朱濤，凌科技，劉斌

湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科，長沙 410005

據(jù)統(tǒng)計，2020 年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數(shù)約為58 萬例，高達95%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占分化型甲狀腺癌的85%［1］。雖然大多數(shù)PTC 傾向于具有“生物惰性”特征，但一些PTC 表現(xiàn)出侵襲性的臨床特征。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 常見的侵襲性臨床特征，是患者局部復發(fā)和生存不良的高風險因素［2］。研究表明，PTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者較無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的無病生存期明顯縮短［3］。因此，識別與不良預后相關(guān)的預測因素有助于臨床醫(yī)師為患者采取適合的治療策略。但是現(xiàn)有診斷方法存在一定局限性，難以確定位于頸部的中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是舌骨和胸骨切跡周圍區(qū)域等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的初始位置；PTC 患者術(shù)前超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度較低；超聲引導的細針穿刺活檢不僅是有創(chuàng)操作，而且漏診率較高［4］。研究顯示，多種血液標志物共同參與了PTC的轉(zhuǎn)移及侵襲過程，如甲狀腺球蛋白（Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、BRAFV600E以及循環(huán)微小RNA（miRNA）、長鏈非編碼RNA（lncRNA）、中期因子（MK）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、上皮鈣黏素（E-cadherin）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等。血液學檢測操作簡單，相對安全，可以重復進行，用于預測PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)將PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血清預測指標研究進展綜述如下。

1 Tg對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

Tg 是由正常的甲狀腺濾泡上皮細胞分泌產(chǎn)生的一種大分子糖蛋白復合物。正常條件下，血液循環(huán)中幾乎檢測不到甲狀腺球蛋白，當甲狀腺濾泡細胞受到腫瘤細胞或者甲狀腺疾病破壞時，血清中的Tg 水平升高。此外，高分化的甲狀腺癌細胞及其轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)也具有分泌Tg 的能力，因此當血清中檢測到一定水平的Tg 時，應(yīng)考慮PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能［5］。

術(shù)前血清Tg 可能有助于預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和制定淋巴結(jié)清掃方案。KIM 等［6］對 4 029 例分化型甲狀腺癌患者（其中98.8%為PTC 患者）進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清Tg 水平為13.15、30.05 和62.9 ng/mL 時，分別與同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)。HUANG 等［7］研究認為，當PTC 患者術(shù)前血清Tg≤77 ng/mL 且合并與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的危險因素時，應(yīng)考慮頸部淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的可能。

但是，目前國內(nèi)外指南［2，8］都不建議用術(shù)前血清Tg 來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血清Tg 常用的實驗室檢測方法為競爭性放射免疫法（RIA）和非競爭性免疫測量法（IMA），使用Tg-IMA 檢測時，血清中的甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）與標記抗體會產(chǎn)生競爭性抑制，25%～30%的分化型甲狀腺癌患者TgAb 陽性，因此檢測結(jié)果偏低，會出現(xiàn)假陰性，導致漏診；而Tg-RIA 檢測可抵抗部分TgAb 的干擾，測定的 Tg 值偏高，引起假陽性［9］。由此可見，TgAb 的存在限制了Tg 的臨床運用，術(shù)前血清Tg 在術(shù)前評估PTC 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上的特異性并不高。PATELL 等［10］研究認為，PTC 患者術(shù)前血清Tg 與結(jié)節(jié)大小和T 分期相關(guān)，而與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性，當以500 ng/mL 為界值時，其預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性只有10.3%。因此，Tg 與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系值得進一步的研究，在檢測血清Tg時可以同時評估TgAb來提高其準確性。

2 TgAb對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

TgAb 屬于G 類免疫球蛋白，作為甲狀腺自身抗體的代表之一，常見于自身免疫性甲狀腺疾病，在甲狀腺癌尤其是PTC 患者中，TgAb 水平高于正常人群［11］。

有學者提出，TgAb 水平下降、穩(wěn)定或上升可能預測PTC 的疾病狀態(tài)，TgAb 水平變化的趨勢可能是甲狀腺癌患者腫瘤生物標志物的良好替代［8］。LEE等［12］的 Meta 分析表明，與術(shù)前 TgAb 陰性的 PTC 患者相比較，術(shù)前TgAb陽性患者術(shù)后更容易發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移，提示TgAb 可作為PTC 患者隨訪的預后指標。一項納入854 例標準甲狀腺全切術(shù)患者的回顧性研究顯示，TgAb 陽性與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)［13］。LI 等［14］將 2 926 例 PTC 患者分為甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性、TgAb 陽性、TPOAb 和TgAb 雙陽性及抗體陰性組，分析TPOAb 和TgAb 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測效能，結(jié)果表明，術(shù)前TgAb或TPOAb 陽性患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率降低，但對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有顯著影響。該研究證實，TgAb 可作為PTC 的獨立預測標志物，但TgAb 陽性也指向了PTC 患者更好的臨床病理學特征，與以往研究結(jié)果相矛盾。

