宋敬茹 邊艷琴 孫明瑜

糖尿病是臨床常見的代謝紊亂疾病，臨床指以多飲、多食、多尿及消瘦、疲乏為主要表現(xiàn)，以胰島素抵抗和胰島β功能受損為主要特征，可出現(xiàn)酮癥酸中毒、糖尿病足等多種危急癥，或并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等慢性疾病，致殘、致死率高，嚴重危害了患者的生命健康[1]。中國是糖尿病大國，患病率約為12.8%，發(fā)病率高且呈上升趨勢，已成為繼腫瘤，心腦血管疾病之后的第三大威脅人類生命健康的疾病[2]。西醫(yī)治療以口服降糖藥及胰島素強化治療為主，降糖作用效果欠佳，易引起低血糖、胃腸道反應(yīng)、肥胖等多種不良反應(yīng)，且對于糖尿病并發(fā)癥的治療效果欠佳。中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點調(diào)節(jié)的特點，在改善癥狀、調(diào)節(jié)血糖、改善胰島素抵抗、防治并發(fā)癥方面有獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇。中醫(yī)認為消渴乃陰津虧損，燥熱偏勝之證，病位在肺、胃、腎。消渴之證遷延日久，病理產(chǎn)物積聚于臟腑、血脈，形成多種并發(fā)癥。

黃元御是清代著名醫(yī)家，尊崇四圣 (黃帝、岐伯、越人、張仲景)，其學(xué)術(shù)思想融匯眾家之長，所著的《四圣心源》等中醫(yī)經(jīng)典對于“消渴”有比較全面的論述。黃元御先生的治病主要思想可概括為“一氣周流，土樞四象”，構(gòu)建了“中氣(脾胃)-四維(肝心肺腎)”的框架模式，洞察天地陰陽氣運之機，以整體動態(tài)角度看待機體運轉(zhuǎn)。吾師孫明瑜教授是黃元御先生第七代傳人，臨床運用“一氣周流”理論治療消渴效果顯著。筆者傳承黃元御先生的“一氣周流”理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及眾家對于消渴的認識，嘗試對消渴病機及治療進行新的延伸，期冀拓寬臨床的辨證論治思路。

1 一氣周流理論與消渴的聯(lián)系

黃元御先生認為，天地萬物的形成，為“一氣”變化而來?！耙粴庵芰鳌笔腔凇疤烊讼鄳?yīng)”“整體觀”而孕育的。人體之氣“周流”，實現(xiàn)機體的生、長、化、收、藏，正如《素問·六微旨大論》所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。人體“一氣”即是生命之本源，中焦土氣是氣機最為重要的一環(huán)。黃元御在《四圣心源》中指出: “氣含陰陽， 則有清濁，清則浮升，濁則沉降……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也……四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽，分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳”?！耙粴狻狈株庩?，陰陽二氣互根互用，上下環(huán)抱，使陰平陽秘，維持機體穩(wěn)態(tài)，百病不生。黃元御先生強調(diào)了脾胃對于整體氣機的核心地位，中氣旺盛，升降有序，為人生命之根本；中氣虛衰，升降窒塞，則百病叢生。另《素問·經(jīng)脈別論》云: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。飲食水液通過胃的腐熟、脾的運化為精微、津液，通過脾的散精、胃的沉降輸布全身。血糖作為主要的供能物質(zhì)，即為精微，通過脾的散精使精微分布全身。脾升胃降推動一氣流動，精微四布，則血糖分布均勻平穩(wěn)[3]。

