蔡超，劉戈，亓先杰，施超

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科，安徽蚌埠233000

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療多支冠狀動脈血管嚴(yán)重病變的首選方案，其通過使用自體動脈或者靜脈作為橋接移植物，跨過狹窄的冠狀動脈病變部位形成分流，為遠(yuǎn)端缺血心肌提供血氧，從而保證其存活和正常功能。目前，已應(yīng)用于臨床的橋血管有左乳內(nèi)動脈（LIMA）、右乳內(nèi)動脈（RIMA）、大隱靜脈（SVG）、胃網(wǎng)膜右動脈（GDA）等。其中，LIMA 作為第一選擇的橋血管，與左前降支吻合所獲得的優(yōu)越結(jié)果是毋庸置疑的，其術(shù)后10年的通暢率達(dá)到90% 以上［1］，而大隱靜脈（SVG）是除LIMA 外使用最普遍的橋血管材料。但是大量實(shí)驗(yàn)［2］證明，SVG 橋術(shù)后容易發(fā)生粥樣硬化，其術(shù)后10 年的通暢率只有50%～60%。與SVG 橋相比，橈動脈（RA）橋不易發(fā)生粥樣硬化，擁有更好的遠(yuǎn)期通暢率［3-4］。但是，由于目前缺乏臨床對照研究，RA 橋依然未被廣泛的應(yīng)用到CABG 中。本研究對比觀察了采用RA和SVG 分別聯(lián)合LIMA 實(shí)施CABG 的多支冠狀動脈病變患者術(shù)后1 年橋血管通暢情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取2019 年7 月—2020 年7 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟外科接受CABG 治療的多支冠狀動脈病變患者67 例，男55 例、女12 例，年齡46～74（62. 3 ± 8. 7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行冠脈造影檢查，存在左主干或多支冠脈病變且至少1 條冠脈近端狹窄＞70% 的非左前降支血管，符合《冠脈旁路移植術(shù)指南（2011）》手術(shù)指征；②接受PCI 治療后再次出現(xiàn)狹窄的患者；③雙側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈超聲未見明顯狹窄；④患者神志清楚，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需同期行其他心臟手術(shù)（瓣膜置換/成型術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)、室壁瘤手術(shù)、Bentall 手術(shù)等）的患者；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35% 的患者；③上肢有紅腫、潰爛及外傷手術(shù)史者；④術(shù)后1 年內(nèi)未行冠脈CTA 檢查或者病歷嚴(yán)重缺失的患者；⑤存在冠狀動脈彌漫性病變、陳舊性大面積心肌梗死等施行搭橋手術(shù)無法改善癥狀的患者。根據(jù)不同的手術(shù)方式，將67 例患者分為RA組、SVG 組，其中RA 組35 例患者選用LIMA + RA 作為橋血管進(jìn)行CABG 治療，SVG 組32例患者選用LIMA + SVG作為橋血管CABG治療。RA組35例患者中，男30 例、女5 例，年齡（58. 4 ± 4. 8）歲，BMI（25. 3 ± 2. 3）kg/m2，合并高血壓19 例，合并糖尿病14例，合并高血脂7例，心絞痛CSS 分級（2. 8 ± 0. 6）級，心功能NYHA 分級（2. 9 ± 0. 6）級，有吸煙史10例、陳舊性心梗史8例、PCI史2例、飲酒史7例、腦血管意外史3 例，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（EF%）為50. 8% ± 6. 7%，2 支血管病變者19 例、3 支血管病變者16 例；SVG 組32 例患者中，男25 例、女7 例，年齡（63. 8 ± 5. 2）歲，BMI（24. 7 ± 3. 5）kg/m2，合并高血壓20例，合并糖尿病8例，合并高血脂10例，心絞痛CSS 分級（2. 8 ± 0. 5）級，心功能NYHA 分級（3. 1 ±0. 6）級，有吸煙史14 例、陳舊性心梗史10 例、PCI 史4 例、飲酒史6 例、腦血管意外史8 例，術(shù)前EF%為52. 4% ± 7. 3%，2 支血管病變者4 例、3 支血管病變者23 例、4 支血管病變者5 例；其中，RA 組患者的年齡與SVG 組相比，P＜0. 05，其余資料相比，P均＞0. 05。本研究遵守《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者及家屬均簽訂受試者知情同意書。

