柳士博 張 艷 王艷霞

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末期，是心臟功能的失代償階段，主要與血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的心肌重塑相關(guān)[1]。中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭分別歸屬于“怔忡、喘證、痰飲、水腫、胸痹”等范疇。腎是先天之本，具有調(diào)節(jié)機(jī)體與外界適應(yīng)平衡，維護(hù)機(jī)體健康的功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎藏精，主蟄，封藏之本”，藏精而起亟，腎精充足，則能治理調(diào)節(jié)臟腑的不平衡傾向，隨時(shí)補(bǔ)充臟腑的不足。補(bǔ)腎溫陽利水等法應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療，正是“藏精而起亟”理論在臨床上的具體體現(xiàn)。

1 腎藏精起亟的含義及與慢性心力衰竭的關(guān)系

《素問·生氣通天論》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。陰精為陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰精不斷充養(yǎng)表陽，是謂陰者藏精而起亟[2]。腎之元陰起著濡養(yǎng)、滋潤(rùn)各臟腑組織的作用，腎之元陽起著溫煦、生化各臟腑組織的作用。二者互根互用，以維持人體生理的動(dòng)態(tài)平衡。亟，即緊急、急切之義。起亟，即起而應(yīng)付急切的需要，相當(dāng)于具有應(yīng)變、應(yīng)激的功能[3]。這種功能是由精的特異作用完成的，腎中所藏之精是“亟”的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎藏精化氣，通過元陰元陽治理調(diào)節(jié)全身的陰陽，起到對(duì)內(nèi)外環(huán)境的變化不斷地進(jìn)行調(diào)整、適應(yīng)的作用。

腎為先天之本，總司五臟六腑之陰陽。肺為氣之主，腎為氣之根。腎精不足，化氣無力，子病及母，則肺氣亦虛。故可見咳嗽、氣短、胸悶，腎虛不能納氣，則喘息、不能平臥。脾為后天之本，脾之運(yùn)化有賴于腎陽的推動(dòng)、溫煦作用。腎陽不足，導(dǎo)致脾陽虧虛，津液停而為痰，故可見咳痰、納呆、腹脹之癥。腎陽虛，蒸騰氣化失常，關(guān)門不利，可見尿少、浮腫。心在上屬火、腎在下屬水。心與腎，水火即濟(jì)。心腎失交，可見心悸、怔忡、失眠等癥。由此可見，“腎藏精起亟”的作用失調(diào)與慢性心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。

2 基于腎藏精起亟論治慢性心力衰竭的病因病機(jī)

距今兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌心氣抑”“是故多食咸，脈凝泣而色變”。明代龔?fù)①t《壽世保元》：“酒性大熱有毒，大熱能助火，一飲下咽，肺先受之……肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生下焉……或心痹痛”。2段記載均說明了飲食不節(jié)傷腎可導(dǎo)致心衰的發(fā)生?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水臟，主津液，主臥而喘也”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸澳I者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。是以腎虛主水的功能失常，水飲上犯于心，致水腫、心悸、喘證來論述心衰的病機(jī)[4]?！秱摗罚骸吧訇幉?，飲食入口則吐……始得之，手足寒……不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲……當(dāng)溫之，宜四逆湯”，所描述的心衰的主要病機(jī)為腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛[5]。宋代《太平圣惠方·治心背徹痛諸方》中：“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心”，明確指出腎氣不足與慢性心力衰竭的發(fā)病密切相關(guān)。明代《景岳全書·臟象別論》云: “腎之精液入心化赤而為血”。腎精充足則心血充盛，若腎精虧耗，則心血虧虛，變生心臟病變。腎精虧虛，元?dú)獠蛔?，則心之陽氣鼓動(dòng)無力。心腎陽衰，致水飲、瘀血、痹阻心脈，氣血運(yùn)行不暢，久則加重心腎氣(陽)虛衰，兩者互為因果，惡性循環(huán)。心衰患者久病傷腎，所以心衰以腎虛為主，正如《景岳全書》曰:“五臟之傷，窮必及腎”。張琪認(rèn)為心腎陽虛是心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)，血瘀水停為心腎陽虛的病理產(chǎn)物[6]。張媛[7]認(rèn)為腎精不足，腎氣腎陽虧虛，溫煦氣化不利，水飲凌心射肺引發(fā)心衰。綜上所述，腎虛引發(fā)心衰是“腎藏精起亟”的作用失調(diào)所致。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種錯(cuò)綜復(fù)雜的因素影響了心臟和腎臟間的關(guān)系。心腎共同受到來自RAS系統(tǒng)活化、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮素活化、利鈉肽異常等病理機(jī)制的作用。慢性心衰可引起腎功能惡化，慢性腎臟疾病可并發(fā)和加重慢性心衰。心腎綜合征就是心力衰竭和腎衰竭二者互為因果關(guān)系的具體體現(xiàn)。現(xiàn)代分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)Klotho基因與心腎之間的關(guān)系密切。Klotho基因與腎精具有同源性，可調(diào)節(jié)腎臟的鈣磷代謝，Klotho基因缺乏會(huì)導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)及心輸出量下降，伴發(fā)左心室肥大甚至出現(xiàn)心臟衰竭[8]。Klotho基因源于腎臟，其衍生物sKlotho可通過體液循環(huán)進(jìn)入心臟，保護(hù)心血管，使心腎之間保持平衡[9]。

