孫德禹 吳建林

李東垣，名杲，真定(今河北省正定)人，二十歲時(shí)母親王氏因眾醫(yī)雜治而死，因不懂醫(yī)而痛失母親，遂捐千金拜師張?jiān)兀捌⑽笇W(xué)說”應(yīng)運(yùn)而生[1]。李東垣的學(xué)術(shù)思想深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《中藏經(jīng)》《脈經(jīng)》《小兒藥證直訣》的影響，又因其師從張?jiān)兀^承并發(fā)揚(yáng)張?jiān)仞B(yǎng)正除積的治療思想與方法，總結(jié)張?jiān)嘏K腑辨證學(xué)說，成為《脾胃論》的學(xué)術(shù)源泉。李杲在《脾胃論》中提出“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運(yùn)之氣，而百病生焉”，充分證實(shí)了胃氣的重要性[2]。當(dāng)然，張?jiān)氐挠盟幪攸c(diǎn)對李東垣的影響也頗為深遠(yuǎn)，其自創(chuàng)的枳術(shù)丸則由李東垣化裁為各類枳術(shù)丸和枳術(shù)湯。李東垣在其著作《脾胃論》也有其獨(dú)特之處，創(chuàng)立“脾胃元?dú)庹摗薄胺沃⑽柑撜摗薄捌⑽竷?nèi)傷，百病始生論”，創(chuàng)升陽散火、甘溫除熱之大法，為后來形成的脾胃學(xué)說奠定基礎(chǔ)。

1 肺之脾胃虛

《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》曰：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕”。脾土虛弱，健運(yùn)失常，或因飲食不節(jié)，水谷不化，痰濁內(nèi)生，母病及子而致肺臟宣降功能失常，肺氣漸衰，津液輸布不暢。一方面水谷精微不能及時(shí)充足資助元?dú)舛抡嬖蛔?，陰火?nèi)生；另一方面濕濁停聚，郁而化熱，更助火熱[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“至而不及，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也”。所生受病者，言肺受土、火、木之邪，而清肅之氣傷，肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也?！胺沃⑽柑摗弊钤缫娪凇镀⑽刚摗し沃⑽柑撜摗罚驹谄⑽?，標(biāo)為肺。李東垣認(rèn)為，秋燥令行，沉降之氣太過導(dǎo)致肺宣發(fā)失常，加之脾胃不足，易出現(xiàn)倦怠嗜臥、體重節(jié)痛、食欲不佳、大便不通、小便頻數(shù)、淅淅惡寒、郁悶不樂等癥狀?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。說明在精氣輸布方面，脾胃為肺提供源泉，肺為脾胃提供動力?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也”。由此可見，胃者十二經(jīng)之源，平則萬化安，危則萬化危，脾胃健運(yùn)，升則上輸于肺，維持“清陽出上竅，清陽發(fā)腠理，清陽實(shí)四肢”的正常運(yùn)動。《脾胃論》中雖無明確篇目提及各臟之脾胃病，但縱觀整本，依然有跡可循。東垣以藏象理論為基礎(chǔ)，闡釋了五臟之脾胃病的治法。《肺之脾胃虛論》曰：“脾胃之虛，倦怠嗜臥，四肢不收。時(shí)值秋燥令行，濕熱少退。體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”。治宜升陽益胃，創(chuàng)升陽益胃湯。升陽益胃湯中有黃芪、半夏、人參、甘草、白芍、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連，應(yīng)用之理為脾胃虛弱才是本證，脾胃不足，母病及子[4]。故雖為秋旺而用人參、白術(shù)、白芍之類反補(bǔ)肺，此時(shí)補(bǔ)肺最易，人參之甘，補(bǔ)元?dú)?、瀉熱火，白術(shù)健脾土而生肺金，金虛則以酸補(bǔ)之，故用白芍恢復(fù)肺金宣降的正常生理功能，取因時(shí)而補(bǔ)，易為力之意。張萬年利用升陽益胃湯以復(fù)脾胃樞機(jī)治療不明原因稽留熱，獲得良好治療效果[5]?！堕L夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》載：“肺氣受邪，為熱所傷，必須用黃芪最多，甘草次之，人參又次之，三者皆甘溫之陽藥也。脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫之性以合皮毛，閉腠理，以保元?dú)?；上喘、少氣、懶言，用人參以補(bǔ)之；最后用甘草瀉火熱，補(bǔ)中焦脾胃元?dú)?，但用量宜少，以防滿則溢”。