1. 2 RA 獲取方法 RA 組患者術(shù)前均通過Allen 試驗(yàn)及超聲檢測上肢血管情況，均未見明顯異常。優(yōu)先選擇非優(yōu)勢手采集RA，沿前臂掌側(cè)作弧形切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉及血管，注意避免損傷手臂神經(jīng)。充分顯露出RA 后，使用“no-touch”技術(shù)提取，顯露并使用鈦夾夾閉RA 分支后，剝離RA 主干。RA 長度近端不超過橈側(cè)返動脈，遠(yuǎn)端不超過腕橫肌，將RA 游離后放入罌粟堿及肝素混合液中保存?zhèn)溆?。傷口徹底止血，連續(xù)縫合肌肉及皮下組織，皮釘固定皮膚，并用彈力繃帶包扎前臂。

1. 3 SVG 獲取方法 在內(nèi)踝上方靠近脛骨內(nèi)側(cè)1～2 cm 處切開皮膚，游離SVG 遠(yuǎn)端，鈍性分離周圍組織，沿SVG 走形用手術(shù)剪分離皮膚及皮下組織，SVG 分支使用鈦夾夾閉后切斷。獲取足夠長度后，血管鉗夾閉SVG 近端，遠(yuǎn)端切斷套入卵圓形針頭并結(jié)扎固定，注入肝素水檢查SVG 是否破損，有破損處使用鈦夾或7-0 Prolene 線修補(bǔ)，修補(bǔ)完成后截?cái)郤VG近端并將剝離的靜脈放置肝素水中保存。傷口徹底止血，連續(xù)縫合肌肉及皮下組織，皮釘縫合皮膚，并用彈力繃帶包扎術(shù)肢。

1. 4 體外循環(huán)下CABG 手術(shù)方法及術(shù)后觀察 患者均在全身靜吸復(fù)合麻醉、低溫、體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)。胸正中入路切開皮膚，逐層分離皮下組織，胸骨鋸縱行鋸開胸骨，創(chuàng)面徹底止血。牽開左胸取LIMA帶蒂血管，上端達(dá)第一肋間，下端達(dá)乳內(nèi)動脈分叉處，使用鈦夾夾閉分支血管，遠(yuǎn)端用7 號線結(jié)扎，檢查血管血流情況后用罌粟堿液紗布保護(hù)備用，創(chuàng)面徹底止血后，3 mg/kg肝素化，正中切開并懸吊心包，探查確定進(jìn)行搭橋的靶血管，常規(guī)建立體外循環(huán)。帶蒂LIMA 與左主干或左前降支吻合，RA 與SVG 分別同升主動脈及靶血管端側(cè)吻合。待血管吻合完畢后，使用即時血流測定流量儀（TTFM）測量每根橋血管的流量及搏動指數(shù)（PI），對血流量＜20 mL/min 且PI＞5 的橋血管進(jìn)行矯正。可先用罌粟堿噴灑血管，解除痙攣后，重新測量，若結(jié)果仍不佳，需對血管進(jìn)行重新吻合。結(jié)果滿意后使用魚精蛋白中和肝素，逐步撤離體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)關(guān)胸。

兩組患者均順利完成體外循環(huán)下CABG 手術(shù)。RA組患者共涉及橋血管76支，其中LIMA橋血管35支、RA 橋血管41 支。35 支LIMA 橋血管中，與左冠狀動脈主干吻合6 支，與左冠狀動脈前降支吻合29支。41 支RA 橋血管中，近端均單根吻合于主動脈，遠(yuǎn)端有10 支吻合于右冠狀動脈主干，7 支吻合于右冠狀動脈后降支，5 支吻合于左冠狀動脈鈍緣支，6支吻合于左冠狀動脈對角支，13 支吻合于左冠狀動脈回旋支。SVG 組共涉及橋血管97 支，其中LIMA橋血管32 支、SVG 橋血管65 支。32 支LIMA 橋血管中，與左冠狀動脈主干吻合7支，與左冠狀動脈前降支吻合25 支；65 支SVG 橋血管中，遠(yuǎn)端均單根吻合于主動脈，近端有13 支吻合于右冠狀動脈主干，10支吻合于右冠狀動脈后降支，24 支吻合于左冠狀動脈回旋支，13支吻合于左冠狀動脈鈍緣支，5支吻合于左冠狀動脈中間支。