TgAb 與淋巴細胞性甲狀腺炎密切相關(guān)。有研究表明，伴有淋巴細胞性甲狀腺炎的PTC 患者疾病分期更高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高［15］。然而，這需要長期的前瞻性研究來闡明PTC和淋巴細胞性甲狀腺炎之間的關(guān)聯(lián)是否是因果關(guān)系，以及排除淋巴細胞性甲狀腺炎本身對預后的影響。因此，TgAb 能否作為預測PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標志物還存在爭議，需要繼續(xù)深入研究。

3 BRAFV600E對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

BRAFV600E基因突變是PTC 最常見的體細胞突變，其編碼的RAS/RAF/MEK/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶是參與調(diào)節(jié)細胞生長、增殖的關(guān)鍵成分，因此BRAFV600E基因突變可顯著提高PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。隨著循環(huán)核酸檢測迅速發(fā)展，它可能成為PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的理想的循環(huán)標志物［16］。

專家建議，可以根據(jù)BRAFV600E狀態(tài)來指導手術(shù)范圍。研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變陽性是腫瘤直徑2.0～4.0 cm 的PTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測因素［16］。LIN 等［17］研究表明，BRAFV600E突變與 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他侵襲性因素如甲狀腺腺外侵犯、TNM 高分期和復發(fā)呈正相關(guān)。JENSEN 等［18］使用PCR 法檢測57 例BRAFV600E突變陽性的PTC 患者血漿樣本，發(fā)現(xiàn)血液BRAFV600E突變與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、多灶性、甲狀腺腺外侵犯顯著相關(guān)。與穿刺活檢相比，常規(guī)抽血費用更低，侵入性更小。通過測量血液中甲狀腺腫瘤的BRAFV600E基因表達，可能成為抗TgAb 患者和不表達Tg 的腫瘤患者的替代生物標志物，未來也可以通過監(jiān)測頸部淋巴結(jié)狀態(tài)來判斷PTC的預后情況。

然而，在PTC 循環(huán)BRAFV600E的檢測過程中存在一定的限制性。根據(jù)組織樣本中獲得的數(shù)據(jù)，BRAFV600EDNA 存在于在25%～85%的甲狀腺癌，但此數(shù)據(jù)不能排除人種和組織學亞型的影響，因此檢測可能造成假陰性的結(jié)果。此外，BRAFV600E體細胞突變也存在于非甲狀腺癌患者，如黑色素瘤和結(jié)直腸癌，那么循環(huán)BRAFV600E檢測在這些病例中也可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果［17-18］。目前，雖然大部分研究支持在PTC 疾病管理中利用循環(huán)BRAFV600E的可能性，但在血清循環(huán)BRAFV600E檢測廣泛應(yīng)用于臨床環(huán)境之前，還需要進行更多的研究。

4 miRNA對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

miRNA 對診斷惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的應(yīng)用價值，但在PTC 中的診斷價值和生物學功能仍然知之甚少。研究miRNA 對PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，可以為早期診斷提供新的生物標志物。研究顯示，miR-221和miR-222可能通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑增強癌細胞的轉(zhuǎn)移能力［19］。也有研究表明，miR-221和miR-222強表達可以刺激甲狀腺癌細胞打破G1/S 期停滯，從而持續(xù)增殖，實現(xiàn)腫瘤侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［20］。ZHANG 等［21］研究表明，PTC 患者血清 miR-222、miR-146b、miR-221 水平升高與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙側(cè)和多灶性病變等預后不良的因素顯著相關(guān)。馬靜等［22］采用PCR 法檢測36例PTC 患者血清miR-451 表達情況，發(fā)現(xiàn)PTC 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的miR-451 表達水平明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；其預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下的面積為0.873，認為miR-451對PTC 術(shù)前診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)有一定的意義。

