疏泄，肝氣條達、信號傳遞正常，機體內部便有推動力，促使精微物質遍布全身，各臟腑功效得以發(fā)揮。反之肝郁氣滯、信號傳遞紊亂，有形之邪體內大量堆積，細胞增殖無度，一方面臟腑得不到滋養(yǎng)而功能退化，另一方面堆積的代謝產物聚集而發(fā)病。因此中醫(yī)肝主疏泄功能與mTOR/p70S6K通路具有一定相似性。

2.2 中醫(yī)藥基于mTOR/p70S6K信號通路在甲狀腺惡性腫瘤中的作用 周學海《讀醫(yī)隨筆》提到：“凡臟腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之”，臟腑之氣化是臟腑發(fā)揮生理功能的前提，更可以理解為臟腑憑借氣化來發(fā)揮功能，周學海指出只有在肝膽之氣化的鼓舞推動下，少陽樞紐條達，五臟六腑之功能方能正常。臨床上肝郁氣滯的患者多表現(xiàn)出急躁易怒、善太息的情志問題，長期情志抑郁的狀態(tài)誘發(fā)甲狀腺問題，疏肝解郁是治療核心。郁金具有疏肝解郁之功效，在癭病的治療上經常使用，劉靜冰等[20]通過對自噬相關蛋白LC3-II的研究發(fā)現(xiàn)，郁金能夠做到有效降低mTOR信號通路中自噬相關分子的磷酸化水平，抑制腫瘤進展。疏肝解郁的同時，消除病理產物；活血化瘀同樣重要，目前已有研究證實，應用活血化瘀功效的中藥制劑，能夠刺激Akt磷酸化的表達，提高p70S6K生物活性，進一步調節(jié)細胞周期，調節(jié)惡性腫瘤細胞的增殖，抑制腫瘤進展[21]。 活血祛瘀是將體內堆積的病理產物排出的過程，結合石癭痰凝瘀血阻滯于頸部的病機，甲狀腺惡性腫瘤細胞中mTOR信號通路相關分子的過表達狀態(tài)以及腫瘤細胞過度增殖的現(xiàn)象與之呼應。筆者認為，活血化瘀更是改善細胞內部的分子通路表達，祛除病理狀態(tài)下的細胞，調節(jié)細胞周期?！秲冉洝吩疲骸案沃鞑匮保歉闻K發(fā)揮其功能的內在條件。惲鐵樵在《生理新語》中指出:“惟肝含血管最富,故取生物之肝剖之,幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器”。必須在血液的滋養(yǎng)下肝臟才能夠完全發(fā)揮主疏泄的功能，故臨床上治療肝臟疾病，一方面須疏肝理氣，另一方面則須重視養(yǎng)血補血。以當歸補血湯為代表的補血之法，益氣與補血共施，治其根的同時，還兼顧活血行氣，在石癭治療中應用廣泛。研究發(fā)現(xiàn)當歸補血湯可以靶向調控病理狀態(tài)下mTOR通路的失衡，調節(jié)細胞自噬，有效改善受損的甲狀腺細胞[22]。隨著石癭的進展，疾病后期，甲狀腺惡性腫瘤患者常常出現(xiàn)口干喜飲、皮膚干枯等津液耗竭的癥狀，這是久病傷陰的表現(xiàn)，以麥冬為代表的滋陰潤燥類中藥，能有效緩解以上癥狀，實驗證實麥冬通過抑制過表達的p70S6K磷酸化水平，使腫瘤細胞停滯于G1期，從而減緩腫瘤的進展[23-24]。無論是疏肝理氣、活血化瘀還是益氣補血的中藥，在甲狀腺惡性腫瘤的治療上均應用廣泛，同時已有大量實驗數據支撐這些中藥通過調節(jié)mTOR分子通路發(fā)揮作用。

海藻玉壺湯是治療石癭的常用方，方中海藻、昆布、海帶軟堅散結為君藥，臣以清半夏、貝母化痰散結，陳皮、青皮疏肝理氣，川芎、當歸活血化瘀，且能促進主藥軟堅散結之功，獨活通經活絡，連翹解毒共為佐藥，甘草調和諸藥為使，全方共奏疏肝散結、化痰除瘀之功。海藻玉壺湯可治療氣滯、痰凝、瘀血阻滯導致的咽喉部不適，胸悶氣短，乏力，納差等，同時可明顯縮小甲狀腺結節(jié)以及甲狀腺腫瘤。后世醫(yī)家通過大數據分析發(fā)現(xiàn)海藻、昆布兩味中藥是治療石癭的首選藥物[25]。現(xiàn)代藥理學顯示，昆布、海藻內含有多種復合型多糖、微量元素以及硒化物，屬于富碘中藥，具有抗腫瘤，提高免疫力，抗氧化應激，縮小甲狀腺腫瘤等功效[26]。昆布、海藻富含的硒化物成分通過降低PI3K、mTOR、p70S6K的磷酸化，抑制該信號通路的表達，促進腫瘤細胞的凋亡，并通過抑制原癌基因，促進抑癌基因等過程影響DNA甲基化，抑制甲狀腺腫瘤細胞的進展[27]。朱慧秋等[28]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性腫瘤細胞中硒化物處于顯著缺乏狀態(tài)，該狀態(tài)降低了機體的免疫應激反應，誘導腫瘤進程。昆布、海藻富含大量的海藻多糖，其通過抑制p70S6K磷酸化表達，降低糖酵解的水平，抑制癌細胞的穩(wěn)定性，限制甲狀腺腫瘤細胞的進展。海藻多糖通過促進NK細胞的活化、淋巴細胞的成熟，誘導腫瘤壞死因子的產生，提高抑癌基因p53的表達，進而改變腫瘤細胞間的通訊，抑制腫瘤細胞膜上鈉泵的活性，抑制腫瘤進展。唐琳琳[29]在海藻糖衍生物DMBT抗腫瘤侵襲轉移作用的研究中發(fā)現(xiàn)，海藻糖衍生物通過作用于Akt/mTOR通路抑制腫瘤侵襲轉移。另外，多種中藥復方在治療甲狀腺惡性腫瘤效果較好，如甲亢寧膠囊通過激活AMPK，降低mTOR/p70S6K的磷酸化程度，誘導細胞自噬和凋亡，抑制甲狀腺細胞的過度增殖，保護損傷的甲狀腺組織。

3 小 結

針對甲狀腺惡性腫瘤病機的活血養(yǎng)血、疏肝理氣、消癭散結和滋陰潤燥之品，能夠調節(jié)mTOR通路上的分子磷酸化表達，調節(jié)自噬和凋亡等途徑，改善甲狀腺惡性腫瘤的進展。已有大量證據證實中醫(yī)藥通過調節(jié)mTOR/p70S6K信號通路在甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中占據重要地位。