所有患者術(shù)后均氣管插管狀態(tài)返回心臟外科監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征變化，順利脫機(jī)拔管后，常規(guī)予以擴(kuò)血管、抗痙攣等藥物持續(xù)應(yīng)用，出院后囑患者規(guī)范服用抗血小板、抗痙攣等藥物，定期隨訪。收集并比較兩組患者術(shù)后住院時間、ICU 監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、胸骨哆開、腎功能不全、二次探查止血）、術(shù)肢傷口長度及術(shù)肢傷口愈合情況等。

1. 5 術(shù)后1 年兩組患者橋血管通暢情況及心腦血管事件發(fā)生情況觀察 術(shù)后1年行冠脈CTA 與心臟彩超檢查，評估患者橋血管通暢情況：橋血管狹窄程度＜30%為通暢，30%～49%為輕度狹窄，50%～69%為重度狹窄，70%～89% 為線樣征，90%～100% 為完全閉塞，計(jì)算橋血管通暢率。橋血管通暢率=（通暢的橋血管數(shù)/橋血管的總數(shù)）×100%。收集并比較兩組患者不良心腦血管事件（心絞痛、心肌梗死、腦梗死、二次血運(yùn)重建）發(fā)生情況、術(shù)后生存情況、術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時以-x±s表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩 組 患 者 RA 橋 平 均 流 量（37. 1 ±10. 0）mL/min，PI 為2. 2 ± 0. 3，LIMA 橋平均流量（38. 0 ± 13. 4）mL/min，PI 為2. 3 ± 0. 4，SVG 橋平均流量（47. 4 ± 16. 5）mL/min，PI 為2. 2 ± 0. 4，均達(dá)到吻合標(biāo)準(zhǔn)。RA組患者術(shù)后住院時間（11. 8 ± 2. 5）d，ICU 監(jiān)護(hù)時間（1. 7 ± 0. 8）d，出現(xiàn)肺部感染1 例、胸骨哆開0例、腎功能不全1例、二次探查止血0例，術(shù)肢傷口長度（22. 8 ± 10. 1）cm，術(shù)肢傷口愈合不良0例；SVG 組患者住院時間（14. 5 ± 3. 2）d，ICU 監(jiān)護(hù)時間（2. 0 ± 0. 9）d，出現(xiàn)肺部感染6 例、胸骨哆開1 例、腎功能不全1 例、二次探查止血2 例，術(shù)肢傷口長度（45. 0 ± 12. 9）cm，術(shù)肢傷口愈合不良4例；其中，RA組患者的術(shù)后住院時間、出現(xiàn)肺部感染的概率、術(shù)肢傷口長度、出現(xiàn)術(shù)肢傷口愈合不良的概率均低于SVG組（P均＜0. 05）。

2. 1 術(shù)后1 年兩組患者橋血管通暢情況 兩組患者LIMA 橋血管均通暢。RA 組中共41 支RA 橋，通暢35 支、輕度狹窄1 支、重度狹窄1 支、“線樣征”4支、完全閉塞0 支，術(shù)后1 年RA 橋血管通暢率為85. 4%；SVG 組共65支SVG 橋，通暢57支、輕度狹窄1支、重度狹窄5支、“線樣征”0支、完全閉塞2支，術(shù)后1 年SVG 橋血管通暢率為87. 6%；其中，RA 組術(shù)后1 年RA 橋血管通暢率與SVG 組SVG 橋血管通暢率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），但RA 組RA 橋血管與SVG 組SVG 橋血管相比更易出現(xiàn)“線樣征”（P＜0. 05）。

2. 2 術(shù)后1 年兩組患者心腦血管事件發(fā)生情況比較 RA組35例患者隨訪期間出現(xiàn)心絞痛5例、心肌梗死0例、腦梗死0例、二次血運(yùn)重建0例，死亡0例，出現(xiàn)術(shù)肢并發(fā)癥7 例；SVG 組32 例患者隨訪期間出現(xiàn)心絞痛2例、心肌梗死1例、腦梗死0例、二次血運(yùn)重建0 例，死亡0 例，出現(xiàn)術(shù)肢并發(fā)癥3 例；兩組相比，P均＞0. 05。

