蔣涵穎 滕紅麗

不孕癥是指女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕者[1]，分為未避孕而從未妊娠者，屬原發(fā)性不孕，曾經(jīng)妊娠而后未有避孕但連續(xù)1年不孕者，屬于繼發(fā)性不孕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不孕癥的發(fā)病率近年來一直呈上升趨勢(shì)，已高達(dá)7%～10%[2]。造成女性不孕的主要原因有輸卵管炎性不孕，多囊卵巢綜合征，排卵障礙，黃體功能不全等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不孕癥主要是糾正患者器質(zhì)性病變，誘導(dǎo)排卵和使用輔助生殖技術(shù)，這些方法雖有一定效果，但是不良作用以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均無法避免，甚至有20%左右的促排患者會(huì)產(chǎn)生卵巢過度刺激綜合征的并發(fā)癥[4]。灸法作為最古老的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有簡廉便驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，近年來在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用獲得了很好的療效[5]，不僅可以改善卵子質(zhì)量，提高患者妊娠率，還可以調(diào)節(jié)患者身體內(nèi)環(huán)境，防止卵巢過度刺激征發(fā)生，預(yù)防不孕癥復(fù)發(fā)等。下面就近年有關(guān)灸法治療各類不孕癥的研究做出如下綜述。

1 輸卵管炎性不孕癥

輸卵管炎性不孕癥多為生殖感染造成輸卵管積水甚至阻塞進(jìn)而導(dǎo)致不孕[6]，中醫(yī)認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵在于腎虛血瘀，瘀阻沖任[7]。腎與肝藏泄互用，共同調(diào)節(jié)女性排卵以及月經(jīng)來潮。腎主生長發(fā)育與生殖，腎精與腎氣的充沛維持了人正常的生殖功能，肝主疏瀉，調(diào)節(jié)人體的排精行經(jīng)。腎虛后不僅生殖功能衰退，還會(huì)影響肝疏泄的功能。肝氣郁結(jié)疏瀉失職，可導(dǎo)致血行不暢停滯為瘀，瘀血阻滯在胞宮而發(fā)為本病，治療應(yīng)補(bǔ)腎活血、疏肝解郁、行氣通絡(luò)。

劉淑文等[8]采用臍部艾灸聯(lián)合溫經(jīng)湯的方式治療輸卵管阻塞性不孕癥，1年后隨訪示，經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期治療，使用艾灸配合溫經(jīng)湯的患者其妊娠率和總體有效率均高于輸卵管通液術(shù)組。曾彬[9]將110例患者平均分為2組，西醫(yī)組接受輸卵管通液治療，中醫(yī)組應(yīng)用理沖湯灌腸聯(lián)合神闕艾灸法治療，結(jié)果顯示中醫(yī)組輸卵管通暢率高達(dá)90%，且不良反應(yīng)發(fā)生率只有10%，顯著優(yōu)于西醫(yī)組治療效果。證明理沖湯灌腸聯(lián)合灸療神闕穴不僅可以改善輸卵管堵塞不孕癥的癥狀，還可以防止術(shù)后的復(fù)發(fā)。譚紅[10]使用啟宮丸配合溫針灸治療輸卵管積水，比單純使用啟宮丸在痊愈率、輸卵管通暢率以及妊娠率方面均有療效的提升。

西醫(yī)治療本病多采用手術(shù)治療，如輸卵管通液療法、介入療法，通過宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)等[11]，這類輸卵管再通手術(shù)具有一定療效，但伴有術(shù)后再次粘連堵塞、價(jià)格高昂以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等弊端，臨床接受度較為一般。運(yùn)用灸法可以暢通病灶部位的氣血，達(dá)到疏肝解郁、行氣活血的目的，再根據(jù)患者的病證與體質(zhì)不同，配合補(bǔ)腎，活血化瘀的中藥，從患者的整體出發(fā)進(jìn)行治療，有效調(diào)理患者身體各項(xiàng)機(jī)能，不僅提高了妊娠率，還能降低輸卵管再通術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的概率，從根本上提高了輸卵管炎性不孕癥的治愈率。

