田 琳，柯 曉，吳松鷹，鄭 榕，黃銘涵＊＊

（1. 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 福州 350003；2. 福建省中醫(yī)藥科學院 福州 350003）

功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）是一種常見的功能性腸病[1]，主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標準。早在《黃帝內經》中，便秘即別名謂“大便難”“后不利”。中醫(yī)理論認為，大腸排泄糟粕的生理特點，與脾胃運化、小腸泌別清濁、肺氣宣降、腎主氣化、三焦通調水道等功能密切相關，其中腸道的津液代謝，直接關系到糟粕排泄的正常與否?！按竽c主津”，指的是大腸傳導糟粕、吸收糟粕中多余水分的過程?！镀⑽刚摗酚性疲骸按竽c主津，小腸主液，大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮膚，充實腠理?！庇纱丝梢?，大腸通過“主津”的生理功能，參與了人體水液的代謝過程。而現(xiàn)代醫(yī)學則認為，便秘等消化道動力異常，與人體腸道微生態(tài)及其代謝產物的失衡關系密切[2]。當腸道微生態(tài)平衡破壞，致病菌異常滋生，可產生大量有害代謝產物，進一步導致腸道動力紊亂，日久可使胃腸道的消化、吸收能力下降，從而出現(xiàn)便秘癥狀[3]。本文基于“大腸主津”的中醫(yī)理論分析，深入探討功能性便秘與腸道微生態(tài)之間的相關性，有助于為功能性便秘的治療提供新的理論依據(jù)。腸道微生態(tài)與相關疾病的研究，是近年來重要的科研熱點之一。我們認為，腸道微生態(tài)的中醫(yī)本質與“大腸主津”存在一定的理論聯(lián)系。通過“大腸主津”中醫(yī)理論，論述功能性便秘與腸道微生態(tài)的關系，對完善慢性便秘的中醫(yī)病因病機理論體系，推進中醫(yī)藥防治慢性便秘的干預機制研究有積極意義。

1 大腸排泄糟粕有賴于“大腸主津”的生理功能

飲食水谷從攝入到排泄的生理過程，需五臟六腑的共同協(xié)同作用。飲食入胃，經胃受納腐熟，化為食糜，經脾氣運化、胃氣通降，水谷精微上輸心肺，下達于腎，充養(yǎng)全身；糟粕則通過胃氣通降、肺氣肅降、腎主氣化傳入大腸?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化出焉”?！白兓奔粗感∧c傳導的食物殘渣，能在大腸中形成糟粕，且大腸為六腑之一，主通降下行，“泄而不藏”，能將糟粕排泄出體外。因此，“大腸主津”的生理功能，即指飲食水谷經小腸泌清別濁后，屬“濁”之糟粕下達大腸，通過“主津”吸收其中的水分及精微物質，并“燥化”糟粕，使糞便成形以利于排泄。當“大腸主津”功能失常，大腸無法及時吸收，多余的水分與精微物質與糞便一起通過魄門排出體外，則發(fā)為腸鳴、泄瀉等癥。此外，因氣虛不能行津、陰血虛無以化津，以及燥熱灼津（腸燥）等造成大腸中津液過少，同樣可導致大便干結，發(fā)為便秘。如《諸病源候論·大便難候》中記載：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也”，即指出津液不足、糟粕內結、水不能行舟是便秘發(fā)生的重要病因。

有學者認為[4]，“大腸主津”也應包括大腸分泌津液，直接潤滑腸道，避免腸道受到機械性損傷。有細胞研究表明[5-6]，大腸黏膜上皮內存在高度密集的杯狀細胞（Goblet cell，GC），可分泌腸道黏液，在腸道黏膜上皮表面形成黏液層，從而將黏膜上皮與腸道菌群有效分開，維持腸道內環(huán)境中微生態(tài)的動態(tài)平衡，故又被稱為“腸道的第一層防線”。此外，杯狀細胞還可分泌三葉因子（Recombinant trefoil factor 3，TFF3），能有效阻止消化酶、機械應力、酸堿紊亂等對腸道黏膜上皮組織的損傷。當腸道黏液等分泌物過少時，腸道黏液層不能有效保護腸道黏膜，腸道通透性增強，并因腸道干燥、病原微生物易感性增強等因素，引起腸道內環(huán)境發(fā)生改變，影響糞便的生成與排泄，導致便秘的發(fā)生。

因此，糞便的順利排出，需要腸道“吸收”與“分泌”功能的協(xié)調作用，維持腸道中的津液代謝處于平衡狀態(tài)，從而保障腸道傳導功能正常，糞便易于排出。近年來發(fā)現(xiàn)的一種位于細胞膜上的蛋白——水通道蛋白（Aquaporins，AQPs），因其在胃腸道廣泛分布，目前被認為是胃腸道跨細胞水運輸?shù)闹饕緩絒7]。AQPs可顯著增加腸道組織細胞膜水通透性，調節(jié)腸道內水的吸收、分泌，維持腸道內外環(huán)境平衡[8]。而“大腸主津”的生理功能，同樣起著維持腸道內外水液平衡的功能?，F(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)學雖理論體系各異，但AQPs功能與“大腸主津”的理論內涵卻不謀而合。