3 討論

20 世紀(jì)70 年代，RA 首次被移植到病變的冠狀動脈上，但是，由于RA 易痙攣的特性使其術(shù)后早期容易發(fā)生狹窄或閉塞，造成初期治療效果不佳而被棄用［5］。直到20 世紀(jì)90 年代，ACAR 的研究重新喚起了外科醫(yī)生們對RA 的重視。他使用改良的RA獲取技術(shù)——“不接觸技術(shù)”（no-touch technique）和抗痙攣藥物，避免了在獲取過程中對RA 血管內(nèi)皮的損傷，克服了RA 易痙攣的特性，使得RA 橋獲得了良好的早期通暢率。在最新指南［6］中，RA 與右乳內(nèi)動脈（RIMA）及SVG 相比，更適合做為第二選擇的橋血管。

目前，關(guān)于RA 橋血管與SVG 橋血管通暢率的比較多為回顧性研究，而多機(jī)構(gòu)前瞻性數(shù)據(jù)卻很少。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究［5］的結(jié)果顯示，RA 橋的術(shù)后1年通暢率要高于SVG 橋，這與我們的研究結(jié)果不同。本研究結(jié)果顯示RA 橋血管的術(shù)后1 年通暢率與SVG 橋血管無顯著差異。造成這些差異的原因可能是由于上述研究中，每個患者都有兩種研究移植物（RA和SVG），減少不同患者因個體差異對橋血管的通暢率的影響。而在我們的研究中，每一個患者只有一種研究移植物（RA或SVG），可以減少兩種研究移植物之間的相互影響，有助于我們區(qū)分影響橋血管早期通暢性的患者特征和RA 與SVG獲取后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。

在我們的研究中，RA橋血管出現(xiàn)“線樣征”的概率高于SVG 橋血管，很可能與靶血管近端的狹窄程度有關(guān)。多項(xiàng)研究已經(jīng)報(bào)道，靶血管的狹窄程度是影響RA 橋通暢率最重要的因素之一，當(dāng)RA 與狹窄程度越重的靶血管吻合時，通暢率越高，而與輕度或中度狹窄的靶血管吻合時，通暢率會下降，因?yàn)楠M窄程度輕的靶血管會增加RA 橋的競爭性血流，從而導(dǎo)致RA 橋出現(xiàn)“線樣征”或完全閉塞，影響RA 橋的早期通暢率。此外，在我們的隨訪中，有多名患者術(shù)后未規(guī)范服用抗痙攣藥物，而未規(guī)范服用抗痙攣藥物是影響RA 橋通暢率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。在術(shù)后復(fù)查冠脈CTA 的結(jié)果中，65 支SVG 橋血管中，有5支出現(xiàn)重度狹窄，2 支出現(xiàn)完全閉塞；而41 支RA 橋血管中，僅有1支出現(xiàn)重度狹窄，未出現(xiàn)完全閉塞的情況，可以看出術(shù)后SVG 橋血管出現(xiàn)狹窄或閉塞的概率更加明顯。目前，有多項(xiàng)研究［8-10］已證明，RA橋血管的中遠(yuǎn)期通暢率要遠(yuǎn)優(yōu)于SVG 橋血管。而且對于早期出現(xiàn)重度狹窄或閉塞的RA 橋血管，早已有文獻(xiàn)［11］報(bào)道，術(shù)后隨著時間推移可能會出現(xiàn)再通的現(xiàn)象。在近期的一項(xiàng)研究［6］中也發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象的存在，并且指出RA 橋血管的再通可能與RA 易痙攣及競爭血流有關(guān)。

