崔家康 高青杰 孟慶良

1河南省中醫(yī)院（鄭州 450002）；2河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州 450046）

風(fēng)濕免疫性疾?。╮heumatic autoimmune disease，RAD）常侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚、血管等組織，并可累及肺、心、腸道等多臟器，具有慢性化、多樣化的器官表現(xiàn)［1］。免疫系統(tǒng)是一個(gè)嚴(yán)密調(diào)控的網(wǎng)絡(luò)，RAD 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明晰，其涉及不同的免疫細(xì)胞群，傳統(tǒng)的合成抗風(fēng)濕病藥物（DMARDs）和生物/合成靶向DMARDS 是治療的主要藥物，其在抑制炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)的同時(shí)，有誘發(fā)感染和惡性腫瘤等副作用，并且仍有部分患者對(duì)既往療法應(yīng)答不佳或不能耐受，RAD 的治療仍然有巨大的挑戰(zhàn)需要解決［2］。因此，需要一種更連續(xù)和個(gè)性化的治療方案進(jìn)行治療。

嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）免疫療法是一種新開(kāi)發(fā)的過(guò)繼性T細(xì)胞療法（adoptive Tcell therapy，ACT）。其通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒將能識(shí)別某種腫瘤抗原的抗體的抗原結(jié)合部與CD3-ζ 鏈或FcεRIγ 的胞內(nèi)部分在體外偶聯(lián)為一個(gè)嵌合蛋白，而后將CAR-T 細(xì)胞進(jìn)一步離體擴(kuò)增再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，能夠識(shí)別特定抗原并靶向殺傷靶細(xì)胞。利用患者自身的免疫細(xì)胞來(lái)清除病變細(xì)胞是CAR-T 療法作用的基本原理［3］。CAR-T 細(xì)胞療法在白血病和惡性腫瘤的治療中顯示出前所未有的療效，對(duì)晚期復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病治療的完全緩解可達(dá)到90%，對(duì)慢性淋巴細(xì)胞白血病和部分B 細(xì)胞淋巴瘤的完全緩解達(dá)到50%以上。CAR-T 在治療腫瘤血液病上取得的進(jìn)展［4］，為其在RAD 中的應(yīng)用提供了研究思路。

1 CAR-T 療法在風(fēng)濕免疫性疾病中的作用機(jī)制

RAD 是因自身免疫系統(tǒng)異常激活而引起，自身抗體通過(guò)細(xì)胞表面結(jié)合和裂解以攻擊靶細(xì)胞而引起細(xì)胞毒性損傷，最常見(jiàn)的損傷途徑是補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用（CDC）和抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用（ADCC）［5］。自身反應(yīng)性細(xì)胞毒T 細(xì)胞通過(guò)將T 細(xì)胞受體與MHC I 和自身抗原起源的多肽相匹配來(lái)識(shí)別靶細(xì)胞，通過(guò)分泌穿孔素和顆粒酶直接殺傷靶細(xì)胞，釋放TNF-α 和干擾素IFN-γ 等細(xì)胞因子導(dǎo)致組織損傷［6］。CAR-T 細(xì)胞可以通過(guò)靶向致病細(xì)胞表面表達(dá)的特定自身抗體發(fā)揮作用。CAR 細(xì)胞不斷發(fā)展從第一代發(fā)展到第四代，具備更強(qiáng)的增殖能力、更高的細(xì)胞毒性以及更長(zhǎng)的體內(nèi)存活時(shí)間［7］。這為CAR-T 療法在風(fēng)濕免疫性疾病治療中的應(yīng)用提供了可能。CAR-T 細(xì)胞來(lái)源的免疫治療可分為嵌合自身抗體受體T（CAAR-T）細(xì)胞治療和CAR-Treg 治療。CAAR-T 細(xì)胞由含有嵌合自身抗體受體的CAAR-T 細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨矸磻?yīng)性B 細(xì)胞，當(dāng)CAAR-T 細(xì)胞的特異性抗原識(shí)別并結(jié)合同源自身抗體后，B 細(xì)胞則會(huì)被清除［8］。而調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs）可通過(guò)抑制免疫細(xì)胞維持免疫自我耐受和免疫動(dòng)態(tài)平衡的功能在調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。當(dāng)Tregs 的特定轉(zhuǎn)錄因子Foxp3 突變或CD4+CD25+T 細(xì)胞被消除時(shí)，就會(huì)發(fā)生自身免疫性疾?。?］。CAR-Tregs 能以顆粒酶B 依賴(lài)的方式誘導(dǎo)靶細(xì)胞的抗原特異性細(xì)胞溶解，抑制抗原特異性效應(yīng)T 細(xì)胞的反應(yīng)，并釋放TGF-β、IL-10 等細(xì)胞因子［10］。CAR-Tregs 通過(guò)釋放的免疫抑制細(xì)胞因子與T 細(xì)胞表達(dá)的CTL4 競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合分子CD80/CD86，通過(guò)Fas 配體或顆粒酶B/A 和穿孔素誘導(dǎo)T 細(xì)胞的凋亡。