3 基于腎藏精起亟論治慢性心力衰竭的治法和方藥

中醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭的治法認(rèn)識(shí)深刻?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。正氣充盛，則陰陽平衡，邪氣不能入侵人體。保持陰陽平衡的關(guān)鍵是腎精腎氣的充沛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提及“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，提出利水法為慢性心衰的治法?！秱摗吩疲骸吧訇幉《⑷詹灰选淙嘶蚩?，或小便利……真武湯主之”。提出了用溫陽利水法治療慢性心衰，主要以溫腎陽為主。腎陽充足，則心陽得助，水飲得化?！毒霸廊珪つ[脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補(bǔ)脾腎，此正法也”。津液代謝障礙，水濕內(nèi)停，予補(bǔ)脾溫腎之法，則可溫化水濕?！堆C論》云：“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。說明了血與水的關(guān)系，瘀血日久，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)不利，阻礙津液代謝，則成水腫。腎主水，故水腫亦影響腎的功能?！妒颐劁洝吩疲骸鞍残漠?dāng)治腎，治腎當(dāng)安心”?？偨Y(jié)古籍文獻(xiàn)，可見補(bǔ)腎填精、益氣活血、溫陽利水為治療慢性心衰的主要治法。所以現(xiàn)代醫(yī)家多用此法辨證治療慢性心衰。

王建軍[10]用參附湯與桃紅四物湯合用治療心陽虛血瘀型心衰，能明顯改善舌脈，提高左心射血分?jǐn)?shù)，降低腦鈉肽水平。岳良明在栝樓薤白半夏湯和金匱腎氣丸的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀、溫陽利水類中藥辨證治療慢性心衰，明顯提高了患者的生活質(zhì)量[11]。蘇紅利等[12]應(yīng)用加味四逆湯治療老年慢性心衰患者能提高每搏心輸出量及6 min步行距離，改善臨床癥狀。祝光禮用五苓散加減治療因腎水及陽虛水泛所致的心衰水腫，效果良好[13]。王昱[14]以破格救心湯與左西孟旦進(jìn)行比較治療急性左心衰，發(fā)現(xiàn)破格救心湯能改善CO、CI、SVI水平，且優(yōu)于左西孟旦。姜丹[15]在臨床實(shí)踐中應(yīng)用真武湯加味治療陽氣虛衰型心衰，不僅收效良好而且避免了西藥的不良作用。姜月蓬等[16]用加味參芪益心方治療心腎陽虛型心衰患者，可降低血同型半胱氨酸水平，改善氣短、水腫等癥狀。李勇[17]用自擬方溫心飲治療心腎陽虛型心衰，可明顯改善患者的心功能。姜德友以自擬方參藶加治療陽氣虧虛、血瘀水停型心衰，臨床效果較好[18]。

4 經(jīng)方治療慢性心力衰竭的現(xiàn)代藥理研究

4.1 真武湯真武湯具有強(qiáng)心利尿、改善腎功能、調(diào)節(jié)血脂、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA) 的功能。真武湯能抑制心衰大鼠心肌細(xì)胞的凋亡，調(diào)節(jié)Bcl-2和Bax平衡，減輕心肌細(xì)胞的損傷，減輕心衰癥狀、降低病死率[19]。朱章志[20]對(duì)充血性心衰模型兔進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)真武湯可降低模型兔的血管緊張素II(AngII))水平，協(xié)調(diào)平衡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS), 調(diào)節(jié)血壓、維持水電解質(zhì)平衡。

