楊吉莉，蔣立量，祝子淳，余紫寧，王卓，詹麗英

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢430060；2 湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部；3 麻城市人民醫(yī)院麻醉科

外科手術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)到微創(chuàng)化腔鏡和機器人手術(shù)，然而剖宮產(chǎn)手術(shù)因為特殊性只能堅持著最初的開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛劇烈。據(jù)研究［1］統(tǒng)計，我國的剖宮產(chǎn)率約占分娩總數(shù)的54%，部分地區(qū)甚至高達72%。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛屬于重度疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以促進產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)，減少慢性疼痛和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，增加母乳喂養(yǎng)率。產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的控制也是衡量一個社會文明程度的重要指標(biāo)之一。腹橫肌平面阻滯（Transversus Abdominis Plane Block，TAPB）的概念從2001 年由RAFI 首次提出以后，經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，目前已經(jīng)成為最常用的神經(jīng)阻滯方法之一［2］。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，TAPB 作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方法，不能提供良好的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，特別是未復(fù)合椎管內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛時［3］。近年來，TULGAR 等［4］提出了一種改良的腰椎豎脊肌平面阻滯（lumbar erector spinae plane block，LESPB）方法，并命名為Tulgar 入路，目前已經(jīng)在下肢手術(shù)、髖部手術(shù)、小兒下腹部手術(shù)中應(yīng)用，并取得較好的臨床應(yīng)用效果［5-7］。 我們推測改良LESPB 可能是剖宮產(chǎn)術(shù)后一個更好的鎮(zhèn)痛方法，因為局麻藥更有可能在椎旁區(qū)域擴散，產(chǎn)生比TAPB 更好的阻滯效果。目前，改良LESPB 與TAPB用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛哪種效果更好尚無定論。因此，本研究觀察了改良LESPB 與TAPB 在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 方法2021 年3—4 月連續(xù)入院的50 例擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為LESPB 組（L 組）與TAPB 組（T 組），每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行椎管內(nèi)麻醉擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)；②ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；③單胎足月妊娠（妊娠37～42 周）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙；②對研究的藥物過敏；③慢性肝腎功能不全；④長期應(yīng)用止痛劑；⑤腰椎畸形及手術(shù)史；⑥不愿意參與本研究、術(shù)中臨時改全身麻醉的；⑦術(shù)后不能配合神經(jīng)阻滯的患者。T組產(chǎn)婦年齡（32. 56 ± 4. 42）歲，BMI（28. 03 ± 3. 41）kg/m2，孕 周（38. 50 ± 0. 95）周，手 術(shù) 時 間（65. 60 ±15. 23）min，輸液量（1 088. 00 ± 190. 55）mL，出血量（298. 00 ± 113. 17）mL，尿量（260. 00 ± 101. 03）mL；L組 產(chǎn) 婦 年 齡（31. 84 ± 3. 39）歲，BMI（27. 33 ±2. 83）kg/m2，孕 周（38. 62 ± 0. 94）周，手 術(shù) 時 間（67. 20 ± 15. 01）min，輸液量（1 156. 00 ± 251. 79）mL，出 血 量（324. 00 ± 125. 93）mL，尿 量（312. 00 ±145. 97）mL；兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、手術(shù)時間、輸液量、出血量、尿量等資料具有可比性（P均＞0. 05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫審號：WDRY2021-K024，產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1. 2 改良LESPB 與TAPB 實施方法 兩組產(chǎn)婦采用常規(guī)硬膜外麻醉方法實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)畢即刻，在華生超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)神經(jīng)阻滯。①L 組產(chǎn)婦采用改良LESPB 方法：參照文獻［3］，患者取側(cè)俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，使用10 cm 長的Stimuplex外周神經(jīng)叢刺激針（D型120 mm）在超聲低頻探頭（2～5 mHz）下經(jīng)雙側(cè)腰椎L1 橫突平面行Tulgar入路改良LSEPB，每側(cè)注射0. 3% 羅哌卡因25 mL，其中橫突與腰大肌之間15 mL，橫突與豎脊肌之間10 mL。②T組產(chǎn)婦采用TAPB方法：患者取平臥位，使用高頻探頭（4～15 mHz），并在腋中線髂棘與肋弓之間的區(qū)域行TAPB，每側(cè)注射0. 3%羅哌卡因25 mL。1. 3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察 使用疼痛視覺模擬（VAS）評分量表分別于術(shù)后3、6、12、24、48 h對患者進行疼痛程度評分，包括靜息VAS 評分、運動VAS 評分，計算術(shù)后48 h 內(nèi)各時點靜息VAS 評分和運動VAS 評分對應(yīng)的曲線下面積（AUC）值。AUC值的計算采用文獻［8-9］報道的梯形法，這比單獨計算和比較時點VAS 評分更加精確合理，具體公式為AUC= 1/2 ×∑i=0n-1(ti + 1 - ti)(yi + yi + 1)，其 中n 表示除外基線數(shù)據(jù)總計有n次觀測次數(shù)（i=0，1，. . .，n）。