2 CAR-T療法在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用

2.1 CAR-T 療法與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，主要侵犯小關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性的腫脹、疼痛和僵硬，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要為類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺受累或血管炎［11］。研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)去19年間女性所占的發(fā)病人數(shù)為68%，RF 陰性RA 發(fā)病人群呈上升趨勢(shì)，而RF 陽(yáng)性RA 的發(fā)病呈下降趨勢(shì)［12］。RA 病理基礎(chǔ)是滑膜炎，滑膜成纖維細(xì)胞樣和巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞的擴(kuò)張導(dǎo)致滑膜內(nèi)襯層增生，進(jìn)而形成“血管翳”，侵犯關(guān)節(jié)骨和軟骨，導(dǎo)致骨侵蝕和軟骨退化［13］。近年來(lái)生物制劑被廣泛用來(lái)治療RA，B 細(xì)胞是RA 發(fā)病機(jī)制的重要參與者，而利妥昔單抗作為一種嵌合B 細(xì)胞耗竭抗CD20 抗體，可以顯著改善常規(guī)治療應(yīng)答不佳的RA 患者癥狀和體征，但有感染風(fēng)險(xiǎn)增加以及后續(xù)治療周期長(zhǎng)等問(wèn)題［14］。ZHANG 等［15］發(fā)現(xiàn)以自身抗體為靶點(diǎn)的免疫優(yōu)勢(shì)抗原，通過(guò)識(shí)別相應(yīng)的FITC 標(biāo)記的抗原肽表位，證明抗FITC CAR-T 細(xì)胞可以特異性地重定向并殺傷抗原肽和RA 患者自身反應(yīng)性B 細(xì)胞亞群免疫產(chǎn)生的雜交瘤細(xì)胞的可行性，并借助化學(xué)生物正交斷鍵反應(yīng)，開(kāi)關(guān)性調(diào)節(jié)CAR-T 細(xì)胞體內(nèi)外功能，為CAR-T 細(xì)胞系統(tǒng)精確、個(gè)性化治療RA 提供證據(jù)支持。