4.2 腎氣丸腎氣丸具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗纖維化、應(yīng)激作用。可以改善腎陽虛模型小鼠促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及皮質(zhì)酮，升高三碘甲狀腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(T4)，抑制腎細(xì)胞凋亡，升高血漿5-HT含量，提高模型小鼠的抗應(yīng)激能力[21]。張瑞等[22]對(duì)SD大鼠肺纖維化模型應(yīng)用腎氣丸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎氣丸對(duì)大鼠肺泡炎及纖維化具有緩解作用，可使肺組織中血小板衍生長(zhǎng)因子BB(PDGF-BB)表達(dá)降低。

4.3 五苓散五苓散的利尿、降血壓作用在臨床中已得到證實(shí)。對(duì)小鼠的實(shí)驗(yàn)研究表明五苓散具有雙向調(diào)節(jié)水液代謝的作用，對(duì)脫水狀態(tài)的機(jī)體具有抗利尿作用，而對(duì)水腫狀態(tài)則顯示有利尿作用?？梢砸种苾?nèi)皮素對(duì)系膜細(xì)胞的增生，增強(qiáng)腎小球?yàn)V過屏障作用，降低尿蛋白、具有腎保護(hù)作用，減輕腎臟損害[23]。王東生等[24]進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明五苓散可降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平，升高高密度脂蛋白水平，有調(diào)整脂質(zhì)代謝的作用。

4.4 四逆湯四逆湯具有提高心肌收縮力、改善心肌缺血、改善微循環(huán)、抗休克、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。黨萬太等[25]研究發(fā)現(xiàn)四逆湯能夠抑制鈣調(diào)磷酸酶-活化T 細(xì)胞核因子3(CaN-NFAT3) 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而降低鈣調(diào)磷酸酶活性，提高心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣含量而達(dá)到抗心力衰竭的作用。廖火城等[26]通過研究心肌纖維化大鼠模型，顯示四逆湯可以抗心肌纖維化，下調(diào)Smad 2、上調(diào)Smad 7 蛋白及基因表達(dá)。藺建軍[27]對(duì)急性心肌梗死大鼠模型進(jìn)行研究，四逆湯能夠有效減少心肌酶的釋放，清除氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善大鼠缺血心肌的灌流。這一作用是通過降低模型大鼠的CK、MDA、炎性因子TNF-α含量表達(dá)，提高SOD的活性來實(shí)現(xiàn)的。

4.5 破格救心湯破格救心湯是由李可老中醫(yī)創(chuàng)立的，由“傷寒四逆湯””龍牡救逆湯”合近代大醫(yī)張錫純之“來復(fù)湯”融匯而成。經(jīng)臨床研究表明，本方治療心衰重癥療效確切，可有效抑制心肌損傷，明顯改善心功能，用藥后安全性良好，還可以治療心肌梗死后心衰。王昱等[28]通過對(duì)心搏驟停家兔模型研究發(fā)現(xiàn)，本方聯(lián)合腎上腺素可以明顯改善復(fù)蘇后家兔的心臟血流狀況，改善心肌細(xì)胞凋亡率、改善家兔cTnT指標(biāo)，具有保護(hù)心肌的作用。李煥彬等[29]發(fā)現(xiàn)破格救心湯可改善心衰大鼠的心臟后負(fù)荷，減少GP-ⅡbⅢa濃度，減少血栓的發(fā)生率，并對(duì)局部炎癥也有改善作用。

5 小結(jié)

慢性心力衰竭的發(fā)生主要與血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致的心肌重塑、神經(jīng)體液變化等多種因素相關(guān)。近年來對(duì)慢性心衰的進(jìn)一步研究表明，多種細(xì)胞因子和信號(hào)通路在慢性心衰過程中發(fā)揮重要作用。西藥治療慢性心衰存在著相對(duì)或絕對(duì)禁忌證、耐受性差、不良反應(yīng)較多等缺點(diǎn)。中藥治療慢性心衰證型、治法及方藥多樣化、個(gè)性化、且安全性高。中西醫(yī)聯(lián)合治療在臨床中更具有優(yōu)勢(shì)，通過臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明某些中藥及方劑具有相當(dāng)于西藥的功效?！澳I藏精起亟”源于中醫(yī)經(jīng)典理論，應(yīng)用經(jīng)典理論指導(dǎo)、從整體觀辨證治療慢性心衰，為中醫(yī)治療慢性心衰提供了新的思路及啟示。