楊敏華 王 娟 陳小永

1 中醫(yī)思維的培養(yǎng)困境

中醫(yī)學根植于中國古代哲學和傳統(tǒng)文化，思維方式獨具一格。中醫(yī)思維是指中醫(yī)在從事醫(yī)學活動過程中運用中醫(yī)理論和方法理解自然、社會和人體生理病理問題，診斷和治療疾病的思維模式[1]。古代中醫(yī)思維具有模糊、不確定、非定量性，雖然具有可繼承性、可開發(fā)性，但是傳統(tǒng)師帶徒方式人才培養(yǎng)數(shù)量不穩(wěn)定，個體水平差異較大。現(xiàn)代中醫(yī)培養(yǎng)制度，課堂式的教育雖然穩(wěn)定了人才培養(yǎng)的數(shù)量，由于課程設(shè)置、學時限制等問題，嚴重脫離了傳統(tǒng)文化和哲學的學習，缺乏經(jīng)典的熟習，臨床與課程所授脫節(jié)，使得學生無法建立完整的中醫(yī)思維體系。從“中醫(yī)藥人才培養(yǎng)”的視角來看，學生中醫(yī)思維薄弱、執(zhí)業(yè)勝任能力滯后，還有中醫(yī)藥文化氛圍淡薄，中醫(yī)藥推廣、繼承和創(chuàng)新力度不夠[2]，所以中醫(yī)思維培養(yǎng)迫在眉睫、中醫(yī)思維培養(yǎng)舉步維艱，這都是目前中醫(yī)人才培養(yǎng)面臨的困境。中醫(yī)急診學是中醫(yī)臨床思維和中醫(yī)學理論相結(jié)合，研究臨床危急重癥的發(fā)病原理、證候變化特點，進行病證救治的一門臨床應(yīng)用學科。中醫(yī)急診學快而精準的診療特點決定了醫(yī)學生必須具備熟練掌握并運用中醫(yī)急診臨床思維的能力。然而在教學實踐中，中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)是十分困難的。如何培養(yǎng)中醫(yī)急診臨床思維成為了中醫(yī)急診學教學過程中的關(guān)鍵問題。但目前中醫(yī)院校的培養(yǎng)制度、課堂式的教育方式、稀少的臨床實踐卻無法讓學生建立完整的中醫(yī)思維體系，更談不上中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)。因此要進行中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)，則急需新的方法、新的途徑來滿足中醫(yī)急診的教學特點與要求，從而幫助醫(yī)學生建立中醫(yī)急診臨床思維體系。思維導(dǎo)圖是通過可視化的方式，幫助學習者組織思維過程，構(gòu)建知識框架與體系，可以表達發(fā)散性思維的有效圖形思維工具。思維導(dǎo)圖與臨床思維過程在思維特征上具有很強的相似性。正是因為這種相似性，使得思維導(dǎo)圖可以應(yīng)用于中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)。筆者根據(jù)數(shù)年的中醫(yī)急診臨床課程教授經(jīng)驗，從以下4個方面探討思維導(dǎo)圖對中醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)應(yīng)用的可行性。

2 現(xiàn)代中醫(yī)思維培養(yǎng)方法

中醫(yī)要發(fā)展，就要建立完整的中醫(yī)思維理論體系，形成現(xiàn)代中醫(yī)思維方法學?，F(xiàn)代中醫(yī)思維是指在古代中醫(yī)思維基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，批判性繼承和發(fā)展中醫(yī)藥理論與實踐的思維模式[3]。現(xiàn)代中醫(yī)思維的培養(yǎng)需要結(jié)合現(xiàn)代科學技術(shù)、學習方法及思維培養(yǎng)方法。故臨床教學中突出中醫(yī)思維[4]，探求現(xiàn)代中醫(yī)思維培養(yǎng)的方法一直是大多數(shù)中醫(yī)人研究的重點和難點。如何培養(yǎng)中醫(yī)人才，如何培養(yǎng)中醫(yī)思維成為研究熱點。首先，有學者從方法論來入手，強調(diào)古代哲學與經(jīng)典的學習，以知行合一為中醫(yī)思維培養(yǎng)的基本路徑[5]。其次，有建議中醫(yī)思維傳統(tǒng)與現(xiàn)代教學的融合，善于結(jié)合現(xiàn)實發(fā)展的具體內(nèi)容引導(dǎo)學生做思維方法的比較[6]，如教學查房、病歷討論、醫(yī)案學習等，在教學查房中訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維，在病歷討論與醫(yī)案學習中強化中醫(yī)臨床思維。再者，有學者提出從調(diào)整課程設(shè)置，開展中醫(yī)思維課程。最后，更多的研究都著眼于通過課堂教學改革，一致認為引入新的思維學習的方法有利于培養(yǎng)中醫(yī)思維，先后涌現(xiàn)了基于問題的學習方法(PBL)，思維導(dǎo)圖，CBL，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及現(xiàn)代信息技術(shù)，建立中醫(yī)經(jīng)典、病歷分析數(shù)據(jù)庫，LBL-CBS-PBC聯(lián)合教學法[7]等。綜上所述，最容易推廣和實現(xiàn)的研究熱點就是改革課堂教學方法。