2 脾胃內(nèi)傷 百病始生論

《素問·氣交變論》曰：“土不及，四維有埃云潤澤之化，則春有鳴條鼓拆之政。四維發(fā)振拉飄騰之變，則秋有肅殺霖淫之復(fù)……其臟脾”。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源·五臟六腑除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法》中云：“脾者，土也……消磨五谷……旺于四季，正主長夏，與胃為表里”“胃者，人之根本，胃氣壯，則五臟六腑皆壯……胃氣絕，五日死”，突出了脾病面色萎黃，并以寒、熱、虛、實(shí)的模式論述，這些皆是強(qiáng)調(diào)脾胃的重要性，旨在說明脾土長養(yǎng)萬物，為五臟生化之本[6]?！度乖?dú)馑ネ吩疲骸叭鏆馑v，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。李東垣深諳此理，提出：“脾胃不足為百病之始”，創(chuàng)《脾胃論》。

《氣運(yùn)衰旺圖說》曰：“食罷，皮肉筋骨血脈皆滑利，屈伸柔和，而骨剛力盛，用力不乏”。李杲從生理作用說明清氣、榮氣、運(yùn)氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆賴以脾胃運(yùn)化水谷，說明脾胃在臟腑生理功能方面的重要性?！峨s病源流犀燭》曰：“脾也者，心君儲精待用之府也”，脾精經(jīng)肺臟宣發(fā)至心，化血后藏于心，經(jīng)肺臟肅降于腎而藏于腎。《素問遺篇·刺法論》曰：“真氣不正，故有邪干”。脾胃乃正氣滋生之地，脾胃健則元?dú)獬?，百病無生，脾胃弱則正氣不足，則易生病或不易康復(fù)?！镀⑽刚摗分杏涊d：“夫胃為水谷之海，飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行”。其意為胃為腐熟受納水谷之腑，凡飲食入胃，得胃中陽氣幫助，形成津液與元?dú)庵Ψ紊砘顒?合皮毛、朝百脈)，膀胱生理活動(存尿液、排小便)，從精華和糟粕兩方面論述脾胃水谷精微轉(zhuǎn)變，基于正常的飲食消化習(xí)慣說明脾受氣于胃而后化精營養(yǎng)四肢百骸。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥”。因陽氣惡煩勞，蒼天之氣失清凈，故病從脾胃生?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸瓣幘钇淙藟郏柧灯淙素病柧担^脾胃不和，谷氣下流，收藏令行，故其人夭”。此旨在說明脾胃升降逆亂而百病由生[7]。

3 治未病

《素問·四氣調(diào)神大論》言：“是故不治已病治未病，不治已亂治未亂”，《靈樞·逆順》言：“上工治未病，不治已病”，首次提出“治未病”思想?！督饏T要略》言：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”。結(jié)合臨床實(shí)踐將治未病思想應(yīng)用其中，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。李東垣以內(nèi)經(jīng)素問為基，在《脾胃論》中亦填入治未病思想?！镀⑽刚摗费裕骸霸?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，此諸病之所由生也”?！鹅`樞·五味》言：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑，皆稟氣于胃。有胃氣則生，無胃氣則死”。說明疾病發(fā)生與脾胃勝衰密切相關(guān)，疾病的預(yù)后取決于胃氣的來復(fù)與消亡。

一如葉天士所言，“務(wù)先安未受邪之地”。以“臟氣法時(shí), 應(yīng)時(shí)而調(diào)”為指導(dǎo)原則的三伏三九治療是極具傳統(tǒng)特色的治療項(xiàng)目，謝勝等[8]重視后天脾胃樞機(jī)和四時(shí)調(diào)五臟, 創(chuàng)新提出“坤土建中三伏治療”及“乾土建中三九治療”，將脾胃與“治未病”的中醫(yī)思想緊密聯(lián)系。秦微等[9]應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段分析文獻(xiàn)得出脾為氣血之本、升降樞紐、五臟之本、后天之本, 將“治未病”思想與“健脾”結(jié)合，提出從脾“治未病”切實(shí)可行。

4 因人因時(shí)因地之因勢利導(dǎo)