除了強調(diào)脾胃對于血糖的影響，黃元御先生也強調(diào)了四維氣機對消渴的影響?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。消渴與五臟《四圣心源》載: “四維之病，悉因于中氣。中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”。對消渴病因病機的論述，《四圣心源·消渴根源》[4]云：“消渴者，足厥陰之病也”。《傷寒懸解·厥陰經(jīng)全篇》對其做出了解釋：“厥陰之經(jīng)，以風木而孕君火，肝藏血，心藏液，病則風動火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”。又言“手少陽三焦以相火主令，足少陽膽從相火化氣，手少陽陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽逆于胸膈，故上病消渴，緣風火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”。黃元御先生認為厥陰肝木失于條暢，郁生風燥，津液消亡。《四圣心源·厥陰風木》曰：“蓋厥陰風木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮。木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”。其深意在于，消渴的發(fā)生與四維關(guān)系密切，然其根源仍在脾胃，脾陽升則木火能生長，胃陰降則金水能收藏。

“周”為周密、周到、無疏漏，其意為“繞一圈，環(huán)繞”。其中“流”為“水行”，有氣行不息之意?！耙粴庵芰鳌奔礊椤叭梭w以脾胃為樞軸，肝腎之氣左升，心肺之氣右降，從而完成循環(huán)周流的過程”。人生之病，實乃“氣”病。人體脾胃斡旋升降，布陽化臟，中氣如軸，臟腑經(jīng)氣如輪，土氣斡旋，軸輪轉(zhuǎn)動。一氣周流，百病難生；土氣不運，軸輪停滯，氣機運行受阻，病理產(chǎn)物積聚，百病乃生。黃元御先生認為消渴與中軸失健(脾胃失常)、四維氣機失常(肝木郁陷、腎水不藏)關(guān)系甚密。當周流于人體的這一股無形之氣，在上焦心肺或中焦脾胃， 或下焦肝腎等環(huán)節(jié)發(fā)生郁滯，致其升不上去或降不下來，而郁結(jié)于相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)時，產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物，形成中風、目盲、腎勞、脫疽等并發(fā)癥。

2 基于一氣周流理論的消渴治則

黃元御先生認為，醫(yī)者治病，實為調(diào)“氣”，人體之氣周流循環(huán)，精微、津液才能正常分布，消渴不作。其所著的《四圣心源》根據(jù)飲、溲程度不同，將消渴分為3種類型：“飲一溲一”方用腎氣丸；“飲一溲二”方用桂附苓烏湯；“飲而不溲”方用豬苓湯。三方雖藥用不同，但治則方藥都可以看到“一氣周流”理論的縮影，臨床運辨證不可直接套用，筆者結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)及眾多醫(yī)家對于消渴的認識，提出3個治療原則，如下。

2.1 培植中土 軸轉(zhuǎn)則精微化生不竭消渴之根，總歸脾胃。脾胃為全身氣機運轉(zhuǎn)之樞紐，中氣不足，水谷不運，精微化生不足，中軸無力運轉(zhuǎn)四維，或土氣壅塞，中軸停轉(zhuǎn)，臟腑升降失常，均可導(dǎo)致精微壅塞，糖濁萌生。治療應(yīng)該顧護中氣，平衡陰陽，土氣足則運化有力，中軸健則四維輸布，脾升帶動左路肝木升發(fā)，肝榮木達則無口干、毛發(fā)津枯等上消癥狀，脾胃飲食復(fù)常，則無多食易饑等“中消”癥狀。腎水下藏，津液無外泄，則無溲溺等“下消”癥狀。如黃元御先生治療消渴所用的腎氣丸、桂附苓烏湯、豬苓湯三方均以茯苓、澤瀉健運脾氣，燥土濕，恢復(fù)脾胃氣機樞紐功能。顏德馨教授在治療中亦強調(diào)“脾統(tǒng)四臟”，通過健脾解決最棘手的“胰島素依賴”和并發(fā)癥問題[5]。臨證中以脾虛失運為主，可用黃芪、茯苓、白術(shù)等健運脾氣；若合并濕濁壅阻者，可加大黃、枳實等消腐還清；合并中焦氣滯者，可加厚樸、焦三仙等行氣除滿；合并脾陽虧虛者，可用桂枝、干姜等溫補脾陽。