2 腸道微生態(tài)的中醫(yī)本質與“大腸主津”存在理論聯(lián)系

人體腸道內寄宿的微生物群的種類繁多，構成了一個極其復雜的微生態(tài)系統(tǒng)。在一個健康人的腸道中，有超過100萬億（-1014）個微生物，而這個微生物群落的基因總數(shù)，至少是整個人類基因組的100倍[9]。人體和腸道微生態(tài)系統(tǒng)的共存是一種動態(tài)的、互惠互利的關系，是決定健康和疾病的重要因素。事實上，腸道微生態(tài)系統(tǒng)可以看作一個虛擬器官，發(fā)揮著代謝、營養(yǎng)、促進機體免疫、屏障保護等功能[10]。近年來，多位學者對腸道微生態(tài)的中醫(yī)本質進行深入闡述。有學者認為[11-12]，腸道微生態(tài)從本質上來說，與中醫(yī)正邪學說、陰陽平衡學說、藏象學說，以及中醫(yī)整體觀、系統(tǒng)觀、恒動觀、平衡觀和中土思想等有著密切的內在聯(lián)系。通過對上述觀念的闡述和爭鳴，也促進了中醫(yī)理論在“微觀”層次的解析與發(fā)展。通過對“大腸主津”蘊含的中醫(yī)哲學思想的分析，我們認為，腸道微生態(tài)的中醫(yī)本質與“大腸主津”存在一定的理論聯(lián)系，具體體現(xiàn)在兩點，即“陰陽平衡”與“整體觀念”。

2.1 陰陽平衡

中醫(yī)學把人體內部的物質、能量分為陰陽兩部分。陰陽具有對立制約、互根互用、消長平衡的特點，陰與陽在相互消長中得到動態(tài)平衡，從而使邪不得入，維持著人體生命活動的正常運行，如《素問·生氣通天論》中所云：“陰平陽秘，精神乃治”。又如張景岳在《類經·陰陽類》中記載：“人之疾病必有所本，或本于陰或本于陽。病變雖多，其本則一”，可見陰陽是把握疾病病變本質的關鍵環(huán)節(jié)。腸道微生態(tài)由腸道微生物、腸道免疫系統(tǒng)及腸道黏膜組織共同構成，腸道微生物是腸道微生態(tài)的核心組成部分，腸道微生態(tài)的陰陽平衡，體現(xiàn)為微生物的種類、數(shù)量以及能量、基因流動的平衡。腸道中的微生物龐大且復雜，群落的平衡對人類健康至關重要，其構成比例的紊亂，往往提示與人類的疾病密切相關[13]。陰陽平衡不僅體現(xiàn)在腸道微生物之間，還體現(xiàn)在整個腸道微生態(tài)系統(tǒng)，即腸道微生物、腸道免疫系統(tǒng)及腸道黏膜組織三者互根互用、對立制約的過程中。腸道為微生物的定植與生存提供了物質基礎，而微生物的代謝產物亦被腸道利用，促進腸道的物質吸收及營養(yǎng)代謝，同時與腸道黏膜組織共同構成腸道生物屏障，防止條件致病菌易位，并促進機體免疫系統(tǒng)的發(fā)育成熟。腸道微生態(tài)系統(tǒng)中的各類物質、能量在交流中維持著機體內穩(wěn)態(tài)，這種在相互依存、相互制約過程中維持的穩(wěn)定狀態(tài)與中醫(yī)學陰陽平衡的本質具有同一性?！按竽c主津”既指吸收腸道津液，也指分泌津液。吸收作用為陰，分泌作用為陽，二者維持動態(tài)平衡，才能促進飲食水谷的充分消化和吸收，以及糞便的順利排泄。由此可見，腸道微生態(tài)與“大腸主津”的陰陽平衡存在互通之處。

