姜偉杰，劉明懷

（1.湖南中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

高血壓是指以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征［1］，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、心悸、乏力等臨床癥狀，長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要靶器官缺血，具有高發(fā)病率、低控制率，高死亡率的特點［2］，嚴重危害健康。目前單純使用西醫(yī)降壓藥治療，往往或有部分患者不耐受，或血壓控制并不理想，或血壓能控制但臨床癥狀改善不明顯，或部分患者拒服降壓藥等問題存在，針對這些問題，聯(lián)合中醫(yī)中藥治療往往能起到滿意效果［3］。劉明懷教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認為腎陰陽兩虛，腎火上浮是高血壓的重要病機之一，引火歸元是其重要治法?，F(xiàn)根據(jù)高血壓腎火上浮的臨床特點，將高血壓腎火上浮的病因病機、治法方藥闡述如下。

中醫(yī)古籍并無對血壓的認識，結(jié)合高血壓的臨床表現(xiàn)，可歸為眩暈、頭痛、心悸等病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出眩暈的病機治法，“諸風掉眩，皆屬于肝”，認為治眩從肝風論治。宋代嚴用和首次提出外感與內(nèi)傷均可致眩。元代朱丹溪則倡導(dǎo)痰火學說，認為“無痰不作?！?。明代張景岳認為氣血陰陽虧虛均可致眩，提出“無虛不作?！钡睦碚?。清代王清任提倡“瘀血”學說，擬方通竅活血湯治療眩暈。自此以“風、火、痰、瘀、虛”為基本病機的眩暈理論趨于完善。

1 病因病機

腎火上浮又稱“虛陽上浮”、“孤陽上越”、“虛陽不斂”、“無根之火”、“浮火”、“浮陽”等，腎為坎，初爻為陰，二爻為陽，三爻為陰，故稱一陽寓于二陰，鄭欽安稱其“兩陰抱一陽”，水為陰，火為陽，故腎又稱水火之宅，腎中之火又稱“命門之火”、“龍火”，腎陰需要命門之火溫養(yǎng)，命門之火需要腎陰滋養(yǎng)。“兩陰抱一陽”如同龍潛于淵，“以水為家，以水為性，遂安其在下之位，而俯首于下”此為常也。若腎陰不足，則水淺不能藏龍；或腎陽不足，虛陽上浮，則龍火（腎火）浮動上越，出現(xiàn)上熱下寒之象。上熱表現(xiàn)為頭暈、面色浮紅、口干、齒痛等；下寒多見下肢發(fā)冷、小便清長、夜尿等證。高血壓腎火上浮證臨床表現(xiàn)多是此特點。

2 治法方藥

腎火上浮，表現(xiàn)為上熱下寒證，此之上熱，并非實熱，故治療不可苦寒直折，用梔子、芩連之類；此治上熱，亦非陰虛內(nèi)熱，故亦不可用知母、黃柏。正如清代蔣介繁在《本草則要綱目》所講“龍雷不能安其身而出于上，若以黃柏之屬降之，是欲括龍雷之勢于濃陰驟雨之時也，可乎不可乎？，唯太陽一照，火自消滅?！逼渲畏ㄒ艘饸w元，導(dǎo)龍入海。劉明懷教授對于證屬腎火上浮之高血壓病，臨床多以桂附八味湯加減，方中肉桂、附子溫補命門之火，引火歸元；用熟地黃、山藥、山萸肉、女貞子等滋陰補腎中之水，使龍火有水得依，則孤陽自下，則上熱自消，下寒自除。正如清代陳仲齡在《醫(yī)學心悟》所說：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)之下行，所謂導(dǎo)龍入海，引火歸原。如八味湯之類是也?！辈δI火上浮之證分為腎陰虛型為主（水淺不能藏龍）、腎陽虛型為主（陽虛不能御水）兩型。陰虧為主，主以補陰，稍佐桂附；陽虧為主，則重用桂附，兼以補陰。

3 病案舉隅

吳某，男，48歲，2021年4月12日初診。血壓升高6年，最高血壓240/160mmHg，血壓每于春夏季節(jié)尤為偏高，服降壓藥后周身乏力加重，性功能下降，因而拒服降壓藥。每于血壓升高時自行指尖放血，頭暈、頭痛等癥方可好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求中醫(yī)治療前來就診。門診查血壓194/112mmHg。陣發(fā)性頭暈，頭脹痛欲裂，面色浮紅如醉酒狀，頭面烘熱，耳鳴，口渴喜涼飲，口舌生瘡，兩膝不溫，腰酸乏力，陽痿，大便溏，夜尿多，小便清長，苔白滑、脈弦滑。辨證為陰陽兩虛，腎火上浮。治宜陰陽并補，引火歸元。藥用炮附子15g（先煎），肉桂6g（后下），熟地黃、山藥、制首烏、龜板、鱉甲各30g，川牛膝15g，五味子12g，炙甘草6g，5劑，水煎服。二診，頭暈、頭痛、面部烘熱等癥狀明顯減輕，自訴“像炎熱的夏天喝了冰鎮(zhèn)的飲料那般涼快”，夜尿由之前的5～6次減為1～2次，房事亦較前改善，唯口腔潰瘍癥狀仍影響日常生活，舌紅少苔，脈弦。查血壓142/84mmHg。原方減附子為9g、肉桂3g，去龜板、鱉甲，改熟地黃為生地45g，加巴戟天、茯苓、麥冬各15g。3劑，水煎。三診，口瘡亦較前改善，偶有頭暈，現(xiàn)夜間仍有夜尿1～2次，余無明顯不適。效不更方，以桂附八味丸加減制丸，以資鞏固。隨訪半年余，血壓維持在120～150/70～90mmHg。

按：張景岳在《景岳全書》云：“陽戴于上而見頭面咽喉之間者，此其上雖熱而下則寒，所謂無根之火也”，此之無根之火，即是此案上浮之腎火也。“無根”者，腎陰不足，腎水不能涵養(yǎng)腎火，即水淺不能藏龍，故用大劑熟地黃、山藥、制首烏補益腎水；患者兩膝不溫，腰酸乏力，陽痿，大便溏，夜尿多，小便清長等下寒之證明顯，故亦重用附子、肉桂，補腎陽的同時引火歸元；因浮陽癥狀較重，加鱉甲、龜板血肉有情之品加強滋陰潛陽之效；川牛膝補肝腎之陰，又能引熱下行；五味子酸溫之品，酸能生陰，酸能收斂，溫能助陽。炙甘草調(diào)和諸藥。全方陰中有陽，補中有斂，共奏陰陽并補，引火歸元之功。二診患者浮火已潛，唯陰虛之象明顯，故減桂附劑量，去潛陽之龜板、鱉甲恐其滋膩?；颊呶诏彏榛迹乱饻?，加巴戟天、茯苓、麥冬。三診以丸代湯，取善后之意。