目前，miRNA 如何影響PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生發(fā)展的具體機制尚不清楚。因此，進一步闡明miRNA 在PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的作用機制，有助于侵襲性甲狀腺癌的早期診斷；后續(xù)研究也可嘗試引入更多相關(guān)的miRNA 進行聯(lián)合診斷，以達到臨床應(yīng)用的標準。

5 lncRNA對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

lncRNA 是長度大于200 個堿基對的一類非編碼RNA，不編碼蛋白質(zhì)，參與細胞分化，運動和凋亡等過程。lncRNA 可促進PTC 的增殖、侵襲和遷移，在預測PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有很好的判斷價值，lncRNA 高表達患者一般預后較差。一項多中心全外顯子組測序研究對PTC 體細胞突變進行鑒定，在已識別的10 個顯著突變基因中，lncRNA GAS8-AS1 作為一種新型腫瘤抑制因子，是PTC 中次高頻率突變的基因［23］。ZHANG 等［24］報道，PTC 患者血漿GAS8-AS1表達水平低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，并且與PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負相關(guān)；GAS8-AS1預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC 曲線下的面積為0.746（P＜0.01），提示有一定的診斷價值。WU 等［25］發(fā)現(xiàn)，在PTC患者中，與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者血清lncRNA-HOTAIR 表達上調(diào)，提示PTC 患者血液lncRNA-HOTAIR 高表達可能預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未來可能作為新靶點用于PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷及治療。

lncRNA 對PTC 發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和復發(fā)的調(diào)控機制十分復雜，在這些調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中，其中一個重要的lncRNA 失去平衡，通過連鎖反應(yīng)最終可能會影響多個lncRNA 和不同途徑的幾個靶基因之間的關(guān)系。因此，隨著與PTC 相關(guān)的新lncRNA 的發(fā)現(xiàn)，這一調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)會變得越來越復雜，其應(yīng)用于臨床仍有待進一步研究。

6 MK對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

MK 是一種多功能細胞因子，也是一種可溶性分子，血清MK濃度通常在表達MK的腫瘤中顯著增加，是一種相對方便、無創(chuàng)的生物標志物。

研究顯示，MK 在PTC 患者的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預后中具有一定作用。ZHANG 等［26］對 76 例 PTC和70例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的病理標本進行MK的免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)PTC 組MK 免疫反應(yīng)性顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組，認為MK 免疫組化檢測可用于PTC 和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別診斷，同時預測同步轉(zhuǎn)移。SHAO 等［27］報道，MK 表達升高與 PTC 的臨床病理特征相關(guān)，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺腺外侵犯和腫瘤Ⅲ/Ⅳ期，證實了MK 作為PTC 頸部淋巴結(jié)標志物的潛力。LI 等［28］評估 PTC 患者術(shù)后131I 消融初始治療（MK1）以及10～12 個月（MK2）的血清MK濃度，發(fā)現(xiàn)241例患者中有55例在隨訪期間轉(zhuǎn)移，其中49 例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20 例肺轉(zhuǎn)移；如果MK2 水平較MK1 有所下降，但未達到正常水平，則轉(zhuǎn)移風險為3.006；如果MK2 水平升高，則轉(zhuǎn)移風險為5.030，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風險增高，因此血清MK 預測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移有一定的預測價值。但是，由于血清MK 升高并不是甲狀腺腫瘤的特異性標志物，未來克服這一限制可以將MK 與其他已知的和特定的生物標志物相結(jié)合，達到診斷PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預測預后的目的。

7 MMPs對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

MMPs 在腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，其促進物理屏障（即細胞外基質(zhì)和基底膜成分）的破壞，允許腫瘤細胞進出血管。MMPs 在多種惡性腫瘤中的表達顯著增加，且與腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和病理分級有關(guān)。

MMPs 可以促進新淋巴管的形成，為癌癥轉(zhuǎn)移提供額外的途徑。MMP-9 可以降低腫瘤細胞對自然殺傷細胞的敏感性，降解補體系統(tǒng)的C1q成分，這種特性可能會使針對癌細胞的體液免疫失效，從而幫助癌細胞在淋巴管內(nèi)游走。XU 等［29］測定 182 例男性PTC 患者、86 例男性良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者和62例男性健康對照患者血清MMP-9 濃度，發(fā)現(xiàn)血清MMP-9 水平高的PTC 患者更容易出現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大腫瘤（＞1 cm）、甲狀腺外侵犯及TNM 分期較晚的情況。SHI 等［30］報道，PTC 患者術(shù)前血清 MMP-2 高于良性組和健康對照組，術(shù)后明顯降低，并且其水平與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腺外侵犯、TNM分期等預后因素顯著相關(guān)，術(shù)前血清MMP-2 高表達與中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)呈正相關(guān)。