2.2 整體觀念

整體觀念指人體自身的整體性及人與自然環(huán)境、社會環(huán)境的統(tǒng)一性?，F(xiàn)代研究表明，脊椎動物腸道微生態(tài)受到飲食、寄主形態(tài)和系統(tǒng)發(fā)育的影響，如新生兒的腸道菌群會受到分娩方式、環(huán)境衛(wèi)生、喂養(yǎng)方式的影響[14]；在長期食用富含動物蛋白和脂肪飲食的人群中，腸道擬桿菌屬顯著豐富，而在食用高纖維飲食、水果和蔬菜的人群中，則普雷沃特菌屬最為豐富[15]。這表明腸道微生態(tài)的分布受自然環(huán)境、社會環(huán)境的巨大影響，不同人群腸道微生物的種類與數(shù)量呈現(xiàn)多樣性，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。此外，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)[16]，從消化系統(tǒng)到呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)，腸道微生態(tài)失衡在其相關疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。這些突破性的發(fā)現(xiàn)，為相關疾病的發(fā)病機制認識打開了一個全新的廣闊視野。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學提出的“肝-腸軸”“腦-腸軸”“腎-腸軸”等學說，都是以腸道為中心，闡述腸道微生態(tài)失衡與全身各個臟器病變之間的相互作用。在不斷提高人們對腸道微生態(tài)認識的同時，也體現(xiàn)了中醫(yī)學所強調的“人體是一個有機整體，各臟腑結構上相互聯(lián)系、病理上相互影響”的關系。同時，中醫(yī)學認為，津液的代謝是由多個臟腑共同完成，正如《素問·經脈別論》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也”。大腸為傳導之官，并通過“大腸主津”參與體內水液的代謝過程，其功能失調時，可影響機體整體水液代謝，從而產生廣泛的影響。如汪紅兵等[17]對功能性便秘群體進行的流行病學調查發(fā)現(xiàn)，老年患者出現(xiàn)口干的頻率≥77%。在《靈樞·經脈》中提到，手陽明大腸經“是主津所生病者，目黃口干”，即指“大腸主津”功能失調時，可出現(xiàn)口干。由“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口”可知，大腸經與口齒相連，當大腸代謝津液失常時，大腸經經過的口齒因津液不足，故可表現(xiàn)為口干等癥狀。此外，大腸津液干涸，燥屎內結，氣機壅塞，腑氣不通，也會加重機體津液輸布異常[18]。由此可見，腸道微生態(tài)與“大腸主津”在整體觀念上存在密切的理論聯(lián)系。

3 腸道微生態(tài)失衡導致功能性便秘的機制與“大腸主津”理論密切關聯(lián)

腸道微生物在腸道構成了一個相對平衡的內環(huán)境，當益生菌、條件致病菌在結構及分布上發(fā)生改變時[19]，這種動態(tài)平衡被打破，就會導致功能性便秘的發(fā)生。反之，便秘等病理狀態(tài)也會加重腸道內微生物群落的進一步失調。王林等[20]采集10 例成年頑固性便秘患者的糞便，行變性梯度凝膠電泳分析。結果提示，頑固性便秘患者的結腸黏膜菌群物種多樣性比例顯著降低。Makizaki 等[21]通過喂養(yǎng)低纖維飼料制作大鼠功能性便秘模型，研究雙歧桿菌G9-1 對便秘的緩解作用，結果發(fā)現(xiàn)，其能顯著改善引起的腸道菌群失調，改善糞便重量、糞便計數(shù)及含水量，經此雙歧桿菌治療的大鼠可以有效地緩解便秘。腸道微生態(tài)紊亂與功能性便秘病因關系明確，但其中的確切機制仍未完全明了。大量研究認為[22-23]，腸道微生態(tài)失衡對腸蠕動產生的不良影響是其最重要的病理機制之一。研究顯示[24]，腸道微生物的代謝產物之一短鏈脂肪酸（Short-chain fatty acids,SCFAs）具有促進腸道蠕動、維持水電解質穩(wěn)態(tài)、保護腸道黏膜屏障等功能，其代謝的異常參與了對神經肌肉功能的病理調節(jié)，從而誘發(fā)腸道動力紊亂，導致便秘發(fā)生。短鏈脂肪酸中的丁酸作為結腸細胞的主要能量來源，其代謝的減少可顯著抑制結腸平滑肌收縮功能，并引起腸道水、電解質代謝失調，腸腔內含水量減少、黏液層變薄，進一步引起便秘。這與大腸主津分泌津液機能失常而致“無水行舟”的病機有著互通之處。且中醫(yī)學認為，腸道蠕動、排泄糞便的生理功能皆屬大腸“傳導”之功。大腸主津，乃氣血津液流走之道[25]，大腸吸收食物殘渣中的精微物質（如水、電解質等），能夠濡養(yǎng)腸腑，為大腸的順利“傳導”提供物質基礎。且氣能行津，津亦能載氣，因此大腸主津機能正常，腸腑得潤、氣機暢達，腸中糟粕得以正常排出；大腸主津之職失司，津停氣阻，糟粕不得順利下行則發(fā)為便秘。

