張銀銀，鄭應(yīng)紅，韓文哲，李祖滔，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN），是指繼發(fā)于糖尿病，患者由于周圍神經(jīng)功能障礙而引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，典型的癥狀為肢體遠(yuǎn)端的疼痛、麻木和其他感覺異常［1］。DPN的患病率、致殘率均高［2］，若不積極干預(yù)，病情遷延可出現(xiàn)肌無力、肌萎縮，增加患糖尿病足的風(fēng)險，影響患者生活質(zhì)量，加重社會、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)DPN的癥候特點，國家中醫(yī)藥管理局將其命名為“消渴病痹證”［3］。

李新華教授是全國基層名中醫(yī)，兼任湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬墊江醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。從事臨床工作四十載，致力于內(nèi)科雜病的中醫(yī)論治，尤其擅長消渴相關(guān)疾病的辨析處方，其對DPN的治療見解獨到?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對于DPN的認(rèn)識由來已久，多本醫(yī)學(xué)古籍中有跡可循?！鹅`樞·五變》言“血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，說明氣血循行不暢，血液郁滯化熱，進(jìn)而傷耗津液對消渴病的形成有一定影響?！鹅`蘭密藏》論及“消渴病人四肢痿軟”，提示DPN在消渴病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可有四肢痿軟的典型表現(xiàn)。《普濟(jì)方》指出“消腎口干，眼澀陰痿，骨節(jié)酸痛”，《王旭高醫(yī)案》記載“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰”，客觀闡述了消渴病遷延日久會出現(xiàn)神經(jīng)損害的相關(guān)癥狀。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，DPN的本質(zhì)剖析逐漸豐富，總屬臟腑功能失常、氣血陰陽失調(diào)、脈絡(luò)痹阻不通所致［4-5］。

DPN由消渴一病發(fā)展而來，其致病因素廣而復(fù)雜，恣食肥甘、勞欲過度，或五臟不足等多個因素可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。本病患者以老年多見，《素問·上古天真論》論述人之臟腑盛衰與年歲推移有關(guān)，女子七七天癸竭，男子七八肝氣衰，八八腎臟衰，則“五臟皆衰，筋骨解墮”，故而本病患者多系肝腎陰虛，泉源枯竭，腎水不涵肝木，筋脈失于濡養(yǎng)；陰津愈虛，燥熱愈盛，互為因果，耗氣傷陰，日久氣陰兩虛，所謂“久病入絡(luò)成瘀”，氣虛則行血無力，陰虛則血澀難行，血行不暢而停留為瘀，瘀滯脈絡(luò)，氣血不通則拘孿疼痛，氣血不至，筋脈失榮則麻木不仁、萎軟無力。因此，DPN病機(jī)實為肝腎陰虛，瘀血痹阻脈絡(luò)，其病位在脈絡(luò)，與肝、腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實之證。

2 治法方藥

2.1 緊抓疾病發(fā)生之根本——腎肝同治

腎為封藏之本，“精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”，骨骼的強(qiáng)健與腎之作用休戚相關(guān)。倘使腎精充盛，腎陽充沛，腎陰盈滿，骨骼、筋脈榮養(yǎng)有余，則四肢百骸強(qiáng)勁有力、活動自如。如若腎陽不足，肢體失于溫煦，或腎虛封藏失職，精微外泄，陰精虧損，髓化乏源，骨肉筋脈失于濡養(yǎng)，則為病為痛，坐臥仰伸皆有所礙。肝為罷極之本，“其華在爪，其充在筋”，筋脈的柔韌與肝有著密不可分的關(guān)系。肝陰、肝血充足，能夠榮養(yǎng)筋脈、潤澤枯槁，肢體關(guān)節(jié)靈活有力；陰津、血液不足，不能充養(yǎng)筋脈骨肉，則表現(xiàn)為疼痛麻木，甚至痿弱不用、瘡瘍壞疽等。肝腎二臟在DPN發(fā)生發(fā)展過程中的作用舉足輕重。研究表明［6］，重視肝腎作用，合理補(bǔ)腎調(diào)肝能夠增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，同時抑制NF-κB活化，起到確切治療作用。

肝主筋，肝陰虧虛，則筋脈不榮；腎水不足，水不涵木，筋脈亦不榮。肝腎虧虛是DPN的根本病機(jī)所在，且腎藏精，肝藏血，精血同源，腎肝亦同源，論治本病應(yīng)緊抓根本，“腎肝同治”。謹(jǐn)守病機(jī)，重視調(diào)補(bǔ)肝腎，以六味地黃湯化裁，方中山茱萸平補(bǔ)陰陽，熟地黃滋補(bǔ)肝腎，益精填髓，山藥補(bǔ)益肺、脾、腎三臟，牡丹皮專清相火，澤瀉、茯苓淡滲利濕，防熟地黃過于滋膩，又可泄腎臟濕濁。六藥合用，補(bǔ)瀉合宜，肝腎得補(bǔ)，根本乃治。若陰虛內(nèi)熱，口干喜飲加知母、石斛、天花粉滋陰清熱、養(yǎng)陰生津；燥擾心神，煩躁失眠加梔子、牡丹皮、酸棗仁清熱除煩、養(yǎng)心安神；遺精早泄，尿濁如膏脂加黃芪、桑螵蛸補(bǔ)氣升提、澀精止遺。