2 多囊卵巢綜合征致不孕

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)在青春期以及育齡婦女中發(fā)病率為5%～10%[12]，是臨床常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一。臨床表現(xiàn)有雄激素增高、月經(jīng)遲發(fā)或者稀發(fā)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變等，患者還常伴有胰島素抵抗，毛發(fā)旺盛和肥胖[13]。研究表明排卵障礙性不孕患者有65%也患有多囊卵巢綜合征[14]。中醫(yī)認(rèn)為此病發(fā)生主要因脾腎兩虛，腎為臟腑陽氣之根本，脾陽源于腎陽，腎陽虛不能溫助脾陽，脾陽虛運(yùn)化水谷精微以及輸布津液的能力衰退，則又累及腎陽。腎陽虛衰不能充盈天癸造成女子排卵障礙，脾陽虛衰導(dǎo)致水濕內(nèi)生形成痰飲，痰飲停滯于胞宮而致不孕。

盧君等[15]采用熱敏灸結(jié)合活血化痰中藥治療100例PCOS患者，對(duì)照組使用西藥促排卵方案治療的患者，治療后隨訪結(jié)果顯示，使用灸法聯(lián)合中藥的一組總體有效率84%，妊娠率為44%，高于對(duì)照組的62%及17%。對(duì)照組在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高于治療組，此結(jié)果提示灸法聯(lián)合中藥治療有效率高，而且在一定程度上可以防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。梁萱卿[16]篩選70例PCOS作為研究對(duì)象，對(duì)照組口服克羅米芬，聯(lián)合組在口服克羅米芬的同時(shí)根據(jù)月經(jīng)周期不同階段針灸不同穴位，并加用蒼附導(dǎo)痰丸加減，治療半年后聯(lián)合組的有效率為82.9%，高于對(duì)照組的有效率62.9%，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療PCOS所致不孕癥可以顯著增強(qiáng)療效，提高患者的受孕率和妊娠率。姜朵生等[17]采用針?biāo)幝?lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征，選擇患者中極、關(guān)元、歸來等穴位進(jìn)行溫針灸，并口服補(bǔ)腎活血中藥以及克羅米芬，治療后對(duì)比僅用西藥的治療組以及僅用中藥加針灸的治療組，溫針灸聯(lián)合克羅米芬并口服中藥的治療組在妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、HCG日宮頸黏液評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)上均優(yōu)于其他2組。

西醫(yī)治療本病主要從調(diào)節(jié)患者激素水平入手，通過規(guī)律月經(jīng)周期使患者排卵功能恢復(fù)正常，提高患者受孕率。但其不良作用會(huì)使患者的流產(chǎn)率升高，因此需要配合灸法來進(jìn)行治療。灸法可以靈活調(diào)整取穴，并具有無創(chuàng)便捷的優(yōu)點(diǎn)，在刺激患者子宮和卵巢的同時(shí)通過刺激對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)上的穴位，增強(qiáng)補(bǔ)腎益脾、健脾祛濕的效果，提升患者整體身體素質(zhì)，降低流產(chǎn)的發(fā)生，并讓后續(xù)妊娠過程更加順利。

3 排卵障礙性不孕癥

女性不孕的另一原因?yàn)榕怕压δ苷系K，占不孕癥的30%～40%[18]，排卵功能障礙主要是卵子排出障礙和黃體功能不全2個(gè)方面引起。卵子排出障礙的原因又大概分為2種，①卵子可以正常發(fā)育成熟，但因其他原因無法排出，②卵子無法成熟發(fā)育而不能排出。中醫(yī)認(rèn)為排卵功能障礙的主要病機(jī)在于腎虛，腎陰不足，癸水不充，卵子難以發(fā)育成熟，腎陽虧虛排卵缺乏內(nèi)在動(dòng)力，最終導(dǎo)致卵子難以排出而不孕。在治療上除補(bǔ)腎之外，還應(yīng)注重調(diào)經(jīng)，“種子先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)然后子嗣”，患者月經(jīng)周期正常才能使受孕的“土壤”更加肥沃，使“種子”能順利種植發(fā)芽。