4.1 因人之因勢利導(dǎo)《三焦元?dú)馑ネ吩疲骸叭鏆馑v，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。李東垣深諳此理，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》總歸于脾胃，提出“欲實(shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”的理論。李東垣認(rèn)為，元?dú)庵猿渥?，是脾胃之氣不得?nèi)外傷，以后天之氣滋養(yǎng)元?dú)鈁10]?！督?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。說明在精氣輸布方面，脾胃為肺提供源泉，肺為脾胃提供動力[11-13]?！镀⑽刚摗ぬ斓仃庩柹鷼⒅碓谏蹈〕林g論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也”。由此可見，胃者十二經(jīng)之源，平則萬化安，危則萬化危，脾胃健運(yùn)，升則上輸于肺，維持“清陽出上竅，清陽發(fā)腠理，清陽實(shí)四肢”的正常運(yùn)動?！斗沃⑽柑撜摗吩唬骸捌⑽钢?，倦怠嗜臥，四肢不收。時(shí)值秋燥令行，濕熱少退。體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”。《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》曰：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕”。脾土虛弱，健運(yùn)失常，或因飲食不節(jié)，水谷不化，痰濁內(nèi)生，母病及子而致肺臟宣降功能失常，肺氣漸衰，津液輸布不暢。李東垣認(rèn)為，秋燥令行，沉降之氣太過導(dǎo)致肺宣發(fā)失常，加之脾胃不足，易出現(xiàn)倦怠嗜臥、體重節(jié)痛、食欲不佳、大便不通、小便頻數(shù)、淅淅惡寒、郁悶不樂等癥狀。治宜升陽益胃，創(chuàng)升陽益胃湯。對于病情變化，有2處表現(xiàn)。其一是疾病在此時(shí)此刻天時(shí)相助，正氣亢奮，驅(qū)邪相對容易，疾病預(yù)后良好。其二是人體正氣不足，雖得天時(shí)相助，然正邪交爭劇烈，表現(xiàn)為癥狀的定時(shí)加重，比如夜間素有體虛之人常常咳嗽加重。

4.2 因時(shí)之因勢利導(dǎo)醫(yī)圣仲景記錄“六經(jīng)病”動態(tài)變化的現(xiàn)象以及各種癥候群的分析，歸納出“六經(jīng)欲解時(shí)”。如《傷寒雜病論》291、328條文記載：“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上；厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”[14]?！傲?jīng)欲解時(shí)”的理論依據(jù)是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，以時(shí)間醫(yī)學(xué)的思維方式進(jìn)行疾病的診斷治療，六經(jīng)在一晝夜之內(nèi)各有其旺時(shí)，因此六經(jīng)病在治療時(shí)借助其經(jīng)經(jīng)氣旺盛，驅(qū)邪外出之機(jī)，因勢利導(dǎo)，取得最佳治療效果。《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》：“謹(jǐn)候其時(shí)，氣可與期，失時(shí)反候，五治不分，邪僻內(nèi)生，工不能禁也”。在事物發(fā)展的過程中，以乾卦為例，始盛-盛極-始弱-漸衰-衰極-質(zhì)變，揭示了事物發(fā)展的一般規(guī)律?！秱s病論》的六經(jīng)辨證中太陽病-陽明病-少陽病-太陰病-少陰病-厥陰病，存在著與之相對應(yīng)的關(guān)系?！秱s病論》六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的統(tǒng)一整體，反映了外感病正邪陰陽消長的全過程[15]。

4.2.1 三陽之因勢利導(dǎo)太陽病位淺，震卦，相當(dāng)于卦之初位，此為一陽奮上，以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為提綱證，制方偏于表寒，因虛實(shí)不同而佐以桂枝湯、麻黃湯發(fā)汗，各因其勢，使表寒外越。陽明病為三陽病的極盛時(shí)期，坎卦，相當(dāng)于卦之二位，此為一陽內(nèi)實(shí)，以“胃家實(shí)”為提綱證，制方偏于里熱，因有陽明經(jīng)證、腑證之分，處以白虎湯、大承氣湯[16]。胃家包括胃、大腸、小腸，氣血生化之源，有胃氣則生，無胃氣則亡，因此陽明經(jīng)病是決定三陽病向三陰經(jīng)病傳變的關(guān)鍵。少陽病，艮卦，相當(dāng)于卦之三位，此為一陽上亙，下卦之末位，內(nèi)外卦之交界，陰陽經(jīng)之樞紐，以“口苦、咽干、目眩、往來寒熱”為提綱證，病機(jī)半表半里，制方偏陽，處以和解之法小柴胡湯，歸重解表。

4.2.2 三陰之因勢利導(dǎo)太陰病，巽卦，相當(dāng)于卦之四位，此為一陰深入，上卦之初位，具有交陽通陰的作用，以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之必胸下結(jié)硬”為提綱證，制方偏于虛寒，宜理中湯溫補(bǔ)中焦。少陰病，離卦，相當(dāng)于卦之五位，此為一陰內(nèi)暗，為三陰之最重階段，多死證，以“脈微細(xì)，但欲寐”為提綱證，制方偏陰，治以麻黃附子細(xì)辛湯發(fā)表溫經(jīng)，內(nèi)外兼顧，歸重于半里。厥陰病，兌卦，卦之六位，此為一陰澤下，偏于熱，相當(dāng)于卦之上位，體現(xiàn)《易經(jīng)》“物極必反”的哲學(xué)思想，體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“重陽必陰”的理論體系。以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為提綱證，制方偏于實(shí)熱，但為里證之陽，故予以烏梅丸寒熱相顧，主治肝膽熱郁，厥陰火證[17]。