1. 4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總需求量觀察 術(shù)后當(dāng)產(chǎn)婦疼痛強烈且VAS 評分≥5分時，經(jīng)肛門給予雙氯芬酸鈉栓50 mg 鎮(zhèn)痛，記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總需求量，以雙氯芬酸鈉栓總粒數(shù)表示。

1. 5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥觀察 記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐程度（以PONV 評分表示）、術(shù)后6 h 竇性心動過緩、皮膚瘙癢、尿潴留、局麻藥中毒反應(yīng)、出血或血腫、臟器損傷等。

1. 6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況觀察 術(shù)后48 h 和第7 天，分別使用恢復(fù)質(zhì)量評分量表［10］（QoR-15）評價產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況。QoR-15 評分量表包括疼痛、情緒、心理支持、身體舒適度和生理獨立性等5 個方面，共計150分，總分越高表示恢復(fù)情況越好。

1. 7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22. 0 統(tǒng)計軟件。計量資料呈正態(tài)分布時以-x±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態(tài)分布時以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Wilcoxon 秩和檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 L 組產(chǎn)婦術(shù)后靜息、運動VAS評分AUC值分別為127. 32 ± 33. 58、180. 72 ± 30. 93，T 組產(chǎn)婦術(shù)后靜息、運動VAS 評分AUC 值分別為155. 10 ± 36. 19、203. 16 ± 36. 94，兩組相比，P均＜0. 05。

2. 2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總需求量比較 L 組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總需求量為1（1，2）粒，T 組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總需求量為2（1，3）粒，兩組相比，P＜0. 05。

2. 3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、尿潴留、局麻藥中毒反應(yīng)、出血或血腫、臟器損傷等不良反應(yīng)。T 組產(chǎn)婦術(shù)后6 h 竇性心動過緩0 例，L 組產(chǎn)婦術(shù)后6 h 竇性心動過緩4 例，兩組相比，P＜0. 05。L 組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 內(nèi)PONV 評分0（0，0）分，T 組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 內(nèi)PONV 評分0（0，1）分，兩組相比，P＞0. 05。

2. 4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較 L 組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 和 第7 天 的QoR-15 評 分 分 別 為（115. 12 ±13. 32）、（137. 52 ± 9. 99）分，T 組產(chǎn)婦術(shù)后48 h 和第7 天 的QoR-15 評 分 分 別 為（106. 20 ± 14. 07）、（129. 48 ± 15. 93）分，兩組相比，P均＜0. 05。