CABG 術(shù)后患者的臨床療效主要取決于橋血管的通暢率。在我們的研究中，RA 橋血管與SVG 橋血管的早期通暢率均讓人滿意，術(shù)后隨訪兩組患者在死亡、心肌梗死、二次血運(yùn)重建以及腦梗死等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，這與另一項(xiàng)具有說服力的隨機(jī)對照研究得出的結(jié)果一致［12］。但是，一些不太嚴(yán)重的并發(fā)癥卻很少被報(bào)道，例如術(shù)后肺部感染情況、術(shù)肢傷口愈合情況、術(shù)肢并發(fā)癥的發(fā)生情況等。在本研究中，RA組患者的術(shù)后住院時間要短于SVG 組，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的概率也低于SVG 組。這可能與RA 組患者的年齡小于SVG 組有關(guān)，RA 組患者較SVG 組患者年輕，恢復(fù)能力較強(qiáng)。此外，我們觀察到，SVG組患者的術(shù)肢傷口長度要明顯比RA 組長，較長的下肢傷口會增加患者的疼痛，致使患者不愿早期下床活動，特別對于老年患者來說，長期臥床會大大增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，SVG 組中有4 例患者下肢出現(xiàn)血腫、傷口裂開等傷口愈合不良情況，這可能是因?yàn)閭诓鹁€后患者活動量過大造成的。所以，相比較而言，前臂的傷口不僅容易愈合，而且對患者術(shù)后早期活動影響較小，有助于患者術(shù)后早期恢復(fù)，縮短住院時間。

在術(shù)后隨訪中，RA 組患者有5 例患者出現(xiàn)短暫心絞痛癥狀，而SVG 組中只有2例，這可能與未規(guī)范服用抗痙攣藥物有關(guān)。RA 的組織學(xué)特征與其他動脈有所不同，其管壁內(nèi)膜層和彈力層比較薄，但中層較厚，且完全由致密排列的平滑肌細(xì)胞組成，更容易發(fā)生痙攣，所以RA 搭橋術(shù)后的患者要規(guī)范服用抗痙攣藥物，預(yù)防RA 發(fā)生痙攣。但是，RA 組的患者沒有出現(xiàn)心肌梗死的情況，術(shù)后復(fù)查心臟彩超示左室收縮功能改善明顯，說明RA 橋供應(yīng)區(qū)域的心肌區(qū)域灌注更好，術(shù)后早期臨床療效滿意。在術(shù)肢并發(fā)癥方面，35 例RA 搭橋的患者沒有出現(xiàn)前臂感覺運(yùn)動功能障礙、手臂缺血等情況，但有7例患者出現(xiàn)術(shù)肢皮膚麻木癥狀，這可能是術(shù)中損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈動脈淺支造成的。一項(xiàng)納入3 911 例RA搭橋患者的研究［13］顯示，術(shù)肢麻木是RA 搭橋術(shù)后最常見得并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)患者在術(shù)后3～6 個月可恢復(fù)正常。所以，對于需要RA 搭橋的患者，術(shù)前不僅需要通過Allen試驗(yàn)及超聲檢測上肢血管，確保RA 供血區(qū)域有良好的側(cè)支循環(huán)，避免術(shù)后出現(xiàn)手臂缺血情況，而且對于術(shù)者而言還要熟悉掌握前臂的解剖結(jié)構(gòu)，注意前臂的感覺神經(jīng)分布，這樣可以避免術(shù)中對神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后術(shù)肢麻木癥狀的發(fā)生，例如術(shù)中在前臂中段、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支與橈動脈伴行密切，所以分離時動作務(wù)必要輕柔，在暴露前臂外側(cè)皮神經(jīng)時，注意將其牽拉到外側(cè)，可避免對其的損傷。

本研究不足之處：①患者樣本量少，隨訪時間短，無法評估患者橋血管中遠(yuǎn)期的通暢率與臨床療效；②在本研究中，患者的選擇存在偏倚，RA搭橋的患者明顯更年輕。同時也不能排除性別、術(shù)前合并癥等方面對橋血管早期通暢率與預(yù)后的影響。在今后的臨床研究中，我們期待開展相關(guān)前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，探索RA 橋血管更多的臨床價(jià)值。

綜上所述，RA 橋血管、SVG 橋血管在多支冠狀動脈病變患者CABG 術(shù)后1 年的通暢率均較高，與SVG 組患者相比，RA 組患者的術(shù)后住院時間更短、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥更少、更易出現(xiàn)“線樣征”。在我們的研究中，RA 橋早期的通暢率與SVG 橋相似，但是SVG 橋出現(xiàn)重度狹窄及完全閉塞的趨勢更加明顯，且遠(yuǎn)期通暢率不佳早已得到證實(shí)，以后勢必會被動脈橋取代，RA橋血管會因其優(yōu)越的通暢率及臨床療效，在未來的CABG 發(fā)展中扮演著極其重要的角色。