周麗娟 潘麗貞

子宮內(nèi)膜為胚泡的植入提供了黏附的場所和營養(yǎng)來源；適當?shù)淖訉m內(nèi)膜厚度可作為評價子宮內(nèi)膜容受性的重要指標，是良好妊娠結(jié)局的保證。在卵泡成熟當日，子宮內(nèi)膜厚度明顯低于能獲得妊娠的閾厚度時稱之為薄型子宮內(nèi)膜。其發(fā)生率約 2.4%[1]。目前較多學者認為，卵泡成熟當日，超聲檢查EnT<7 mm[2]為薄型子宮內(nèi)膜。然而，對于其診斷的標準，以及子宮內(nèi)膜對于妊娠的影響，目前尚無統(tǒng)一標準。子宮內(nèi)膜薄的形成原因與自身年齡、精神壓力增加、情志不暢、長期口服避孕藥等致使雌激素受體下降或雌激素分泌不足有關；宮腔操作史、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、宮腔腫瘤等亦可導致子宮內(nèi)膜受損，出現(xiàn)血供不足，生長受限，影響受孕。研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜均提示內(nèi)膜容受性差，患者的受孕率低、流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低[3 ]。為改善其臨床妊娠結(jié)局，西醫(yī)通常補充雌、孕激素以增加子宮內(nèi)膜厚度，以期改善子宮內(nèi)膜容受性，但因個體差異而療效各異。因此，增加子宮內(nèi)膜的厚度以及改善子宮內(nèi)膜的容受性是臨床醫(yī)生亟待解決的一個棘手問題。潘麗貞教授通過臨證治療發(fā)現(xiàn)，薄型子宮內(nèi)膜與虛、瘀有著密切的關系。因此，此文將潘教授對薄型子宮內(nèi)膜致不孕的病因病機和治療方法加以總結(jié)，以饗同好。

1 虛 瘀為薄型子宮內(nèi)膜性不孕的主要病因病機

薄型子宮內(nèi)膜的主要臨床特征為個體月經(jīng)周期正常，但月經(jīng)量少于 30 ml[4]?！毒霸廊珪吩疲骸芭右匝獮橹?，血旺則經(jīng)調(diào)而嗣，身體之盛衰，無不肇端于此”。說明血是女性月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎，無血則月事無以下；“月水不利無子”闡明了血是孕育胎兒的最基本條件。潘教授以為，薄型子宮內(nèi)膜患者，往往因先天稟賦不足、腎精虧虛或?qū)m腔手術致腎精虧虛，以致沖任血海匱乏；或術后脾虛，或精神壓力增加，肝氣郁滯不暢，或木郁土虛，致脾的運化功能失常，無以生精化血。胞宮胞絡失于血液濡養(yǎng)，則經(jīng)來量少，這好比耕耘中貧瘠的土地，寸草不生，何以為“種子”——孕卵提供肥沃的“土壤”以著床受孕。腎氣虛致血停滯成瘀；腎陽虛致血失溫煦成瘀；腎陰虛煎熬傷津血則黏稠成瘀；脾虛肝氣郁結(jié)則血滯成瘀。瘀血內(nèi)阻，沖任二脈不利，陰血不能下注胞宮以濡養(yǎng)子宮內(nèi)膜，此又如耕耘中堅硬的土壤，或土地上亂石叢生，種子何以生長發(fā)芽？孕卵何以著床發(fā)育？故潘教授以為種子要發(fā)芽、生長，培土、松土、去石必不可少。于中醫(yī)而言，薄型子宮內(nèi)膜導致不孕，“虛、瘀”為根本病機，治療上當以補虛祛瘀為遣方用藥之原則，或補腎養(yǎng)血、或健脾疏肝，兼養(yǎng)血祛瘀，并隨癥加減應用，臨床屢獲療效。

1.1 腎虛血瘀為根本病機“腎乃精血之海”，《醫(yī)學正傳》曰：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干枯”。腎既是月經(jīng)產(chǎn)生的根本，又是如期而至的關鍵。吾師認為，先天稟賦不足或后天疾病易致腎精虧虛；高齡、房事不節(jié)、多次流產(chǎn)均可損傷腎精，以致精血漸衰，沖任血海匱乏，胞宮失濡養(yǎng)，精血化源不足而經(jīng)來量少。腎氣虛無力推動血液運行，血易停滯成瘀；腎陽不足，血失溫煦，易感寒成瘀；腎陰虧虛，內(nèi)生虛熱煎熬津血，易致血黏稠成瘀。瘀血阻滯沖任，血液運行不暢，以致經(jīng)量漸少?！梆鲅蝗t新血不生”，久而久之，瘀致虛愈甚，虛致瘀亦甚，最終子宮內(nèi)膜失氣血濡養(yǎng)而日漸菲薄。腎主生殖，“胞脈系于腎”，腎氣充盛，系胎有力，胎孕乃成；若胞宮失去精血濡養(yǎng)，沖任虛衰，則胎孕難成。