2.2 環(huán)調(diào)四維 輪運則精微輸布平穩(wěn)環(huán)調(diào)四維需順應(yīng)臟腑特性，糾正五行亢害之頗?！鹅`樞·本臟》曰：“肝脆剛善病消癉易傷”，《傷寒雜病論》厥陰病題綱載：“厥陰之為病，消渴……”。黃元御先生遵經(jīng)典，認為消渴的病機在風火合邪，故在用藥上從肝入手，力倡疏肝理氣，滋木清風。如腎氣丸中牡丹皮、桂枝清風疏木，桂附苓烏湯中桂枝、何首烏達木榮肝，豬苓湯中阿膠滋肝陰而疏風木。肝體陰用陽，性喜調(diào)達惡抑郁，臨床肝郁氣滯為主者，多用柴胡、延胡索等疏肝，肝氣下陷者多用五味子、山萸肉斂肝，肝經(jīng)郁熱者多用牡丹皮、黃芩等清肝熱。左升乏源，氣機軸輪不轉(zhuǎn)，腎水不得斂降，濁陰不得下沉，藏瀉失常，溲溺乃生。治以補腎填精，斂降濁陰，藏精微而不泄，左路肝木升發(fā)有根，一氣周流得暢。燥熱在肝肺，濕寒在脾腎，通過引火歸元的方法，讓肝膽之火沉降溫暖腎水，則腎水不寒，溲溺不作。黃元御先生所用的腎氣丸方中附片溫腎暖水、山藥、山萸肉斂腎精之泄，桂附苓烏湯中用干姜、附片暖水溫腎。臨證中以腎陽不足為主者，可選用淫羊藿、附片等溫補腎陽。若以腎氣虧虛為主，可用黃芪、山藥等補腎益氣；若以腎精不足為主，可用沙苑子、菟絲子等補腎益精；若以腎陰不足為主，可用熟地黃、女貞子等滋補腎陰。

2.3 周流不息 恒動則病理產(chǎn)物不聚《四圣心源》曰：“凡病則郁”。消渴的治療當“恒中見變，變中守恒”。黃元御先生對消渴病理產(chǎn)物及轉(zhuǎn)歸未做詳細論述。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及眾家對于糖尿病并發(fā)癥的認識，呂仁和教授以“微型癥瘕”立論治療并發(fā)癥取得較好效果[6]，故消渴的治療應(yīng)行氣祛濁，活血化瘀，周流不息，恒動則病理產(chǎn)物不聚[7]。臨證常選用丹參、當歸等活血通絡(luò)，金銀花、垂盆草等清熱解毒，肅清病理產(chǎn)物，使氣周流得暢，可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

3 驗案舉隅

現(xiàn)將典型醫(yī)案分享如下，以饗同道。

王某某，男，49歲。2019年11月24日初診。企業(yè)高管，平素應(yīng)酬多，飲食肥甘厚膩，飲酒多，工作壓力大。糖尿病病史7年余，晚上8 U胰島素皮下注射，聯(lián)合二甲雙胍250 mg，每天3次口服。望診：頭發(fā)干枯，體型浮腫發(fā)胖，面色黯黑無光澤，口唇紫暗?？滔掳Y見：乏力，口干，納可，夜寐差，二便調(diào)，性功能差。舌淡胖，苔白，根膩，有齒痕，脈濡。輔助檢查：空腹血糖：5.4 mmol/L，餐后血糖：>11 mmol/L。腎功能：尿微量白蛋白高；肌電圖檢查：周圍神經(jīng)傳遞受損。中醫(yī)診斷：消渴——脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)證。治以健脾益腎，運中利濕，活血化瘀。方藥：黃芪25 g，麩炒白術(shù)12 g，山藥15 g，葛根20 g，北沙參20 g，金銀花10 g，黃柏 9 g，牡蠣30 g，酸棗仁15 g，牛膝15 g，骨碎補20 g，山萸肉12 g，熟地黃15 g，麥冬15 g，淫羊藿10 g，蜈蚣1條，丹參20 g，茯神15 g，生甘草6 g，車前子15 g，延胡索15 g，醋雞內(nèi)金15 g，焦山楂9 g，忍冬藤20 g，當歸 9 g，厚樸9 g，合歡皮9 g，北柴胡9 g，垂盆草15 g，珍珠母30 g，百合9 g。28劑。每日1劑，早晚分2次溫服。