2.2 CAR-T 療法與系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，常累及多臟器損傷，遺傳、環(huán)境、激素和免疫調(diào)節(jié)因素都會(huì)影響器官損傷，免疫復(fù)合物、自身抗體、自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等都參與了SLE 的致病過(guò)程［16］。SLE 的治療已從使用羥氯喹、糖皮質(zhì)激素、常規(guī)免疫抑制劑轉(zhuǎn)向生物制劑［17］，生物制劑的使用不同程度上降低患者的疾病活動(dòng)度，維持疾病的持續(xù)緩解狀態(tài)，降低患者的死亡率［18］。B 細(xì)胞激活失調(diào)在SLE 中起著關(guān)鍵作用，這使得B 細(xì)胞耗竭成為治療SLE 的潛在策略。RADIC 等［19］通過(guò)將熒光標(biāo)記的CD19+B 細(xì)胞轉(zhuǎn)移到經(jīng)CAR-T 細(xì)胞處理的受體中，以及將CD8+T 細(xì)胞從CAR T 細(xì)胞處理的MRL-LPR 小鼠過(guò)繼轉(zhuǎn)移到幼稚的MRL-LPR 小鼠中來(lái)測(cè)試兩種自身免疫小鼠模型上CD19 靶向的CAR-T 細(xì)胞治療，發(fā)現(xiàn)以CD19 為靶點(diǎn)的CAR-T 細(xì)胞可以在不需要輔助細(xì)胞類(lèi)型的情況下殺死B 細(xì)胞，從而更有效地耗竭B 細(xì)胞并可能會(huì)在較長(zhǎng)時(shí)間減輕SLE 的癥狀。該研究為CAR-T 治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡提供了研究思路［20］。JIN 等［21］用CD28 或4-1BB 作為細(xì)胞內(nèi)共刺激基序構(gòu)建了鼠抗CD19CAR，并通過(guò)將它們注入MRL-LPR 小鼠來(lái)評(píng)估相應(yīng)CAR-T 細(xì)胞的治療功能。在發(fā)病前將抗CD19 的CAR-T 細(xì)胞轉(zhuǎn)移到MRL-LPR 小鼠體內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)抗CD19 CAR-T 細(xì)胞的采用性轉(zhuǎn)移在MRL-LPR 小鼠中顯示出更持久的B 細(xì)胞耗竭效果，合并抗CD19 的CART 細(xì)胞的轉(zhuǎn)移不僅在疾病癥狀出現(xiàn)之前預(yù)防了疾病的發(fā)生，而且在疾病發(fā)展的后期也顯示出治療效果。因此，抗CD19 的CAR-T 細(xì)胞療法對(duì)預(yù)防和治療小鼠系統(tǒng)性紅斑狼瘡模型是有效的，也顯示了其在SLE 患者中的臨床應(yīng)用潛力，這為CAR-T療法治療SLE 的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。有文獻(xiàn)報(bào)道［22］，將CAR-T 療法應(yīng)用于嚴(yán)重系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性患者后，該患者病情得到顯著緩解，且沒(méi)有明顯副作用。

2.3 CAR-T 療法與系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種導(dǎo)致結(jié)締組織進(jìn)行性纖維化的罕見(jiàn)復(fù)雜自身免疫性疾病，具有微血管損傷、先天性和適應(yīng)性免疫失調(diào)以及多器官、全身性纖維化的獨(dú)特病理三聯(lián)征的特征［23］。目前對(duì)于硬皮病的治療，主要是針對(duì)病癥進(jìn)行治療，通常進(jìn)行抗纖維化治療皮膚增厚纖維化，血管活性藥物用于減少缺血缺氧所致的血管損傷，改善末梢血液循環(huán)，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓［24］。

研究顯示B 細(xì)胞在SSc 中可能發(fā)揮重要的致病作用。SSc 患者的幼稚B 細(xì)胞數(shù)量增加，SSc 相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的肺組織標(biāo)本中有明顯的B 細(xì)胞浸潤(rùn)，并且發(fā)現(xiàn)多數(shù)B 細(xì)胞排列在淋巴樣聚集物中，在彌漫皮膚型SSc 中尤為突出［25-26］。研究表明，IL-6、TGF-β 對(duì)組織纖維化有潛在影響，與健康個(gè)體相比，SSc 患者受刺激的B 細(xì)胞使IL-6 水平明顯升高，抗IL-6 受體抗體藥物可減輕SSc 的皮膚厚度并抑制肺纖維化的進(jìn)展［27］?；罨腂 細(xì)胞還分泌大量的TGF-β，TGF-β 促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、纖連蛋白等，并與其細(xì)胞表面受體復(fù)合物的結(jié)合激活了Smad 信號(hào)通路，促進(jìn)組織纖維化的發(fā)展［28］。在新生緊皮小鼠中用抗CD20單克隆抗體清除B 細(xì)胞可減少皮膚纖維化，CD19的喪失消除了自身抗體的產(chǎn)生也可減弱皮膚纖維化。SSc 患者體內(nèi)的B 細(xì)胞平衡失調(diào)和利妥昔單抗在皮膚纖維化中的積極作用［29］，使CD19 CAR-T細(xì)胞療法可能是一個(gè)有效的策略，研究發(fā)現(xiàn)CART 細(xì)胞特異性靶向成纖維細(xì)胞激活蛋白（FAP）可以用于降低高血壓心衰小鼠模型的心臟纖維化，并使心臟的舒張和收縮功能得到部分挽回［30-31］。