鄭鯉榕等[19]運(yùn)用中藥結(jié)合艾灸及拔罐治療排卵障礙性不孕癥，中藥選取毓麟珠加減，月經(jīng)第10天起隔日艾灸1次并配合中拔罐療法，結(jié)果顯示此法不僅可以提高卵子質(zhì)量及妊娠成功率，還可以有效降低促排卵藥物帶來的不良反應(yīng)。王雪蓮[20]將75例腎虛血瘀證排卵功能障礙不孕癥患者隨機(jī)分為2組，A組35例行HCG肌肉注射治療，B組40例行熱敏灸結(jié)合補(bǔ)腎活血中藥治療，治療后隨訪1年顯示B組有效率為78%，遠(yuǎn)高于A組，排卵情況2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組妊娠率高出A組30%。袁淑芬等[21]使用隔藥灸臍法聯(lián)合口服克羅米芬治療，使用此法的患者在子宮內(nèi)膜厚度和優(yōu)勢(shì)卵泡直徑的增長上都比僅口服克羅米芬治療的患者要高，且妊娠率也較口服克羅米芬組有明顯提高。

西醫(yī)學(xué)治療排卵障礙的方法主要以服用促排卵藥物為主，藥物雖然刺激了卵子排出，但并沒有從整體改善患者受孕的內(nèi)環(huán)境，可謂治標(biāo)不治本，會(huì)導(dǎo)致“高排低孕”的情況出現(xiàn)，甚者發(fā)生卵巢過度刺激征以及多胎妊娠等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。灸法通過熱能將藥物刺激傳導(dǎo)到肝脾腎經(jīng)絡(luò)的穴位上，實(shí)現(xiàn)局部與整體共同治療，達(dá)到雙向調(diào)節(jié)的目的，提高患者排卵率及妊娠率，增加患者子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮容受率，并輔助中藥發(fā)揮最大功效，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)卵子排出的效果，恢復(fù)患者月經(jīng)周期，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4 免疫性不孕

免疫性不孕占不孕癥的10%～20%[22]，且隨著檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，免疫性不孕的診斷越來越準(zhǔn)確，導(dǎo)致此病發(fā)病率有著上升的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為免疫性不孕患者多以腎虛為主，因腎為臟腑之本，腎陽推動(dòng)激發(fā)各臟腑的功能，因此也有“腎為免疫之本”之說[23]。在治療本病時(shí)，主要以補(bǔ)腎為主，再根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證采用活血化瘀、益氣養(yǎng)血及清利濕熱等方法, 可取得較好的療效。

王學(xué)蘭等[24]在使用中藥治療的基礎(chǔ)上每日加用艾條灸三陰交20 min，治療6個(gè)月后，與僅服用中藥以及僅服西藥的2組進(jìn)行比較，使用了艾灸這組的轉(zhuǎn)陰率和總體有效率都達(dá)90%以上，妊娠率為40%，也顯著高于另外2組，表明灸法與中藥聯(lián)合使用，既提升了抗精子抗體的轉(zhuǎn)陰率，又提高了受孕率。張鳳祥[25]采用中西藥聯(lián)合針灸治療，選取患者的三陰交、中極、關(guān)元等穴位，辨證施灸，隔天灸1次，治療3～6個(gè)月經(jīng)周期后，聯(lián)合治療組的總體有效率高于單純西藥治療組，且不良反應(yīng)的出現(xiàn)率小于西藥組。

西醫(yī)治療免疫性不孕的方法有隔絕療法、采用免疫抑制、或者使用輔助生殖技術(shù)，但治療費(fèi)用較高，且不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者治療依從性一般。灸法可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，藥物配合灸法，取關(guān)元，三陰交、太溪等穴位，不僅可以固本培元，調(diào)理沖任，達(dá)到提高妊娠率的目的，且長期使用灸法還可調(diào)理患者的身體，使免疫功能達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)，避免免疫性不孕的復(fù)發(fā)。