2019年12月22日二診：患者訴口干、乏力、睡眠改善，方藥同前。28劑。

2020年1月20日三診：患者訴仍有睡眠欠安，余癥改善。藥用：山萸肉改15 g，麥冬改12 g，雞內(nèi)金改12 g，合歡皮15 g。28劑。

2月18日四診：望診：頭發(fā)有光澤，面色紅潤，體形健壯，口唇紫暗改善?？滔拢褐T癥緩解，乏力改善明顯，無口干，納可，夜寐安，二便調(diào)，性功能改善。舌苔薄白質(zhì)淡紅，脈略弦。輔助檢查：餐前、餐后血糖均恢復(fù)至正常水平。方藥：去黃芪、忍冬藤、百合，加太子參12 g，五味子6 g，合歡皮15 g，黃連6 g，益智仁9 g，連翹6 g。

按語：本案患者為中年男性，平素工作壓力大，肝經(jīng)郁陷，風火合邪。平素飲酒多，飲食偏肥甘厚膩，脾胃乃傷，故水谷不運，中軸失健，精微分布不均。肝膽之火不能下藏于腎，加之病久及腎，見腎陽虧虛。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。津液無法隨氣周流全身，故患者表現(xiàn)為頭發(fā)干枯、口干、皮膚干枯無光澤等一派津枯之象。一氣周流不暢，血瘀、毒濁阻于臟腑百骸，并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。治療以黃芪、炒白術(shù)、山藥、茯神、生甘草健脾益氣，雞內(nèi)金、焦山楂益胃消濁，厚樸行氣燥濕，轉(zhuǎn)動中軸。柴胡、延胡索、山萸肉疏肝行氣，牛膝引肝熱下行至腎水，淫羊藿暖腎水，熟地黃、麥冬滋腎陰，骨碎補填腎精，使左路肝腎之氣升。北沙參益肺陰，茯神、酸棗仁、珍珠母、合歡皮寧心安神，使右路心肺之氣降。同時用當歸、丹參活血化瘀，金銀花清熱解毒，垂盆草護肝清熱解毒，肅清因一氣周流不暢所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，糾正精微在輸布及代謝過程中的不平衡。如此土不病濕，水不病寒，升降得當，陰陽環(huán)抱，達到一氣周流之穩(wěn)態(tài)，是血糖平穩(wěn)之基礎(chǔ)。用藥僅3個月，血糖明顯好轉(zhuǎn)，諸癥改善，體內(nèi)精微、津液分布均勻，克服了西藥單純降糖而輕視并發(fā)癥治療的弊端,體現(xiàn)了“一氣周流”對于全身整體狀態(tài)調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

一氣周流是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的總結(jié)和升華。人體內(nèi)氣機運轉(zhuǎn)環(huán)環(huán)相扣，周而復(fù)始，血糖的平穩(wěn)賴于氣機正常運轉(zhuǎn)。通過“一氣周流”理論來指導(dǎo)臨床用藥，立法方藥靈活變通判斷一元之氣強弱、阻滯的部位，隨順人體的自我修復(fù)機制，給予因勢利導(dǎo)的治療，可恢復(fù)血糖平穩(wěn)，能達到平人臟氣平和的穩(wěn)態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。孫明瑜教授傳承黃元御先生的學(xué)術(shù)精華，守正創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)，博采眾家之長，運用一氣周流理論治療消渴療效顯著，為其臨床應(yīng)用提供了理論指導(dǎo)和依據(jù)。