3 CAR-T 療法的缺點(diǎn)與不足

3.1 細(xì)胞因子釋放綜合征CAR-T 在治療自身免疫病中，部分患者在輸注CAR-T 細(xì)胞后會(huì)釋放大量炎癥因子繼而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等以及心血管、呼吸道、肝腎、胃腸道、血液和神經(jīng)系統(tǒng)等局部臟器毒性癥狀。原因可能是CAR-T細(xì)胞分泌促炎癥的趨化因子和細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1 和IL-6［32］。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)毒性發(fā)生在體內(nèi)嵌合抗原受體CAR-T 細(xì)胞激活和增殖的環(huán)境中，由于分泌細(xì)胞因子的T 細(xì)胞的快速激活和擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為暫時(shí)性工作記憶喪失、譫妄、癲癇和罕見(jiàn)的急性腦水腫［33］。而嚴(yán)重神經(jīng)毒性患者會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)皮細(xì)胞活化，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、毛細(xì)血管滲漏和血腦屏障（BBB）通透性增加，神經(jīng)系統(tǒng)毒性的嚴(yán)重程度常和CRS 發(fā)病程度有一定的聯(lián)系，與CRS 有關(guān)的炎癥反應(yīng)會(huì)促進(jìn)神經(jīng)毒性的發(fā)生。

3.3 感染風(fēng)險(xiǎn)增加患者在接受CAR-T 細(xì)胞治療后，由于免疫抑制、耗盡淋巴細(xì)胞化療、低γ 球蛋白血癥的靶上效應(yīng)和延長(zhǎng)的細(xì)胞減少，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)接受CAR-T治療的患者早期（＜30 d）感染率從17%～42%不等，晚期（30～120 d）感染率14%～31%［34］。

4 CAR-T 療法的應(yīng)用展望

CAR-T 細(xì)胞療法在血液惡性腫瘤的治療上中展現(xiàn)了優(yōu)勢(shì)，其表現(xiàn)的安全性、有效性、快速性為自身免疫領(lǐng)域的研究人員提供了方向。CD19 CAR-T 細(xì)胞在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的應(yīng)用和FITCCART 細(xì)胞對(duì)識(shí)別FITC-瓜氨酸自身抗原的B 細(xì)胞的特異性殺傷作用給RAD 的治療帶來(lái)新的希望，并有望在系統(tǒng)性硬化癥治療中發(fā)揮重要作用。針對(duì)在使用CAR-T 細(xì)胞療法時(shí)存在的一些問(wèn)題，如何從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)到臨床研究，如何規(guī)避不良反應(yīng)帶來(lái)的嚴(yán)重后果，研究者人員也做了深入探索。如導(dǎo)入自殺基因、構(gòu)建抑制性CAR、構(gòu)建雙靶抗原CARs、改變T 細(xì)胞輸注途徑等。CAR-T 療法有望通過(guò)基因編輯能夠特異性結(jié)合、選擇性地清除病原體，借助生物化學(xué)手段，提高治療，降低副作用，這不僅僅局限于風(fēng)濕免疫性疾病，在其他諸多領(lǐng)域都能得到發(fā)展與應(yīng)用。