不難發(fā)現(xiàn)，已熟悉的現(xiàn)代科學知識環(huán)境和語言表達方式與陌生的古代科學知識環(huán)境和語言表達方式的反差，已習慣的現(xiàn)代思維方式與從未體驗過的中醫(yī)學思維方式的反差已經(jīng)成為學習傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的極大障礙[6],更不利于中醫(yī)思維的培養(yǎng)。因此，現(xiàn)代中醫(yī)思維培養(yǎng)需要新的思維方式與方法。

3 中醫(yī)急診臨床思維培養(yǎng)的困境

中醫(yī)急診學是中醫(yī)臨床思維和中醫(yī)學理論相結(jié)合，研究臨床危急重癥的發(fā)病原理、證候變化特點，并提出相應(yīng)的診療方法的一門臨床應(yīng)用學科。中醫(yī)急診學要求學生通過課堂學習和臨床實踐培養(yǎng)出較高的中醫(yī)急診臨床思維能力、急救意識和動手能力。學生需要通過迅速、簡潔的臨床診查，同時結(jié)合“證隨人見”等辨證理論，客觀地分析其病因所屬，病位所在，病情虛實，病勢逆從，病情輕重等內(nèi)容，從而判斷出病機，找出主要矛盾，即危及患者生命的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進而準確無誤地診斷與辨證[8]。應(yīng)診時需要完整的中醫(yī)臨床思維體系與學生難以熟練運用中醫(yī)急診臨床思維去解決問題是目前中醫(yī)急診突出的矛盾。臨床上常見急診中醫(yī)師用西藥治療急癥。①受中醫(yī)“慢郎中”的思想，自覺中醫(yī)不能治急癥。②則是受其自身中醫(yī)思維運用不熟練的影響，不愿意運用中醫(yī)思維分析病情。因此需在中醫(yī)急診教學與帶教中要改變這種現(xiàn)狀，必須從學生抓起，在臨床教學中突出中醫(yī)急診思維的培養(yǎng)；在學生時代建立完整中醫(yī)思維體系，實際工作中才能熟練掌握運用中醫(yī)思維分析問題，才能有創(chuàng)新和發(fā)展。

4 思維導(dǎo)圖與中醫(yī)急診臨床思維

4.1 什么是思維導(dǎo)圖思維導(dǎo)圖是通過繪制圖的方式，以關(guān)鍵詞為中心，有結(jié)構(gòu)，分層次放射、相互關(guān)聯(lián)地呈現(xiàn)，充分展示信息更豐富和更深層次的整合。思維導(dǎo)圖以可視化的方式，符合大腦發(fā)散思維的工作方式，可以幫助學習者組織思維過程，構(gòu)建知識框架，有效處理信息、增強記憶效果，從而提高自主學習能力[8]，具有表達發(fā)散性思維，促進創(chuàng)造性思維能力培養(yǎng)的作用。通過幾十年的發(fā)展，思維導(dǎo)圖已經(jīng)成為成熟的教學、科研輔助工具，主要應(yīng)用于教育和醫(yī)療領(lǐng)域，已有眾多研究表明在醫(yī)療教學上可行有效的，并可以與多種教學方法相配合應(yīng)用。

4.2 思維導(dǎo)圖與臨床思維的關(guān)系傳統(tǒng)的中醫(yī)教學，包括課堂教育，背誦經(jīng)典等，學生都是被動接受教師講解的知識，缺乏主觀能動性。傳統(tǒng)中醫(yī)教學有利于學生對知識的積累，但是知識積累多了，如果沒有合適的思維方法學，遇到問題時只會被動地拿所背誦的知識生硬地解決問題。傳統(tǒng)的中醫(yī)教學制約了發(fā)散思維和創(chuàng)新思維的發(fā)展，所以我們急需一個適合現(xiàn)代醫(yī)學生的思維方法和模式去梳理所學的知識點，學會在面對一個繁冗復(fù)雜的病歷信息，提取關(guān)鍵信息，并找尋這些信息之間的規(guī)律和聯(lián)系。這實際就是診斷和治療的臨床思維過程[10]?？梢钥闯?，思維導(dǎo)圖與臨床思維過程在思維特征上具有很強的相似性。在臨床思維過程中，需要打破原有的縱向思維模式，建立網(wǎng)狀的知識體系。由于思維特征的相似性，思維導(dǎo)圖有助于充分把握各知識點的內(nèi)在聯(lián)系，增進相關(guān)知識點的橫向交聯(lián)，促進綜合的臨床思維能力培養(yǎng)。由于思維特征的相似性，思維導(dǎo)圖的應(yīng)用實現(xiàn)了臨床思維過程的可視化。因此，在臨床思維訓(xùn)練中采用思維導(dǎo)圖的方式有助于通過直觀的方式幫助學生迅速掌握所學知識，建立網(wǎng)狀知識體系，有利于發(fā)散思維與創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。

古老的中醫(yī)醫(yī)學寶庫需要用現(xiàn)代思維的鑰匙去開啟，雖然以思維導(dǎo)圖培養(yǎng)中醫(yī)急診臨床思維體系較少見于報道，但是根據(jù)以上的論述，筆者相信合理應(yīng)用思維導(dǎo)圖對中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)是可行有效的。