徐靜，王旭，房桂英，劉彬，魏旭靜

1 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊050051；2 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是妊娠和分娩導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷和退化性疾病，可引起盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁和大便失禁，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量［1-2］。PFD 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）代謝異常和重構(gòu)是PFD 發(fā)病的病理基礎(chǔ)，而多種細(xì)胞因子參與了ECM 的重構(gòu)過程?；|(zhì)金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinase-1，MMP-1）是彈性蛋白、膠原蛋白相關(guān)MMPs，參與ECM 中膠原蛋白脫失、成纖維細(xì)胞增殖、纖維化過程［3］。骨橋蛋白（osteopontin，OPN）是一種纖維化相關(guān)信號(hào)分子，參與ECM重構(gòu)相關(guān)機(jī)制［4］。 結(jié)締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）是一種多肽類生長因子，可刺激成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積，在維持ECM 正常結(jié)構(gòu)和功能中發(fā)揮重要作用［5］。目前臨床評(píng)價(jià)盆底功能多采用影像學(xué)方法，包括MRI、B超等，但MRI檢查費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)不能結(jié)合Valsalva動(dòng)作判斷靜息和運(yùn)動(dòng)后臟器位移情況；B超能顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)以及盆腔組織器官受損情況，但對(duì)于細(xì)微盆底結(jié)構(gòu)和功能改變存一定局限性。血清學(xué)指標(biāo)檢測便捷無創(chuàng)，可甄別早期病變信號(hào)，在臨床疾病診斷、病情評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究觀察了產(chǎn)后PFD初產(chǎn)婦分娩后血清MMP-1、OPN、CTGF水平變化情況，并分析其對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的預(yù)測效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取2020年1—6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 患者71例，記為PFD 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后出現(xiàn)子宮脫垂或壓力性尿失禁，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6-7］；②單活胎足月妊娠，初次經(jīng)陰道或剖宮產(chǎn)分娩；③既往無盆腔感染史或手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩中產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷、陰道助產(chǎn)史；②既往陰道分娩史再次妊娠剖宮產(chǎn)者或既往剖宮產(chǎn)再次妊娠經(jīng)陰道分娩者；③合并泌尿系統(tǒng)感染、生殖系統(tǒng)感染、腫瘤等疾??；④產(chǎn)前已經(jīng)確診的PFD；⑤絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期女性。另選擇同期于婦產(chǎn)科門診產(chǎn)后復(fù)查的無PFD 初產(chǎn)婦105 例為對(duì)照組，對(duì)照組均經(jīng)系統(tǒng)檢查排除子宮脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁等PFD 疾病。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組受試者均知曉本研究目的和內(nèi)容，簽署同意書并存檔。

PFD 組71 例患者中，子宮脫垂者31 例、壓力性尿失禁者40 例，年齡≥35 歲者40 例、＜35 歲者31 例，孕次≥3次者39例、＜3次者32例，有既往流產(chǎn)史者50例，教育程度高中及以上者31 例、初中及以下者40例，腦力勞動(dòng)者29 例、體力勞動(dòng)42 例，有PFD 家族史者19 例，孕期體質(zhì)量增加≥35 kg 者39 例、＜35 kg者32 例，新生兒 出生 體 質(zhì) 量≥3 500 g 者36 例、＜3 500 g 者35 例，分娩孕周≥39 周者53 例、＜39 周者18 例，陰道分娩者30 例、剖宮產(chǎn)者41 例，第二產(chǎn)程時(shí)間延長者38 例，產(chǎn)后早期體力勞動(dòng)者40 例，產(chǎn)褥感染者26 例，母乳喂養(yǎng)者32 例。對(duì)照組105 例患者中，年齡≥35 歲者62 例、＜35 歲43 例，孕次≥3 次者51例、＜3 次者54 例，有既往流產(chǎn)史者47 例，教育程度高中及以上者69 例、初中及以下者36 例，腦力勞動(dòng)者65 例、體力勞動(dòng)者40 例，有PFD 家族史者30 例，孕期體質(zhì)量增加≥35 kg 者41 例、＜35 kg 者64 例，新生兒出生體質(zhì)量≥3 500 g 者31 例、＜3 500 g 者74 例，分娩孕周≥39周者69例、＜39周者36例，陰道分娩者73 例、剖宮產(chǎn)者32 例，第二產(chǎn)程時(shí)間延長者31 例，產(chǎn)后早期體力勞動(dòng)者41 例，產(chǎn)褥感染者23 例，母乳喂養(yǎng)者65 例。PFD 組有既往流產(chǎn)史、初中及以下受教育程度、從事體力勞動(dòng)、孕期體質(zhì)量增加、新生兒出生體質(zhì)量、剖宮產(chǎn)分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)后早期體力勞動(dòng)、產(chǎn)褥感染、未母乳喂養(yǎng)比例高于對(duì)照組（P均＜0. 05），兩組年齡、孕次、PFD 家族史、分娩孕周等資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0. 05）。