因此，外周血MMPs 檢測可能用于評估PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于設(shè)計手術(shù)治療方案。但PTC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機制復雜，混雜因素較多，血清MMPs 表達與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的作用機制、作用強度、與其他通路因子的相互關(guān)系仍有待進一步通過體內(nèi)外分子生物實驗研究和驗證。

8 E-cadherin對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

E-cadherin 是一組鈣依賴性跨膜糖蛋白，能夠調(diào)節(jié)腫瘤細胞與周圍環(huán)境的關(guān)系。上皮來源的癌細胞失去其上皮特征，穩(wěn)定的細胞結(jié)構(gòu)被破壞，細胞骨架重組，導致細胞間連接的減弱或消失，細胞獲得強間質(zhì)特性，此過程被稱為上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT），癌細胞EMT 的初始步驟是細胞間黏附分子的變化。E-cadherin 表達下調(diào)是EMT 的標志之一。E-cadherin是以跨膜分子的形式合成的，但它可以從胞外結(jié)構(gòu)域切割并以可溶性E-cadherin 的形式釋放，因此在血液及體液中可以檢測到E-cadherin的變化。

甲狀腺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移過程中E-cadherin 蛋白的表達涉及了多種分子機制的參與。LV 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的腫瘤微環(huán)境、原癌基因或抑癌基因的miRNA 和lncRNA 的表達參與了PTC 發(fā)生EMT 這一過程，從而促進了腫瘤轉(zhuǎn)移。孫琳等［32］報道，PTC患者血清E-cadherin表達升高與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和疾病分期有關(guān)，而與其他臨床病理特征無關(guān)。因此推測，未來血清E-cadherin 可能成為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在標志物。

由于目前對于E-cadherin 與PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系主要集中在組織中的表達研究，很少有研究報道血清E-cadherin 在PTC 中的水平變化及其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，這些研究對腫瘤的發(fā)病機制可提供一定的參考價值，但無法對術(shù)前診斷提供可靠幫助。同時E-cadherin 分子在組織和血液中存在形式不同，造成的結(jié)果可能也有差異，后續(xù)需擴大研究來判斷是否可廣泛應(yīng)用于臨床。

9 VEGF對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值

血液供應(yīng)是腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，VEGF 是目前最常見的促血管生長因子，VEGF 可以誘導內(nèi)皮細胞增生，促進腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移，同時血管為腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移提供了必要的通道以及營養(yǎng)支持。

在多種癌癥中，VEGF 表達增加與臨床預后差、轉(zhuǎn)移或復發(fā)率增加相關(guān)。張明等［33］對69 例PTC 患者和20 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的血清VEGF 水平進行比較，結(jié)果顯示，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者血清VEGF 表達水平明顯高于未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，且血清VEGF 對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能良好。黃凱峰［34］研究血清 VEGF 預測 PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值，發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素聯(lián)合VEGF 聯(lián)合檢驗診斷效能高于單獨使用VEGF；在臨床中，當VEGF＜231.5 pg/mL 時，應(yīng)結(jié)合促甲狀腺激素值綜合評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。LEE 等［35］認為，血管生成增加不是PTC 發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惟一先決條件，PTC不僅通過血管生成發(fā)生轉(zhuǎn)移，淋巴管生成也在PTC 的傳播中發(fā)揮作用。因此，血清VEGF 是否可用于診斷PTC 患者的局部區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移及預測預后尚不明確，仍需進一步研究。

血液標志物具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的迅速增加，血液生物標志物的檢測用于早期預測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是必要的。目前臨床常為了避免Tg 干擾TgAb 的測量，大都推薦同時測量Tg 和TgAb，在后續(xù)研究中可能需要大量的研究改進相關(guān)檢測方法。雖然關(guān)于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血液標志物研究取得了一定進展，但某些因子對于PTC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體發(fā)生機制尚不清楚，也存在靈敏度和特異度較低等問題，很難實際應(yīng)用于臨床，因此未來可進一步研究分子機制及使用聯(lián)合檢測來提高其診斷價值，以達到應(yīng)用于臨床的標準。