2.2 暢通氣血循行之要道——絡(luò)以通為用

消渴病遷延日久，氣陰內(nèi)耗，氣虛則無力推動血液運行，陰虛則血液黏滯循行不暢，血留為瘀則脈絡(luò)痹阻不通，氣血不達(dá)四末則肌膚筋脈失養(yǎng)。瘀血阻絡(luò)是DPN發(fā)生發(fā)展的一大病理基礎(chǔ)［7］。研究顯示，緊扣血瘀這一關(guān)鍵因素治療DPN，無論以溫經(jīng)活血化瘀、祛濕活血化瘀，或是益氣活血化瘀之法，皆有良好療效，因其暢通氣血循行之道，復(fù)通脈絡(luò)，氣血之至，筋脈復(fù)榮，則痹證自除［8-10］。因此，治療DPN不單補(bǔ)益肝腎，同時也要化瘀通絡(luò)，臨床常佐桃紅四物湯以奏其效。方中地黃、芍藥養(yǎng)血滋陰，川芎、當(dāng)歸行氣活血，紅花、桃仁活血通經(jīng)，增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效力。全方有祛瘀生新、活血通絡(luò)之用。

用蟲類藥治療DPN，諸如土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍之類。概因本病“久病入絡(luò)”，而蟲類藥性善蠕動，走竄力強(qiáng)，有搜剔經(jīng)絡(luò)之功，方能深入病所，祛除頑邪。《臨證指南醫(yī)案》指出病邪留滯經(jīng)絡(luò)，必須施用搜風(fēng)剔絡(luò)、走竄效速的藥物。吳鞠通評價蟲類藥“飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”，對其化瘀通絡(luò)的藥效給予了高度肯定。《本草問答》載“動物之功利，尤甚于植物”，強(qiáng)調(diào)蟲類藥善行蠕動的特性，相比植物藥，走竄攻逐的效力更為顯著。鑒于蟲類藥特質(zhì)，雖為化瘀散結(jié)、通絡(luò)除痹藥，但其藥性峻猛，恐傷正氣，正愈虛則瘀愈積，用時注意用量，不宜過大，以6～10g為宜，病久體虛者注意匡扶正氣，祛邪與補(bǔ)虛并舉。

3 驗案舉隅

董某，男，61歲。2020年11月6日初診。發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，雙下肢麻木半年。刻下癥見：雙下肢麻木，行走乏力，上下樓梯時加重，無明顯疼痛，無蟻行、蟲爬、腳踩棉花等異常感覺，夜間口干，渴喜冷飲，時有頭暈，耳鳴如蟬，納可，夜寐欠安，多夢易醒，夜尿2～3次，大便偏干，1～3日/次。舌淡黯苔白，舌下絡(luò)脈紫暗，呈蚯蚓狀迂曲，脈沉澀。曾住院治療，完善肌電圖檢查，診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷為消渴病痹證，辨證為肝腎虧虛夾瘀證，擬補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)之法，方用六味地黃湯合桃紅四物湯加減。熟地黃18g，澤瀉10g，山茱萸15g，牡丹皮10g，山藥18g，茯苓15g，川芎18g，當(dāng)歸15g，紅花10g，桃仁10g，土鱉蟲8g，全蝎6g，水蛭3g，酸棗仁15g，柏子仁15g，火麻仁15g。14劑，水煎，日服1劑，分3次溫服。2020年11月25日二診。下肢麻木癥狀有所緩解，偶發(fā)頭暈，耳鳴頻率減少，口干癥狀已無，夜寐轉(zhuǎn)安，夢仍多，夜尿1～2次，大便質(zhì)軟，1日1行。舌苔如前，舌下絡(luò)脈迂曲減輕，脈沉澀。原方去火麻仁，加雞血藤30g，桑螵蛸15g，黃芪20g。10劑，服藥方法同前。2020年12月9日三診。下肢麻木之狀明顯減輕，偶有頭暈耳鳴，納寐、二便基本正常。舌淡紅，脈澀。二診方去柏子仁，水蛭量易為5g，繼服7劑。2020年12月28日四診。諸癥得緩。雙下肢麻木癥狀幾無，耳鳴時有，頭暈未作。舌下絡(luò)脈暗紅，迂曲不明顯。三診方去水蛭，再服14劑鞏固藥效。

按：患者消渴日久，肝腎之陰已虧，肝者，主筋，腎者，主骨生髓，肝腎既虧，筋骨不榮，清竅失養(yǎng)，水不涵木，陽亢于上，則表現(xiàn)肢軟麻木，頭暈耳鳴；腎虛固攝無力，津液直趨向下，故而夜尿頻多；陰虛腸道干燥，大便干結(jié)難于通下；虛熱擾亂心神則寢寐難安；病久正氣虧損，血傷入絡(luò)，可見舌淡黯，舌下絡(luò)脈迂曲，瘀血阻絡(luò)深矣。辨證求因，方藥百變當(dāng)不離其癥結(jié)，靈活運用經(jīng)典名方六味地黃湯與桃紅四物湯，加柏子仁，與酸棗仁奏養(yǎng)心安神之效，與火麻仁攬潤腸通便之功，夜尿多加黃芪、桑螵蛸補(bǔ)氣升提、縮泉固精，巧用全蝎、土鱉蟲、水蛭以破血逐瘀、通絡(luò)止痛，“借其力以攻積久之滯”。