1. 2 PFD 組患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估 采用MRI 分度標(biāo)準(zhǔn)［9］對(duì)PFD 組中31 例子宮脫垂患者進(jìn)行分度。0度∶盆腔器官位于恥骨中線（midpubic line，MPL）以上，屏氣時(shí)最大脫垂＜0. 5 cm；Ⅰ度∶盆腔器官位于MPL以上，屏氣時(shí)最大脫垂0. 5～2. 0 cm；Ⅱ度∶盆腔器官超過MPL 但＜1 cm，屏氣時(shí)最大脫垂2. 1～3. 9 cm；Ⅲ度∶盆腔器官超過MPL但＜1 cm，屏氣時(shí)最大脫垂≥4 cm；Ⅳ度∶盆腔器官達(dá)到或超過MPL 1～2 cm或下生殖道外翻。參照壓力性尿失禁分度標(biāo)準(zhǔn)［8］對(duì)PFD 組中40 例壓力性尿失禁患者進(jìn)行分度。Ⅰ度∶腹壓增加時(shí)偶有尿液溢出；Ⅱ度∶從事輕度增加腹壓勞動(dòng)時(shí)有尿液溢出；Ⅲ度∶直立有尿液溢出。

1. 3 兩組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 檢測 PFD組患者確診時(shí)采集空腹靜脈血10 mL，對(duì)照組患者入組后采集空腹靜脈血10 mL ，4 ℃條件下3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，離心后取血清保存于-80℃超低溫冰箱。取血清快速解凍，使用全自動(dòng)酶免分析儀BIOBASE2000 運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清MMP-1、OPN、CTGF水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25. 0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以-x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用Studentt檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量并賦值，采用Logistic 逐步回歸分析法分析初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的影響因素。采用受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristics curve，ROC）分析血清MMP-1、OPN、CTGF 水平對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的預(yù)測效能。P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平比較PFD 組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平分別為（13. 25 ± 3. 19）μg/L、（9. 35 ± 3. 07）mg/L、（89. 35 ±16. 35）μg/L，對(duì)照組患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平分別為（3. 23 ± 0. 45）μg/L、（2. 06 ± 0. 74）mg/L、（16. 35 ± 3. 56）μg/L，兩組相比，P均＜0. 05。

2. 2 不同疾病嚴(yán)重程度的PFD 患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平比較 PFD 組31 例子宮脫垂患者中，0度0例、Ⅰ度12例、Ⅱ度13例、Ⅲ度6例、Ⅳ度0例。子宮脫垂Ⅰ度患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平分別為（11. 12 ± 2. 65）μg/L、（6. 02 ± 2. 03）mg/L、（81. 02 ± 13. 64）μg/L，Ⅱ度患者分別為（13. 02 ±3. 07） μg/L、（9. 32 ± 3. 05） mg/L、（90. 12 ±17. 49）μg/L，Ⅲ度患者分別為（16. 82 ± 5. 17）μg/L、（15. 92 ± 4. 67）mg/L、（108. 32 ± 19. 71）μg/L，組間相比，P均＜0. 05。

PFD組40例壓力性尿失禁患者中，Ⅰ度18例、Ⅱ度17 例、Ⅲ度5 例。壓力性尿失禁Ⅰ度患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平分別為（11. 89 ± 2. 79）μg/L、（7. 13 ± 2. 09）mg/L、（80. 05 ± 13. 71）μg/L，Ⅱ度患者分別為（13. 97 ± 3. 51）μg/L、（10. 36 ± 3. 11）mg/L、（91. 22 ± 17. 83）μg/L，Ⅲ度患者分別為（17. 16 ±4. 71） μg/L、（14. 09 ± 3. 76） mg/L、（111. 70 ±20. 35）μg/L，組間相比，P均＜0. 05。

