高夢霞 常靜玲 王海若 閻明源 劉鳳智 陳 燚 卓于迪 朱陵群

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科學教育部重點實驗室和北京市重點實驗室，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)腦病研究院，北京 100700）

失眠是常見的一種慢性精神性疾病，包括睡眠質量、睡眠數量和睡眠深度的不足，對患者的日間活動造成不同程度的影響[1]?，F代人身心壓力較大，很容易誘發(fā)睡眠障礙、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病[2]。中醫(yī)學認為失眠總屬于“陰陽不調，臟腑失和，氣血失調”，筆者在查閱大量文獻后，發(fā)現近代中醫(yī)學者從臟腑論治失眠者居多，但多未重視五臟發(fā)病的主次，忽視“濁毒”這一新型致病之邪在失眠中的作用。筆者基于五臟為綱的臟腑辨證體系和“濁毒”之邪的致病特點分析失眠患者的臨床癥狀，將失眠發(fā)病過程分為初期（肝脾）、進展期（心肺腎）、終末期（濁毒），總結各期的病因病機與證候特點，并提出相應的治則治法，以期為臨床提供新的失眠治療思路。

1 “五臟失和，濁毒郁閉”與失眠之關系

《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑……陰虛，故目不瞑”，《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后，臟腑尚虛……故不得眠”，《難經·四十六難》記載：“氣血衰……故晝不精，夜不寐”，中醫(yī)學認為五臟失和與失眠密切相關，若外感邪氣傷臟或內傷久病臟氣虛損，損耗氣血，營衛(wèi)運行失常，衛(wèi)氣獨行于外不得入于陰，陽亢盛于外，陰潛藏于內，陰陽失交，營陰失于濡養(yǎng)，氣血化生無源，機體失于濡養(yǎng)，形神失位則出現睡眠障礙?！峨y經》曰：“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，可知五臟功能正常，則五神各居其位，人體則寤寐協(xié)調，反之，若五臟受邪或久病虛損，五神離居則發(fā)為失眠。

《格致余論》[3]中記載：“或因憂郁，或因濃味，或因無汗，或因補劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻澀，不能自行，亦見澀狀”，可知情志、飲食和藥食所傷均可產生濁邪，與痰相交，久郁而病。“濁毒”理論是一種新的學說，隨著現代人壓力大，暴飲暴食屢見不鮮，加之生活作息紊亂，濫用保健品，痰濁之邪便悄然而生，膠著難祛，最終釀生濁毒，毒損腦絡，神機不寧，寤寐失調從而引發(fā)不寐。

2 初期——肝郁及脾，治宜疏肝理氣、健脾養(yǎng)血

《普濟本事方·卷一》[4]曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”由此可知，肝與失眠密切相關。若肝藏血有余，脾統(tǒng)血有序，血液運行協(xié)調，臟腑形體官竅得以滋養(yǎng)，則功能正常；肝柔則血和，肝郁則氣逆，若肝臟受邪，氣機不得升降，郁而化火，氣火相協(xié)，耗傷陰血，肝藏魂，陰血耗傷，血不舍魂，神失所養(yǎng)，神魂難安而出現不寐。不寐好發(fā)于情緒急躁之人，此類患者易情志不暢，肝氣郁結于體內，木盛克犯脾土而致肝郁脾虛。脾氣虧虛，中焦運化水谷精微失常，氣血生化乏源，神魂失于濡養(yǎng)，則發(fā)為不寐。正如朱丹溪所云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

失眠初期，肝郁及脾，屬虛實夾雜證，其證候特點多為入睡困難，眠淺易醒，醒后難以入睡，平素易思慮過多，善太息，伴有脅肋部隱痛，急躁易怒，不欲飲食，腹脹，大便時干時稀等，舌質淡、苔白或薄黃，脈弦細或弦緩無力。韓祖成教授與蔡炳勤教授等認為此證型失眠應治以疏肝理氣、健脾養(yǎng)血為主，選用逍遙散加減可取得顯著的療效[5-6]。本方為四逆散去枳實合當歸芍藥散去澤瀉、川芎加薄荷、生姜而成，方中柴胡、薄荷疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝止痛，茯苓、白術補益脾氣，合歡花怡情易性、調和情志，首烏藤養(yǎng)血安神。上述八藥相配，使血脈通暢，神魂歸府，為治療肝郁脾虛失眠之常用方。