1.2 脾虛肝郁兼瘀為主要病機脾乃“后天之本”“氣血生化之源”“女子以血為用”。脾氣健運，則氣血化源充足，血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)。當今社會生活節(jié)奏越來越快，腦力工作不斷加重，工作壓力不斷增大，潘教授認為人們常常處于思慮過度的狀態(tài)，憂思而傷脾；飲食的不規(guī)律、不節(jié)制，以及性情慵懶、缺乏鍛煉，使得攝入多而消耗少，營養(yǎng)過剩，易形成痰濕等病理產(chǎn)物，妨礙脾胃運化。脾虛化源不足，沖任血海不充，正如《蘭室秘藏》所云：“婦人脾胃久虛，或形身氣血俱衰而致經(jīng)水斷絕不行”，故經(jīng)量漸少。肝為風木之臟，喜條達而惡抑郁，主情志而司血海，素有“女子以肝為先天”之說。肝脈與任脈、督脈、沖脈相交，肝藏血，任主胞胎，沖為血海，經(jīng)血的滿溢與肝亦密切相關。肝的疏泄功能正常，足厥陰肝經(jīng)之氣調(diào)暢，則“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。隨著不孕的年限增加，患者壓力亦不斷增大，極易出現(xiàn)焦急抑郁，以致肝氣郁結(jié)，沖任瘀滯不通，故經(jīng)量減少；肝郁日久，郁而化火，暗耗陰血，經(jīng)血漸衰，血虛又致瘀，瘀又致血虛，如此反復，內(nèi)膜失氣血濡養(yǎng)不增，終難成孕。

然潘教授以為其病因病機并非單一的一種，肝脾腎皆可致虛、致瘀導致月經(jīng)量少乃至不孕。臨證中以腎虛血瘀為多見，亦可見脾腎虧虛兼瘀者，或肝腎不足兼瘀者。此外，心的作用亦不可被忽視?！靶闹餮}”，心血旺盛，心脈通暢，氣血下注沖任，則月經(jīng)如期而至；若心氣郁結(jié)不通，心脈瘀阻，血流不暢，亦可致月經(jīng)量少?！靶闹魃衩鳌?，不孕者往往精神緊張焦慮，故在臨證中應多加辨證。

2 補虛化瘀是治療薄型子宮內(nèi)膜的重要法則

《證治準繩·女科·調(diào)經(jīng)門》指出：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補之，澀則濡之”。葉天士云：“大凡絡虛，通補最宜”。薄型子宮內(nèi)膜導致不孕，潘教授認為，“虛、瘀”為根本病機，治療上既不能單純地化瘀通經(jīng)，以免攻伐太過以致耗傷精血；同時又不可過于滋補，以免瘀血不去，新血不生。治療上當施以通補并施之法，提倡先補虛養(yǎng)血，使精氣盛，氣血足，沖任充；而后化瘀調(diào)膜以通之，瘀血即去，新血自生，血海滿溢，月經(jīng)如期而至，方能成孕。

對于腎虛血瘀者，予潘教授自擬方益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯加減，藥物組成：菟絲子、覆盆子、枸杞子、肉蓯蓉、桑椹、熟地黃、阿膠、黨參、蓮子、炒白術、山藥、當歸、枳殼、石斛、紫草、葛根。方中以覆盆子、菟絲子、肉蓯蓉、熟地黃滋腎益精為君，且肉蓯蓉助膜長養(yǎng)的功效尤佳；桑椹、阿膠滋陰補血；枸杞子補益肝腎；當歸、枳殼補血行氣活血，氣行則血行而不留瘀共為臣；黨參、炒白術、蓮子、山藥補氣健脾養(yǎng)血為佐，氣血調(diào)和，后天生化有源，內(nèi)膜得長；且白術、山藥可去長期服藥損傷脾胃之弊。現(xiàn)代藥理學研究證實，補腎中藥具有類雌激素樣作用，能調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，促進子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)的增殖與修復[5]?；钛ńj藥物能促進子宮微循環(huán)，改善宮內(nèi)膜組織缺血狀態(tài)，促進局部瘀血的吸收。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于宮腔粘連分離術后使用益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯，在修復子宮內(nèi)膜及改善月經(jīng)量方面與西藥補佳樂相當，表明中藥益腎養(yǎng)血調(diào)膜湯可以起到修復損傷的內(nèi)膜，增加經(jīng)量的作用[6]。同時在臨證中亦發(fā)現(xiàn)因子宮內(nèi)膜薄致不孕者往往病程較長，恐瘀久化熱，故本方另加紫草活血散瘀通經(jīng)，兼清瘀熱；石斛養(yǎng)陰；葛根味甘、辛涼，歸脾胃經(jīng)，能升陽解肌，現(xiàn)代藥理研究認為該藥含有高活性異黃酮，能有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，具有雌激素樣作用；葛根素還有防治血小板黏附和血栓形成、改善微循環(huán)之效。