2. 3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的影響因素 以初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 為因變量，以既往流產(chǎn)史（1=無，2=有）、受教育程度（1=高中及以上，2=初中及以下）、職業(yè)（1=腦力勞動(dòng)，2=體力勞動(dòng)）、孕期體質(zhì)量增加（1=＜35 kg ，2=≥35 kg）、新生兒出生體質(zhì)量（1=＜3 500 g，2=≥3 500 g）、分娩方式（1=剖宮產(chǎn)，2=陰道分娩）、第二產(chǎn)程時(shí)間延長（1=無，2=有）、產(chǎn)后早期體力勞動(dòng)（1=無，2=有）、產(chǎn)褥感染（1=無，2=有）、母乳 喂 養(yǎng)（1= 有，2= 無）、血 清MMP-1 水 平（1=＜6. 88 μg/L，2=≥6. 88 μg/L）、血清OPN 水平（1=＜5. 00 mg/L，2=≥5. 00 mg/L）、血清CTGF 水平（1=＜45. 80 μg/L，2=≥45. 80 μg/L）為自變量并進(jìn)行賦值，建立Logistic 回歸方程，其中血清MMP-1、OPN、CTGF 水平根據(jù)均值轉(zhuǎn)換為二分類變量并進(jìn)行賦值。Logistic 逐步回歸分析結(jié)果顯示，孕期體質(zhì)量增加、分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間、血清MMP-1 水平、血清OPN 水平、血清CTGF 水平是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的影響因素（P均＜0. 05）；進(jìn)一步校正孕期體質(zhì)量增加、分娩方式、第二產(chǎn)程時(shí)間，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清MMP-1 水平（OR=1. 956，95%CI：1. 742～2. 035）、血清OPN 水平（OR=2. 015，95%CI：1. 806～2. 291）、血 清CTGF 水 平（OR=2. 139，95%CI：1. 929～2. 390）仍是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的影響因素（P均＜0. 01）。

2. 4 血清MMP-1、OPN、CTGF水平對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的預(yù)測效能 血清MMP-1 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn) 后 發(fā) 生PFD 的AUC 為0. 771（95%CI：0. 700～0. 842，P=0. 000），取截?cái)嘀禐?. 15 μg/L 時(shí)，血清MMP-1 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的靈敏度為73. 24%、特異度為76. 19%、陽性預(yù)測值為67. 53%、陰性預(yù)測值為89. 89%。血清OPN 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn) 后 發(fā) 生PFD 的AUC 為0. 747（95%CI：0. 671～0. 822，P=0. 009），取截?cái)嘀禐?. 33 mg/L 時(shí)，血清OPN 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的靈敏度為70. 42%、特異度為79. 05%、陽性預(yù)測值為69. 44%、陰性預(yù)測值為79. 81%。血清CTGF 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的AUC 為0. 819（95%CI：0. 753～0. 885，P=0. 000），取截?cái)嘀禐?2. 09 μg/L 時(shí)，血清CTGF 水平預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的靈敏度為74. 65%、特異度為84. 76%、陽性預(yù)測值為76. 81%、陰性預(yù)測值為83. 18%。取血清MMP-1 水平截?cái)嘀禐?. 15 μg/L、OPN 水平截?cái)嘀禐?. 33 mg/L、CTGF水平截?cái)嘀禐?2. 09 μg/L 時(shí)，血清MMP-1、OPN、CTGF 聯(lián)合預(yù)測初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD 的靈敏度為91. 55%、特異度為93. 33%、陽性預(yù)測值為90. 28%、陰性預(yù)測值為94. 23%。

3 討論

隨著產(chǎn)后盆底功能檢測手段的提高以及女性對(duì)生活質(zhì)量要求提高，PFD檢出率不斷上升，PFD逐漸成為影響女性健康的5大慢性疾病之一［10］。妊娠期間隨著胎兒和子宮重量不斷增加，激素水平變化、胎先露對(duì)盆底組織壓迫以及基因相關(guān)膠原纖維和結(jié)締組織脆弱均會(huì)導(dǎo)致盆底組織松弛，加之分娩過程中盆底機(jī)械損傷、缺血-再灌注、軟組織重建容易發(fā)生PFD［11］。

MMP-1 是MMPs 家族成員，幾乎能降解ECM 中所有成分，并能特異性降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅹ型結(jié)締組織膠原，破壞ECM 正常結(jié)構(gòu)和功能［12］。MMP-1在正常組織中含量極少，在血管再生、創(chuàng)傷愈合、癌變、心血管疾病中表達(dá)明顯增加，MMP-1 在盆底疾病的報(bào)道十分少見。CAO 等［13］報(bào)道指出，MMP-1 在女性便秘伴直腸內(nèi)脫垂患者直腸黏膜下層中表達(dá)上調(diào)，MMP-1表達(dá)與膠原和彈性纖維含量有關(guān)。動(dòng)物研究［14］顯示，MMP-1 活性增加可導(dǎo)致陰道膠原蛋白和彈性蛋白降解大于合成，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)受損。研究［15］發(fā)現(xiàn)，免疫組化、聚合酶鏈反應(yīng)檢測陰道前壁組織中MMP-1 蛋白和mRNA 表達(dá)上調(diào)，與盆腔器官脫垂存在直接關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，血清MMP-1 水平在初產(chǎn)婦PFD 患者中表達(dá)升高，MMP-1 水平與子宮脫垂和尿失禁分度有關(guān)，提示MMP-1 表達(dá)上調(diào)可能誘導(dǎo)初產(chǎn)婦PFD的發(fā)生。