3 進展期

3.1 脾病及心——治宜健脾寧心、益氣養(yǎng)血 《景岳全書》[7]云：“無邪而不寐者，必營血不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，說明營血不足、心神失養(yǎng)是好發(fā)不寐的關鍵所在。脾既是氣血生化之源，又是氣血運行之樞，運化之水谷精微奉心化赤以濡養(yǎng)心神，心神得安，心氣充足，形神歸位則寤寐相調。若不寐初期未能及時疏肝理氣，肝郁及脾，脾虛氣血生化無源，無能養(yǎng)其心母，心氣不足，氣血運行失常，心神失于濡養(yǎng)則加重不寐的進展。正如《類證治裁》言：“脾血虧損，經年不寐。”可知脾臟在五臟中居于重要地位，臨證治療失眠應重視補脾，脾旺則氣血充足，心有所養(yǎng)，心神安定，同時還應補心之氣血以養(yǎng)神。

失眠進展期，屬脾病及心者臨床多見入睡困難，多夢，易醒，常伴有心慌胸悶，不欲飲食，面黃神疲，舌質淡嫩、苔薄白，脈沉細等。治療當健脾寧心，益氣養(yǎng)血，補氣先補脾，補血重在養(yǎng)心，臨床實踐證明歸脾湯治療此證可取得顯著的療效[8]。方中黨參、白術、黃芪、甘草合用，補脾益氣以生血；大棗、茯神、遠志三者合用可寧心安神；當歸為補血圣藥，龍眼肉補益心脾、養(yǎng)血安神，共用可補血養(yǎng)心；木香理氣醒脾，使補而不滯；生姜散寒解表、調和脾胃，以資化源。諸藥合用，養(yǎng)血以寧心，健脾以資化源，運化充足，心神得寧，心血得養(yǎng)，不寐得愈。

3.2 心腎不交——治宜交通心腎、滋陰除煩 《辨證錄·不寐門》載：“夜不能寐者，乃心不交于腎也?！毙幕鹁由?，腎水居下，兩者要交互相融，若心腎不交，水不上濟心火則心神失養(yǎng)，火不下降溫腎水則腎精失溫。不寐經久不愈，繼續(xù)進展則累積心腎。病邪久郁體內，郁而化火傷陰，腎陰虛損，致陰血虧虛，陰不得升，不能上制心火，火熱灼心，則致虛煩不寐。若心火過盛，不能下溫腎水，腎水失于溫煦，腎精功能失常，不能上充于腦，精神失用，此時不寐多伴有認知功能的下降。

心腎不交之失眠常見易醒、早醒，伴心慌胸悶，耳鳴，頭暈，健忘，注意力不能集中，腰膝酸軟，神疲乏力，五心煩熱，大便干，夜尿頻，舌質紅、苔少，脈細數等，治宜交通心腎、滋陰除煩，汪履秋、陳意教授認為對于心腎不交之失眠使用黃連阿膠湯合交泰丸加減可取得不錯的療效[9-10]。張仲景在《傷寒論》中言：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”方中黃芩和黃連清心瀉火，下溫腎水，雞子黃、阿膠、白芍滋養(yǎng)腎陰，使腎水上濟于心，其中黃連也可清心瀉火，少加肉桂滋腎陽固腎陰，以奏瀉南補北之功，再配伍茯神、遠志、菖蒲養(yǎng)心安神，使心神得安，心腎相交。

3.3 肺氣郁閉——治宜補肺開郁、定魄寧神 《靈樞·本神》曰：“肺主氣，氣舍魄”，又《靈樞·淫邪發(fā)夢》[11]謂：“魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”，可知肺之功能失調與失眠密切相關。肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣充足則宣降得宜，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮膚腠理，溫煦機體，營陰運行于脈中，血脈合利，營衛(wèi)和諧則目閉而寐。不寐經久不愈，耗氣傷神，素體本虛，易感外邪，傷及肺臟，肺虛氣閉，宣降失司，營血不足，衛(wèi)氣失和，肺不藏魄，魂魄離居則失眠多夢。

悲憂傷肺，肺氣閉塞不通，此證型失眠臨床上常見眠淺易醒，多噩夢，胸悶氣短，少氣懶言，或伴咳嗽、咯痰，咽中如有物堵塞感，舌紅苔少，脈細弱等，治以補肺開郁，定魄寧神，予生脈散合甘麥大棗湯加減，并佐以酸棗仁、石菖蒲、遠志、首烏藤等安神定志之品，以滋養(yǎng)肺胃、培土生金，使魄有所藏，神寧則眠。