對于脾虛肝郁兼瘀者，予參苓白術散合四逆散加減以治之，方藥黨參、茯苓、白術、山藥、蓮子、砂仁、薏苡仁、扁豆、桔梗、柴胡、白芍、枳殼、大棗、甘草、當歸、雞血藤。出自《太平惠民和劑局方》的參苓白術散，具有益氣健脾之功，重在健脾。源自《傷寒雜病論》的四逆散，具有疏肝理脾之效，重在調(diào)肝。方中以黨參、白術、茯苓健脾益氣養(yǎng)后天以充沖任為君；山藥、蓮子助君藥增加益氣健脾之效；白扁豆、薏苡仁化濕助茯苓、白術以健脾共為臣；佐以砂仁行氣化滯、醒脾和胃，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，桔梗通調(diào)水道，當歸、雞血藤補血活血化瘀；柴胡、枳殼疏肝行氣為使藥，合之以白芍，補養(yǎng)肝血又能調(diào)達肝氣，在方中柴胡劑量宜小，以防“柴胡劫肝陰”之弊；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥共為使。

在應用上方同時，根據(jù)月經(jīng)周期酌情加減：經(jīng)期，酌加澤蘭、大血藤、土鱉蟲、益母草等活血通經(jīng)，引血下行，經(jīng)血“通順”則經(jīng)量可增；經(jīng)后期，酌加熟地黃、何首烏、黃精、鹿角膠、桑椹等滋腎育陰養(yǎng)血，沖任“漸充”，陰漸長而陽始生，則膜養(yǎng)泡長；經(jīng)間期酌加益母草、蘇木、紅花、皂角刺、月季花等行氣活血，“氤氳”時疏通沖任促泡排出，同時活血化瘀改善內(nèi)膜血流；經(jīng)前期應酌加黃芪、黨參、桑寄生、白術、山藥等健脾益腎之品，從脾腎著手，使脾土健運，承載、收納之功得以正常發(fā)揮，可達健脾養(yǎng)膜、攝胎助孕之效。同時薄型子宮內(nèi)膜致不孕者往往在排卵后精神比較緊張，既擔心內(nèi)膜增長的問題，亦有能否固攝胎元的困擾，故此時應重視對心的調(diào)理。只有心神寧靜，心腎相濟才能固攝胎元。對于精神較緊張的患者，可酌加寧心安神之品，如石斛、首烏藤、酸棗仁、茯神等。

3 病案舉例

張某某，女，31歲。經(jīng)量減少3年，不孕1年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)則，5～6/30 d，量中，無痛經(jīng)，LMP：2019年1月18日。3年前因上夜班工作后自覺經(jīng)量減少為原來的一半，經(jīng)色淡黯，夾少許血塊，伴疲乏倦怠、易怒，行經(jīng)前口周痤瘡明顯。曾行基礎性激素未見異常，于經(jīng)期服用益母草顆粒無明顯增加。1年前夫妻同居，性生活正常，未避孕至今未孕。外院HSG：雙側(cè)輸卵管通暢。先后3周期B超監(jiān)排，可見優(yōu)勢卵泡，排卵當日B超提示內(nèi)膜薄，5.9～7.1 mm。外院予補佳樂治療，自覺經(jīng)量無明顯增加。2019年1月12日就診于福建省中醫(yī)藥大學附屬南平市人民醫(yī)院要求中藥治療。既往體健。育：1-0-1-1，人流1次，末次于2014年順娩1女，健康。婦檢無明顯異常。查體：舌尖紅，有瘀點，舌體邊有齒痕，苔白，脈細弦。診斷：中醫(yī)：月經(jīng)過少、不孕(脾虛肝郁兼瘀證)；西醫(yī)：薄型子宮內(nèi)膜、繼發(fā)性不孕。治以健脾疏肝，理氣化瘀，予參苓白術散合四逆散加減，擬方如下：經(jīng)凈后：黨參15 g，茯苓10 g，白術15 g，山藥15 g，蓮子10 g，砂仁6 g，薏苡仁10 g，白扁豆10 g，桔梗10 g，柴胡6 g，白芍10 g，枳殼6 g，大棗15 g，甘草5 g，當歸10 g，熟地黃15 g，桑椹10 g，丹參10 g。排卵期：上方加益母草20 g，玫瑰花10 g活血祛瘀促卵子排出。排卵后：上方去益母草、丹參加茯神10 g，石斛10 g寧心安神以利胚胎著床。上述1周期治療后測得排卵當日內(nèi)膜厚約7.4 mm/A-B型，患者疲乏改善，但未孕，自覺經(jīng)來量略增，經(jīng)色轉(zhuǎn)紅。續(xù)予上述再治療2周期，測得排卵當日內(nèi)膜厚增至7.8 mm/A型，指導同房后終獲妊娠。

按：對于薄型子宮內(nèi)膜所致不孕患者，潘教授認為在使用中藥長膜的同時一定要注意配合藥物隨期隨癥加減，可達到長膜促卵并重之功。同時可囑患者食用藥食同源之品，如淡菜、鮑魚、鹿角膠等有情有血之品，亦可加強長膜之效。