現(xiàn)代研究表明[26-27]，許多胃腸疾病都伴有黏液層的缺失或不足。大腸黏膜上皮組織中的杯狀細胞分泌的黏液層，對于腸道微生物的生長具有重要的影響。對于腸道微生態(tài)而言，黏液層是穩(wěn)定腸道內微生物的關鍵，除可以抵御大多數(shù)條件致病菌的侵襲，還為微生物物種提供了大量的碳和能量來源，從而為有益菌提供良好的生態(tài)環(huán)境。此外，腸道有益菌通過占據(jù)、抑菌、營養(yǎng)競爭等機制[28]，可有效抑制腸道中的有害菌的過度生長。腸道微生態(tài)維持動態(tài)平衡的重要機制，與中醫(yī)學“大腸主津”大腸吸收和分泌津液功能存在密切關聯(lián)。中醫(yī)認為，津液調和，方可氣血和暢、正氣充盈，御邪于表，使邪無孔而入，即所謂“正氣存內，邪不可干”，可見腸道津液的正常分泌，保護著腸道不受病邪侵襲。中醫(yī)理論將人體一切正常水液統(tǒng)稱為津液，腸道正常分泌的黏液亦歸屬于“津液”的范疇，上述說到，黏液層對于腸道微生態(tài)平衡具有重要的意義。因此，黏液層利于有益菌生長、保護腸道不受病原菌入侵的作用，可以理解為腸道津液調和、氣血和暢，充實人體正氣，正氣驅邪，使病原微生物等“邪氣”不得入侵機體。腸道津液是否調和關系著腸道微生態(tài)是否能維持動態(tài)平衡，以及功能性便秘的發(fā)生。因此，“大腸主津”的中醫(yī)理論，無論從生理還是病理機制上，均可更好地解釋腸道微生態(tài)對于功能性便秘的影響。

4 “大腸主津”理論為改善腸道微生態(tài)失衡導致的功能性便秘提供新的思路

中醫(yī)認為，大腸的津液代謝失常是誘發(fā)功能性便秘的主要病因，因此調節(jié)大腸津液代謝是功能性便秘的首要治則。通過調節(jié)大腸津液可以從兩個方面發(fā)揮治療功能性便秘的作用，傳統(tǒng)治療思路通過直接增加腸道中津液，使腸道得以潤養(yǎng)，從而改善功能性便秘。如羅觀洋等[29]基于“增水行舟”理論，自擬滋陰潤燥合劑養(yǎng)陰增液、寓瀉于補，治療陰虛腸燥型便秘，取得了良好療效。結合腸道微生態(tài)的治療思路，可通過調節(jié)大腸津液代謝，促進腸道黏液的分泌，形成腸道黏液層。黏液層可發(fā)揮抵御致病菌、促進有益菌生長的作用。有益菌代謝產物如SCFAs 的增多，可進一步促進腸道蠕動及水液代謝，從而起到改善功能性便秘的作用。如李蓓婷[30]觀察潤腸丸對氣滯津虧型功能性便秘患者腸道菌群的影響，研究發(fā)現(xiàn)，給予潤腸丸治療的功能性便秘患者糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌等有益菌的數(shù)量均有顯著提高，大腸桿菌、大腸球菌等致病菌數(shù)量明顯下降。同時，患者排便頻率、糞便性質等情況均得到了明顯改善。前期研究表明[31]，潤腸丸可通過提高腸黏膜AQP9 表達水平，促進腸黏膜分泌黏液，輔助益生菌的生長與定植，從而調節(jié)腸道微生態(tài)平衡、改善便秘。此外，《丹溪心法》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，故氣血和調，病邪弗入。且氣血、津液同源，氣能生津，亦能行津，氣行則津行血布，促進脾胃運化水谷，使津液化生有源；津反過來又能載氣，形成良性循環(huán)。故氣血津液調和，腸道致病菌無處而入，可改善腸道微生態(tài)，緩解便秘?，F(xiàn)代研究表明[32-33]，補益類中藥可明顯促進腸道益生菌的生長。對常用補益劑—補中益氣湯的研究也發(fā)現(xiàn)[34]，方中含有大量的苷類、糖類物質及微量元素，有助于腸道內益生菌的生長，同時可通過藥物中的多種有效成分，提高人體免疫力，抑制致病菌的繁殖，維持腸道微生態(tài)的平衡。

綜上所述，從腸道微生態(tài)論治是治療功能性便秘的重要方法，腸道菌群通過復雜的機制調節(jié)著腸道的生態(tài)環(huán)境，在糞便的形成、排泄過程中發(fā)揮著重要的作用，而“大腸主津”同樣與糟粕的排泄關系密切，且與腸道微生態(tài)的中醫(yī)本質有著互通之處。因此，在深入闡述“大腸主津”與糟粕排泄、腸道微生態(tài)相關性的基礎上，進一步闡明運用“大腸主津”理論調節(jié)腸道微生態(tài)、改善功能性便秘的思路，可為功能性便秘的中醫(yī)診治提供新的臨床思路。