4 終末期——濁毒郁閉，治宜化濁排毒、通暢神明

“濁毒”理論是隨著中醫(yī)學理論的發(fā)生發(fā)展而演變出來的一種新的學說?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，可見古人便已認識到“濁”的概念。隨著現代中醫(yī)學的發(fā)展，諸醫(yī)家將濕濁并稱，認為“濁”為致病之邪，濁邪久郁體內，致氣、血、津、液運行失常，氣滯、血瘀等諸邪搏結，終釀為“濁毒”[12]。姜良鐸教授[13]認為諸邪遷延，蘊積不解，皆屬于毒。張伯禮院士認為不寐患者多因清陽不升，濁陰不降，升降失和而成[14]。朱陵群教授認為頑固性失眠的患者病程較長，常伴有濁毒內生，影響患者的恢復及預后[15]。頑固性失眠患者病邪逐漸累及五臟，致五臟失和，氣血津液運行失常，臟腑功能紊亂，久之濁與毒便由此產生。濁與毒是兩種相資互助的病理產物，濁毒致病具有難治性、頑固性的特點，兩者交互錯雜，若徒解其毒則濁難祛，徒化其濁則毒愈甚，故治療慢性失眠患者應重視祛除濁毒之邪。

濁毒之邪致病常見于慢性失眠患者，常在五臟失和的前提下發(fā)生，舌苔常見黃膩苔，甚者灰黑苔，脈象常以滑脈居多。濁毒困脾，可致脾虛而運化失常，痰濕內生，濕盛為濁，故見大便黏滯不爽、臭穢難聞，小便黃如啤酒色，甚者咳吐黏稠之涎沫、涕濁等。治療常以通利為法，驅散濁毒。常用之化濁解毒藥有：半夏、枳實逐痰順氣，化濁解毒；木香行氣化濁，解毒開竅；澤瀉、燈心草、車前子利尿祛濁解毒，使?jié)岫局半S小便而去；大黃、梔子、龍膽草清熱除煩、化濁通便，使?jié)岫局皬拇蟊愣觥?/p>

5 驗案舉隅

李某某，女，72歲。2021年11月17日初診。

主訴：失眠10余年，加重2月余?；颊?0余年前因家庭原因，情緒激動后出現睡眠障礙，常見入睡困難，約30～60 min，易醒，醒后難以入睡，夢多，眠淺，甚者徹夜難眠，間斷服用中藥（具體不詳）后癥狀較前好轉，近2個月因家庭矛盾再次出現入睡困難等癥，平素覺疲倦乏力，急躁易怒，思慮過多，食欲下降，易手腳心發(fā)熱，盜汗，頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡青紫粗張，脈弦滑。既往體健，無過敏史。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（肝郁脾虛、濁毒瘀滯證）。治法：疏肝健脾，祛除濁毒。方用逍遙散加減，處方：

北柴胡12 g，當歸10 g，白術10 g，白芍10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，桃仁10 g，紅花10 g，石菖蒲20 g，制遠志15 g，炒酸棗仁30 g，龍膽草10 g，梔子12 g，白花蛇舌草15 g，燈心草3 g。14劑（顆粒劑）。每日1劑，分2次開水沖服。

2021年12月1日二診：患者訴入睡較前好轉，但夜間易心慌胸悶，不欲飲食，疲倦，平素易手足心發(fā)熱，頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚膩、舌下脈絡青紫粗張，脈弦滑。在初診方基礎上去柴胡、白芍、茯苓，加黨參15 g、茯神12 g、龍眼肉12 g、仙鶴草30 g、大棗6 g，14劑，用法同上。

2021年12月15日三診：自訴睡眠較前明顯好轉，精神較佳，飲食可，夜間燥熱，盜汗，偶有頭暈耳鳴，舌紅、苔黃厚，脈弦。于二診方基礎上去黨參、白術、龍眼肉、大棗、炙甘草，加黃芩20 g、黃連15 g、白芍15 g、阿膠10 g、生地黃15 g、法半夏10 g，14劑。

后隨訪，患者訴睡眠可，其余情況良好。

按：患者老年女性，失眠10余年，病程日久，五臟失和，濁毒郁閉于內而致慢性失眠，此屬不寐終末期，治療時應將祛除濁毒法貫穿始終。初診時患者入睡困難，眠淺易醒，情緒不暢，食欲下降，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑，治療應予逍遙散疏肝理氣、健脾養(yǎng)血，加石菖蒲、制遠志安神益智，且與酸棗仁合用能開心氣而鎮(zhèn)靜安神，龍膽草、梔子、白花蛇舌草、燈心草化濁解毒，使邪隨小便出有通路。二診時患者睡眠有所好轉，仍有食欲不振、心慌胸悶、疲倦等，此為脾虛不能養(yǎng)心，心氣不足，故去其疏肝之品，加黨參、茯神、龍眼肉、大棗、仙鶴草等健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血。三診時患者睡眠情緒明顯好轉，但仍有陰虛之象，考慮患者老年女性，腎陰虧虛，不能上制心陽，故在二診方基礎上去健脾之品，加黃芩、黃連、白芍、阿膠、生地黃瀉心火、滋腎陰、除虛煩，加半夏增強化濁解毒之功。后隨診患者睡眠尚可。