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后疼痛屬于重度疼痛，產(chǎn)婦對術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的要求很高，需要鎮(zhèn)痛效果好才能保證早期康復(fù)和母乳喂養(yǎng)，同時盡量減少鎮(zhèn)痛藥物對新生兒的不良影響。目前對于椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)患者，可選擇蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注射嗎啡鎮(zhèn)痛，能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)較少［11］。然而，考慮到阿片類藥物的不良反應(yīng)和可能對產(chǎn)婦及新生兒的影響，外周神經(jīng)阻滯成為一種新的選擇，并且對比口服或靜脈用藥鎮(zhèn)痛，神經(jīng)阻滯能夠提供更好的鎮(zhèn)痛效果，而且效果可能不亞于嗎啡鎮(zhèn)痛［2］。鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系和保守滯后的藥品說明書，臨床常用的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物在產(chǎn)婦中的應(yīng)用仍然面臨法律風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，改良LESPB 用于剖宮產(chǎn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量和鎮(zhèn)痛藥消耗上比TAPB 效果更佳，這可能與兩種神經(jīng)阻滯方法的不同作用機制有關(guān)。改良LESPB 不僅能阻滯脊神經(jīng)的前支與后支，還能擴散至椎旁區(qū)域并阻滯交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，而TAPB 只能阻滯脊神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支，對比TAPB 能夠提供更加完善的鎮(zhèn)痛。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）最早被報道用于治療胸神經(jīng)病理性疼痛，后來又用于疝修補術(shù)等腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)ESPB 多從胸椎平面進行阻滯，很少從腰椎平面操作，LESPB 與胸椎豎脊肌平面阻滯雖然命名相似，但是解剖、應(yīng)用和作用機制并不相同，因為腰椎椎旁間隙并不像胸椎旁間隙一樣有明確的解剖界限。近年來研究［12］發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的腰4 椎體ESPB 只能保證脊神經(jīng)后支阻滯，是否能夠擴散至脊神經(jīng)前支和椎旁間隙是不確定的，對于腹壁的鎮(zhèn)痛也是不確切的。因此，TULGAR 等提出了一種改良版的LESPB，即TULGAR 入路。不同于傳統(tǒng)ESPB，它不僅將局麻藥注射到橫突與豎脊肌之間，而且將部分局麻藥直接注射到橫突與腰大肌之間，使局麻藥直接浸潤脊神經(jīng)前支。 TULGAR 等［13］在L4 橫突水平行ESPB 時，發(fā)現(xiàn)局麻藥擴散區(qū)域為L2～S1，術(shù)后MRI 顯示少部分局麻藥可擴散到椎旁區(qū)域的前部，大部分局麻藥圍繞腰大肌和腰叢神經(jīng)，導(dǎo)致L2～L5 平面的皮節(jié)感覺缺失，之后又在下肢手術(shù)、髖部手術(shù)、小兒下腹部手術(shù)中進一步應(yīng)用，并證實為安全有效。

本研究結(jié)果顯示，在雙側(cè)L1 橫突層面行改良LESPB 是安全有效的，可以為椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。2020 年，LI 等［14］提出了一種全新入路的腰方肌阻滯名為“弓上腰方肌阻滯”，這項阻滯方法被稱為一項“重大創(chuàng)新”。作者同樣提出在L1橫突層面進行腰方肌阻滯，不同于傳統(tǒng)的L3/L4 層面的腰方肌阻滯，L1 層面可以直接注藥在外側(cè)弓狀韌帶上方膈肌表面，僅僅在阻滯結(jié)束5 min 后所有10 例患者的阻滯平面都可達T6/7～L1/2。我們的研究同樣也在L1 橫突層面進行LESPB，注藥的位置也非常接近，理論上講兩者也將產(chǎn)生相似的阻滯平面。而我們的研究也發(fā)現(xiàn)，患者的鎮(zhèn)痛上界平面最高可達T6，最低為T10，鎮(zhèn)痛下界通過在全麻患者中的評估發(fā)現(xiàn)可達L1～L2。另外，在產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估方面，QoR-15 量表具有很好的合理性、全面性和有效性，并且相對于QoR-40 量表更加精簡，可操作性強，能夠從生理、心理、精神多個方面進行評估。 本研究結(jié)果顯示，LESPB 相比TAPB 能夠改善患者的恢復(fù)質(zhì)量，促進產(chǎn)婦的快速康復(fù)。

同時，改良LESPB 也有其不足之處。 第一，LESPB 操作時間與學(xué)習(xí)曲線比TAPB 更長，對操作者和超聲機的要求更高，風(fēng)險也更高。LESPB 需要側(cè)俯臥位，需要患者配合，阻滯深度比TAPB 更深，超聲下很難每一例都清晰顯影。由于可能阻滯到交感神經(jīng)導(dǎo)致竇性心動過緩、低血壓等情況，理論上存在硬膜外麻醉、全脊麻的風(fēng)險。但是在手術(shù)室內(nèi)操作，可以通過標(biāo)準(zhǔn)化流程避免或通過監(jiān)護早期發(fā)現(xiàn)，比較安全。第二，我們沒有對比LESPB 與椎管內(nèi)應(yīng)用局麻藥或者嗎啡鎮(zhèn)痛的效果，后續(xù)還需要進一步的研究來探索。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下改良LESPB對比TAPB具有更好的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，更少的鎮(zhèn)痛藥物消耗和更高的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，更有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的快速康復(fù)。