5 黃體功能不全性不孕癥

黃體功能不全指黃體期孕激素分泌不足或者黃體過早衰退，導(dǎo)致黃體期縮短，卵泡期延長，臨床上患者表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等。本病屬于中醫(yī)中“月經(jīng)不調(diào)”“滑胎”“無子”等范疇，是由腎陽不足、腎精虧虛、肝氣郁結(jié)所致[26]。腎虛導(dǎo)致血瘀，而患者因?yàn)椴辉谢蛘叻磸?fù)流產(chǎn)背負(fù)巨大心理壓力導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁導(dǎo)致氣滯，氣滯血瘀導(dǎo)致患者無法受孕或者反復(fù)流產(chǎn)，臨床治療以滋補(bǔ)肝腎，活血祛瘀為主。

楊麗潔等[27]篩選本病患者分為2組，治療組采用針灸治療，月經(jīng)周期的不同階段選取不同穴位辨證施灸，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療。治療后統(tǒng)計(jì)顯示治療組總體有效率及妊娠率均高于對(duì)照組，并且在優(yōu)勢(shì)卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度、血清孕酮含量等方面優(yōu)于對(duì)照組。證明了灸法在治療黃體功能不全性不孕癥有很好的療效。郭閆萍等[28]選取黃體功能不全不孕癥患者，采用石英疏麟湯配合隔藥灸臍法進(jìn)行治療。治療后，治療組的總體有效率高達(dá)97%，優(yōu)于單純使用西藥或者單純使用中藥的對(duì)照組。結(jié)果表明，黃體功能不全不孕癥患者在進(jìn)行藥灸綜合治療后不僅可以增加患者妊娠率，還可以調(diào)理患者的身體狀態(tài)，幫助患者受孕，取得不錯(cuò)的臨床療效。梅芳等[29]選取60例黃體功能不全的患者，觀察組使用隔藥灸臍聯(lián)合中藥治療，對(duì)照組用自擬中藥方治療。治療3個(gè)月后觀察組的總體有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組的56.6%，其他指標(biāo)如基礎(chǔ)體溫、高溫相評(píng)分、優(yōu)勢(shì)卵泡情況等結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。

西醫(yī)在治療本病上多采用黃體功能補(bǔ)充法及黃體功能刺激法進(jìn)行治療，根據(jù)患者情況補(bǔ)充體內(nèi)黃體酮、孕酮、雌激素等來提高受孕率，降低流產(chǎn)發(fā)生率，但使用激素帶來的不良作用較多，臨床上患者的接受度也不高，因此治療效果不佳。灸法可以調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸，升高體內(nèi)雌二醇與孕酮，促進(jìn)黃體的正常發(fā)育，根據(jù)取穴的不同，可以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽、疏肝解郁、活血化瘀的目的，配合中藥內(nèi)服共奏治療之功。

6 討論

綜上所述，通過辨證施灸，刺激肝脾腎三經(jīng)穴位，達(dá)到補(bǔ)腎、疏肝、健脾的目的，并對(duì)局部產(chǎn)生溫?zé)岽碳?，利用熱能使藥物直接作用于病位，以達(dá)活血化瘀、行氣通絡(luò)的目的。長期灸法治療，可改善子宮內(nèi)膜厚度，刺激卵泡發(fā)育成熟，增加卵巢組織中的血流灌注，并誘導(dǎo)患者正常排卵，從整體上逐步調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，改善患者受孕的內(nèi)外環(huán)境，提高妊娠率。另外，灸法具有無創(chuàng)安全、操作便捷的優(yōu)點(diǎn)，長期使用可以降低流產(chǎn)的發(fā)生，以及預(yù)防不孕癥的復(fù)發(fā)，治療各類不孕癥都能取得的療效。但是灸法治療不孕癥還存在著不足，①臨床上單純運(yùn)用灸法進(jìn)行不孕癥治療的案例較少，多是針?biāo)幝?lián)合治療，這就難以說明灸法的具體療效；②對(duì)藥灸結(jié)合治療的時(shí)機(jī)，何時(shí)只用某種手段治療，何時(shí)進(jìn)行高效的配合治療，還需進(jìn)一步觀察總結(jié)。 因此，我們要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)手段為依據(jù)，配合中醫(yī)辨證的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者的證型，及時(shí)判斷藥灸結(jié)合的穴位以及時(shí)機(jī)，使灸法治療不孕癥最大限度發(fā)揮其療效，并更好地發(fā)展下去。