OPN 是一種促炎因子，在心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞基質(zhì)中表達(dá)，介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與基質(zhì)間相互作用，參與細(xì)胞黏附、趨化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、骨代謝、細(xì)胞遷移、炎癥基因調(diào)控等多種生理過程［16］。OPN 過度表達(dá)可促進(jìn)心臟纖維化［17］，氧化應(yīng)激下OPN 可上調(diào)I型膠原的生成，促使肝纖維化進(jìn)展［18］。OPN 可誘導(dǎo)趨化因子CCL5 和MMP-2 激活，促使炎癥反應(yīng)和間質(zhì)纖維化［19］。PFD盆底韌帶、肌肉組織存在形態(tài)異常，表現(xiàn)為盆底支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)萎縮和纖維化，OPN 是否參與初產(chǎn)婦PFD發(fā)生尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，PFD 患者血清OPN 水平顯著高于對(duì)照組，OPN 水平隨著尿失禁和子宮脫垂程度的加重而升高，說明血清OPN 水平升高預(yù)示著PFD 發(fā)病和病情加重風(fēng)險(xiǎn)，推測OPN 可能通過誘導(dǎo)盆底組織膠原蛋白重構(gòu)，形成纖維化，引起PFD。

CTGF 由成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞合成及分泌，在心、肺、肝等多個(gè)組織中均有表達(dá)，可促使細(xì)胞增殖、膠原合成，調(diào)節(jié)ECM 相關(guān)基因表達(dá)，具有誘導(dǎo)結(jié)締組織增生和ECM 合成等多種功能，參與肝纖維化、腎纖維化、動(dòng)脈粥樣硬化等多種器官纖維化過程［20］。動(dòng)物研究［21］顯示，CTGF 敲除的系統(tǒng)性硬化小鼠真皮中前膠原蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白、成纖維細(xì)胞特異性蛋白1 表達(dá)降低，皮膚纖維化緩解。CTGF 可調(diào)節(jié)ECM 蛋白和上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)腎纖維化，抑制CTGF，可改善實(shí)驗(yàn)性腎損害［22］。CTGF在PFD 中的報(bào)道并不多見，本研究發(fā)現(xiàn)PFD 患者血清CTGF 水平升高，高水平CTGF 與子宮脫垂、尿失禁分度存在一定關(guān)系，說明CTGF 過度表達(dá)可能導(dǎo)致PFD發(fā)生和病情進(jìn)展。

本研究Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高M(jìn)MP-1、OPN、CTGF 水平是初產(chǎn)婦發(fā)生PFD 的危險(xiǎn)因素，在校正混雜因素后仍與PFD 發(fā)生有關(guān)，提示血清MMP-1、OPN、CTGF 表達(dá)異常是PFD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可為PFD 診斷提供有價(jià)值信息。ROC 分析結(jié)果顯示，血清MMP-1、OPN、CTGF水平預(yù)測初產(chǎn)婦發(fā)生PFD 具有一定價(jià)值，聯(lián)合血清MMP-1、OPN、CTGF 可提高預(yù)測準(zhǔn)確性，說明血清MMP-1、OPN、CTGF水平均升高可能促使盆底膠原蛋白聚集、成纖維細(xì)胞增殖和ECM 重塑過程，增加PFD 風(fēng)險(xiǎn)，三者之間是否存在相互作用機(jī)制尚不清楚。研究［23］顯示，經(jīng)陰道分娩是PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，陰道分娩、剖宮產(chǎn)PDF患病率分別為68. 23%、58. 90%［24］。第二產(chǎn)程時(shí)間過長可增加對(duì)軟產(chǎn)道的作用力，增加盆底肌群受力時(shí)間以及發(fā)生撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，影響初產(chǎn)婦盆底功能［25］。本研究Logistic 回歸分析同樣發(fā)現(xiàn)，孕期體質(zhì)量增加≥35 kg、剖宮產(chǎn)分娩、第二產(chǎn)程時(shí)間延長是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD的危險(xiǎn)因素。

綜上，初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平升高，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)；血清MMP-1、OPN、CTGF水平是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PFD的影響因素；檢測血清MMP-1、OPN、CTGF有助于初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD 的預(yù)測，血清MMP-1、OPN、CTGF 可作為初產(chǎn)婦PFD評(píng)估的參考指標(biāo)。