4.3 因地之因勢利導(dǎo)《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同……地勢使然也。故東方之域，天地之所始生也，魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜咸，皆安其處，美其食。魚者使人熱中，鹽者勝血，故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍，其治宜砭石”。居住在中國東部沿海一帶的人，多食魚類而喜鹽，然魚性屬火，使人熱積于中焦，過多的食用鹽又耗傷血液，故多發(fā)癰瘍疾病?！拔鞣秸摺涿窳昃佣囡L(fēng)，水土剛強(qiáng)，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥……其治宜毒藥”。居住在中國西部地區(qū)的人，多住窯洞，其氣候多風(fēng)，水土偏硬，飲食起居方面不注重衣物穿著，飲食方面油膩多汁，雖然外邪不容易侵犯人體，但內(nèi)生疾病，則多用藥物，引邪祛之?！澳戏秸摺涿袷人岫趁i，故其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針”。居住在中國南部地區(qū)的人，因陽氣盛地勢低而多雨水，飲食偏于酸類與腐食，容易發(fā)生筋脈拘急等疾病。“北方者……其民樂野處而乳食，藏寒生滿病，其治宜灸焫，故灸焫者，亦從北方來”。居住在中國北部地區(qū)的人，依山陵而居，經(jīng)常處在寒冰凜冽的氣候中，喜好游牧生活，因此內(nèi)臟受寒，易生脹滿之類的疾病?！爸醒胝摺涿袷畴s而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹻，故導(dǎo)引按蹻者，亦從中央出也”。居住在中國中部地區(qū)的人，生活安逸，食物豐富，所生疾病多為痿弱、厥逆、寒熱之類的疾病。

醫(yī)案：

小柴胡湯是少陽病之專方，《傷寒雜病論》對小柴胡湯主治做出了闡述：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。后人由此總結(jié)出柴胡四大證即：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。陽明病篇記載：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”。

在《經(jīng)方實(shí)踐得失錄》中記載名醫(yī)黃煌一醫(yī)案：女患者，40歲。河間市城關(guān)鎮(zhèn)野場村人，3個(gè)月前因不明原因引起低熱，體溫波動在37.3～38.2 ℃，反復(fù)發(fā)作，無規(guī)律，伴胸悶，納呆，腹脹，眠差，無惡寒、身痛、咳嗽、咽痛、口苦等癥，二便可，舌紅苔白脈弦。血常規(guī)、血沉化驗(yàn)正常。胸片無異常。曾以菌必治、雙黃連等藥靜脈點(diǎn)滴數(shù)日而無效。曾在某醫(yī)處服用銀翹散療效不佳，遂求醫(yī)于黃煌老師，黃師囑小柴胡湯加減。一診用藥：柴胡24 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參10 g，生姜3片，大棗5個(gè)，炙甘草6 g?；颊叻?劑藥，發(fā)熱不減，服4、5劑后有1 d未發(fā)熱。二診時(shí)，考慮其發(fā)熱日久，西醫(yī)手段也不見成效，且用清熱解毒之銀翹散也不見療效。黃師抓住患者往來寒熱且納呆腹脹之特點(diǎn)，繼續(xù)投服小柴胡湯，后患者電話告知，自前熱退后未再反復(fù)，精神較前好轉(zhuǎn)。

按：發(fā)熱有兩大局，一為外因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言熱病者，皆傷寒之類，其分類為風(fēng)、暑、濕、濕熱、風(fēng)濕、溫病、熱病、風(fēng)溫、瘴瘧、腳氣；一為內(nèi)因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言陰虛則發(fā)熱也，若內(nèi)因，自陰虛之外，如勞倦內(nèi)傷、陰盛格陽、氣虛、血虛、火郁、陽郁、停食、傷酒、伏痰、積飲、瘀血、瘡瘍。得其因，又當(dāng)分其經(jīng)。而十二經(jīng)之外，又有奇經(jīng)，如陰維發(fā)病，此非外治。然黃師之思路，獨(dú)具明眼，明確患者“往來寒熱”的無節(jié)律性時(shí)發(fā)時(shí)止，又抓住納呆腹脹等證，故能奏效。

5 結(jié)語

天、地、人為三才，醫(yī)者咸知講究，天道幽微，而司天運(yùn)氣，逐歲變遷，夏宜于涼，冬宜于熱，到處皆然。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：散而寒之，收而溫之，同病異治之論也。人病應(yīng)之，推測殊難，亦如傷寒一門為虛為實(shí)，為熱為寒，頭緒紛紜，聽人審辨，然臨機(jī)權(quán)變，因勢利導(dǎo)，則疾病治法大旨，已神捷可見，方能不惑。